BAB II

LAPORAN KASUS
2.1. Identitas Pasien
Nama
Tanggal Lahir
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Alamat
CM
Tanggal Masuk
Tanggal Pemeriksaan

: Tn. M
: 01-03-1968
: 48 tahun, 8 bulan, 9 hari
: Laki-Laki
: Islam
: Aceh
: Aceh Barat Daya
: 1-10-66-57
: 10/11/2016
: 17/11/2016

2.2. Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama
Nyeri pada paha kiri
2.2.2 Keluhan Tambahan
Nyeri paha kiri, sulit berjalanan, tidak tahan berjalan lama, batuk.
2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari Poli Bedah Ortopedi dengan keluhan terdapat nyeri pada
paha kiri sejak 2 minggu SMRS dan memberat dalam 2-3 hari terakhir ini. Nyeri
tersebut dirasakan semakin memberat bila berjalan dan berdiri lama. Pasien juga
mengatakan, bahwa saat ini pasien mengalami kesulitan berjalanan. Kejadian ini
dirasakan oleh pasien semakin lama semakin memberat. Pasien juga mengeluhkan
adanya batuk sejak 3 hari yang lalu. Selain itu, pasien mengeluhkan demam yang
naik turun dengan obat penurun panas.
2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat kecelakaan sepeda motor, terjatuh dan lalu masuk
lubang kira-kira sejak 2 tahun yang lalu. Hanya berobat ke dokter umum dan tidak
sembuh lalu berobat ke pengobatan tradisional yaitu dukun patah. Riwayat DM,
HT dan alergi tidak ada.

2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dari keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat hipertensi, alergi, diabetes, alergi tidak ada.
2.2.6 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien hanya minum obat penghilang nyeri yang dibelinya diwarung dekat
rumah dan pengobatan tradisional dari dukun patah tersebut. Sebelum berobat ke
RSUDZA pasien sempat berobat ke dokter umum dan diberikan terapi antibiotic.
Riwayat operasi (-).
2.3. Status Internus dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang, Lemas
Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,7oC

Pernafasan

: 18 x/menit

Pemeriksaan Kulit
Warna

: Kuning langsat

Turgor

: Kembali cepat

Sianosis

: Negatif

Ikterus

: Negatif

Oedema

: Negatif

Pemeriksaan Kepala
Kepala

: Normocepali

Rambut

: Hitam

Wajah

: Simetris (+)

Mata

: Conjunctiva anemi (+/+), ikterik (-/-), sekret (-/-),

RCL (+/+), RCTL (+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm,
Mata cekung (+/+)

Telinga

: Serumen (-/-)

Hidung

: Sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)

Mulut
o Bibir

: Simetris, kering (-), sianosis (-)

o Lidah

: Simetris, tremor (-), hiperemis (-), kesan kotor/putih (-)

Bercak putih kelabu dilidah (-), faring hiperemis (-)

o Tonsil

: Hiperemis (-/-), T1/T1

o Faring

: Hiperemis (-)

Pemeriksaan Leher
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-)

Palpasi

: TVJR-2cmH2O, pembesaran KGB (-)

Kuduk kaku (-)

Pemeriksaan Thorax
Inspeksi
o Statis

: Simetris, bentuk normochest

o Dinamis

: Pernafasan abdominothorakal, retraksi suprasternal (-),

retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-),

Pemeriksaan Paru
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi
Perkusi

Kanan
Fremitus N
Sonor

Kiri
Fremitus N
Sonor

Auskultasi

Vesikuler Menurun

Vesikuler Normal

Ronchi (+) wheezing (-)

Ronchi (-) wheezing (-)

Pemeriksaan Jantung
Auskultasi

: BJ I > BJ II, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Nyeri tekan abdomen (-), defans muscular (-)

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), tapping pain (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+), kesan normal

Pemeriksaan Tulang Belakang

Bentuk

: Simetris

Nyeri tekan

: Negatif

Pemeriksaan Kelenjar Limfe

Pembesaran KGB: Tidak ditemukan
Pemeriksaan Ekstremitas

Sianosi
s
Nyeri
ROM

Superior
Kanan

Kiri

Inferior
Kanan

Kiri

+
Terbatas

2.4. Status Neurologis

GCS

: E4 M5 V6

Pupil

: Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm

Reflek Cahaya

: Langsung (+ /+), tidak langsung (+/+)

Tanda Meningeal

: Negatif

Nervus Cranialis

: Dalam batas normal

2.5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah rutin (12/10/2016)
Hemoglobin
: 11.3 g/dL
Hematokrit
: 33 %
Eritrosit
: 3.7 x 106/mm3
Leukosit
: 9.6 x 103/mm3
Trombosit
: 181 x 103/mm3
Diftel
: 3/1/0/69/19/8 %
MCV
: 89 fL
MCH
: 30 pg
MCHC
: 34 %
RDW
: 12.9 %
Thorax PA
: Pneumonia dengan hemidiafragma kiri
tampak letak tinggi
Thorax PA
: Fracture di os femur 1/3 tengah dan
proksimal

2.6. Diagnosa Kerja

1. Neglected Fr. Femur Segmental Sinistra

2. Anemia Ringan
2.7. Penatalaksanaan
1. Rawat Ruangan
2. Operasi ORIF
2.8. Planning
1. Rencana operasi ORIF
2.9. Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia Ad Bonam

Quo ad functionam

: Dubia Ad Bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam

2.10. Resume
Pasien datang dari Poli Bedah Ortopedi dengan keluhan terdapat nyeri pada
paha kiri sejak 2 minggu SMRS dan memberat dalam 2-3 hari terakhir ini. Nyeri
tersebut dirasakan semakin memberat bila berjalan dan berdiri lama. Pasien juga
mengatakan, bahwa saat ini pasien mengalami kesulitan berjalanan. Kejadian ini
dirasakan oleh pasien semakin lama semakin memberat. Pasien memiliki riwayat
kecelakaan sepeda motor, terjatuh dan lalu masuk lubang kira-kira sejak 2 tahun
yang lalu. Hanya berobat ke dokter umum dan tidak sembuh lalu berobat ke
pengobatan tradisional yaitu dukun patah. Riwayat DM, HT dan alergi tidak ada.
Dari hasil pemeriksaan, ditemukan adanya konjungtiva anemia, ROM terbatas dan
nyeri pada sebelah kiri ekstremitas bawah. Setelah itu, ditemukan ronki dan juga
pada foto thoraks dijumpai gambaran pneumonia. Dari hasil foto Femur Ap/Lat,
dijumpai fraktur di OS femur 1/3 tengah dan proksimal.

Follow-Up

Tanggal
14-11-2016

Evaluasi
S/ Nyeri pada paha kiri

Tindakan/Terapi
Terapi :

O/
KU: Baik
Kes: Compos mentis
TD: 120/70 mmHg
HR: 82 x/i
RR: 20 x/i
Insp : Terbalut kasa, kesan kering
Palp : Nyeri (+)
ROM : Terbatas

- Cefazoline 1 gr/12 jam

A/ Post Op Orif ec close fr.

neglected femur segmental

- Tramadol drip/8 jam

- Ketorolac inj/8 jam
- Ranitidin/12 jam