INFORME MEDICO

HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO JULIACA

1.- ANAMNESIS: Filiacin indirecta
Nombre: NANCY CAPQUEQUI HUANCA
Edad: 28 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Religin: Catlico

Fecha Nacimiento: 11/08/1988

Lugar de Procedencia: Putina
Informante: directo

N HCL 462964
SIS.: 290-2-45384446

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 3 dias.
SP: DOLOR LUMBAR, CEFALEA.
Paciente refiere inicio de cuadro clnico de forma insidiosa y curso progresivo con presencia de
dolor en hipogastrio de forma espordica, con presencia de cefalea frontal de moderada
intensidad. Motivo por lo cual es trado al servicio de emergencia del hospital Carlos Monge
Medrano de Juliaca por referencia del hospital de sandia.
3. EXAMEN FISICO ACTUAL: 15/06/2016
Saturacin: 87%; T: 36.4C;
FC: 80x;
FR: 20X Peso: 72Kg.
Paciente conciente, activo, con llendo capilar de 2
PIEL Y MUCOSAS: piel icterica (+/++), turgor y elasticidad conservado.
OJOS: conjuntivas palpebrales ligeramente ictericas, Pupilas isocricas fotorreactivas, tono
ocular conservado.
NARIZ: simtrica, fosas nasales permeables sin sangrado.
BOCA: Labios simtricos, mucosa oral hmeda.
CUELLO: mvil, hipotnico, sin adenopatas.
TORAX: Simetrico, no tirajes, amplexin y elasticidad conservado, mvil a la respiracin.
PULMONES: Murmullo vesicular pasa bien en AHT. No ruidos agregados.
CARDIOVASCULAR: RC rtmicos, normofoneticos.
ABDOMEN: con ocupacin por utero gravido con AU de 34cm, SPP: LCD.
EXTREMIDADES: simtricas, mviles, no edemas.
NEUROLOGICO: activo, LOTEP, Glasgow 14/15
4.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma completo: Hg 10.1; Hcto: 33%; leuco: 8480; neutro: 84%; linfo: 9.8%; Ptl: 506000
Bioqumico bsico: u: 12; creat: 0.6; TGO: 39; TGP: 62; LDH: 251; BT: 1.4; BD: 0.5; BI: 0.9;
GLU: 83.
ECO: LEUCO: 10-12 xc; cele pi: 3-5 xc.
Otros: HIV no reactivo, RPR: suero no reactivo; HBsAg: suero reactivo.
7.- DIAGNSTICO: POSTOPERADO

8.-MOTIVO DE INFORME:

Atentamente: