BAB III

TINJAUAN KASUS
1. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama

: Tn.A

Tempat/Tanggal lahir

: Muara Labuh, Solok/ 05 Oktober 1958

Umur

: 57 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Mudiak Lolo Utara , Sungai Pagu

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pekerjaan

: PNS

No Rekam Medis

: 03-39-13

Diagnosa medis

: Fraktur Collum Femur Sinistra

Tanggal masuk RS

: 2 Juni 2016 jam 15.00 wib

Tanggal pengkajian

: 4 Juni 2016 jam 09.00 wib

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. A

Umur

: 25 tahun

Alamat

: Mudiak Lolo- Muaralabuh

Hubungan dengan klien : Anak klien

II. Keluhan Utama

Pasien masuk melalui poliklinik RSKB Ropanasuri tanggal 2 Juni 2016 pukul 15.00 wib
dengan keluhan nyeri pada pinggang sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Klien
mengatakan pernah terjatuh di kamar mandi satu bulan yang lalu.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 4 Juni 2016 jam 09.00 wib klien mengeluh sulit
bergerak dan sulit untuk berpindah, tampak terpasang skin traksi dengan beban 2 kg.
Klien juga mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kiri dengan skala nyeri 3, ekspresi
wajah tampak tegang, klien tampak tegang, klien tampak meringis, berfokus pada diri
sendiri. Tanda-tanda vital TD : 150/90, nadi : 76 x/i , suhu : 36 c
IV. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi, riwayat stroke, riwayat DM.
V. Kebutuhan Dasar

VI. GENOGRAM

VII. Keadaan Psikososial

1. Psikologis

Persepsi terhadap penyakit

Konsep diri

: Pasien yakin penyakitnya akan sembuh

:Pasien
tampak
bertanya-tanya
tentang

penyakitnya
Emosi
Adaptasi
2. Social
Hubungan antara keluarga
Hubungan dengan orang lain
Perhatian terhadap lawan bicara
Kegemaran
Bahasa yang digunakan
3. Spiritual
Pola ibadah

Keyakinan tentang kesehatan

: Stabil
: Dapat beradaptasi pada lingkungan
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada
: Bahasa Indonesia
: Sebelum masuk RS : Sering
Sesudah masuk RS : Sering
: Pasien yakin penyakitnya akan sembuh

VIII. Pemeriksaan Fisik

Kepala
Bentuk

: lonjong

Ukuran

: Normal

Posisi

: Tegak

Warna dan bentuk rambut : Hitam dan ikal

Kebersihan kulit

: Bersih

Mata/Penglihatan
Bentuk

: Simetris

Sclera

: Icterus

Konjungtiva

: anemis

Pupil

: tidak ada kelainan

Posisi

: Simetris kiri dan kanan

Ketajaman Penglihatan

: Baik, normal 6/6 artinya dapat melihat dengan sebelah

mata dengan jarak 6 meter

Telinga
Bentuk

: Simetris

Peradangan

: Tidak ada

Perdarahan

: Tidak ada

Fungsi pendengaran

: Baik

Hidung
Bentuk
Peradangan
Perdarahan
Cairan

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Fungsi Penciuman

: Dapat membedakan bau-bau an

Mulut
Mukosa bibir
Lidah
Gigi
Fungsi pengecapan
Leher
Kel/xenjar getah bening
Kelenjar Tiroid
Vena jugularis
Dada
Inspeksi
Palpasi

: Lembap
: Bersih
: Lengkap dan tidak ada karies
: Dapat merasakan manis, asam,pahit
: Tidak ada pembengkakan
: Tidak membesar
: Tidak ada pembesaran
: Simetris
:

Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Genitalia
Bersih, tidak ada kelainan
Ekstermitas
Atas
Bawah

Kesadaran
TD
RR
Nadi
Suhu
TB
BB

IX. Data Penunjang lain

1. Rontgen thorax, pelvis
2. ECG
3. Labor

:
: Tidak ada wheezing
: Simetris
: Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
:
: Bising usus normal 12x/i

: CPR < 3 detik, akral hangat, tampak terpasang IVFD

RL 30 tetes/ menit
: Tampak terpasang skin traksi pada ekstermitas kiri
bawah dengan beban 2 kg
: Compos Mentis
: 150/100 mmHg
: 20x/i
: 76x/i
: 36 c
: 163
: 60 kg