Status Ujian Psikiatri

Skizofrenia Paranoid

Oleh:
Abqariyatuzzahra Munasib
1112103000090

Penguji:
dr. Asmarahadi, SpKJ
dr. Ayesha Devina, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
SEPTEMBER-OKTOBER 2016

STATUS UJIAN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

Nama

: Abqariyatuzzahra Munasib

NIM

: 112103000090

Universitas

: UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Dokter Penguji :

Tanda tangan

Dr. Asmarahadi, Sp. KJ

Dokter Penguji :

Tanda tangan

Dr. Ayesha D, Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. J

Tempat, tanggal lahir

: Jakarta, 27 Februari 1970

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Tugu Utara, Jakarta Utara

Agama

: Islam

Bangsa/ Suku

: Indonesia, Sulawesi Tenggara

Status Pernikahan

: Belum menikah

Pendidikan Terakhir

: S1

Pekerjaan

: Wiraswasta (tukang ojek dan Bengkel)

Dokter yang merawat

: dr. Safyuni, Sp.KJ

Ruang perawatan

: Nuri

Tanggal Masuk RSJSH

: 3 Oktober 2016

II. RIWAYAT PERAWATAN

Pasien di rawat di RSJSH:
1. Tahun 2011, rawat inap
2. Tahun 2012, rawat inap

3. Tahun 2013, rawat inap

4. Tahun 2014, rawat inap
5. Tahun 2015, rawat inap
6. Tahun 2016 (03 Oktober 2016) Bangsal Nuri

III. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :
Tanggal 7 Oktober 2016, pukul 11.00 WIB, di Ruang Nuri
Tanggal 7 Oktober 2016, pukul 17.00 WIB, di Ruang Nuri
Tanggal 8 Oktober 2016, pukul 10.30 WIB, di Ruang Nuri
Tanggal 8 Oktober 2016, pukul 17.00 WIB, di Ruang Nuri
Tanggal 9 Oktober 2016, pukul 11.00 WIB, di Ruang Nuri
Tanggal 9 Oktober 2016, pukul 16.30 WIB, di Ruang Nuri
Alloanamnesis :
Tanggal 7 Oktober 2016, pukul 20.00, dilakukan pada kakak kandung
pasien (via telepon)
Tanggal 9 Oktober 2016 pukul 17.30, dilakukan pada adek kandung
pasien (via telepon)
A. Keluhan Utama
Pasien diantar keluarga karena marah-marah sampai memukul adiknya
sejak 1 hari SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
8 bulan yang lalu pasien putus obat karena ada kendala dengan
administrasi BPJS nya yang tidak diketahui pasien, pasien sudah sempat
datang dua kali ke RS namun masalah tidak terselesaikan. Sejak saat itu
pasien tidak kontrol ke dokter dan tidak minum obat. Pasien masih dapat
bekerja sebagai tukang bengkel dan terkadang mengojek di sekitar rumah
pasien. Menurut pasien saat ini pasien bekerja sebagai freelancer yang
menerima orderan even organizer atau mengantarkan surat-surat penting
dan uang-uang ke Polda Metro jaya atau Polres, padahal menurut keluarga

tidak demikian. Menurut keluarga obat terakhir yang dikonsumsi pasien

adalah Risperidon 2x2mg dan THP 2x2mg.
Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai susah tidur di malam hari,
terkadang hanya melamun atau kadang jalan-jalan bolak balik berkeliling
rumah. Pagi dan siang harinya pasien sering tertidur karena malam nya
tidak bisa tidur. Di bengkel pasien juga menjadi lebih sering melamun
dengan tatapan kosong dan tidak bisa mengerjakan pekerjaan bengkel
dengan baik. Menurut keluarga pasien tidak sedang bersedih dan tidak
sedang putus asa.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien menjadi sering bicara meracau,
sering jalan-jalan awalnya hanya berkeliling kompleks namun menjadi
sering berkeliling ke rumah keluarga-keluarga di luar Jakarta Utara. Pasien
juga menjadi sering bicara sendiri, terkadang hanya komat-kamit saja,
mulai mengganggu orang rumah dengan memainkan saklar lampu
bergantian. Pasien sudah tidak bisa bekerja lagi. Makan dan minum masih
bisa namun mandi harus diingatkan, tidak mau memotong kuku dan
rambut.
2 hari yang lalu pasien menjadi makin sering keluar rumah
berkeliling kompleks. Pasien duduk duduk di jalan depan rumah
tetangganya sambil melamun, berpindah dari rumah satu ke rumah
lainnya, masuk ke rumah orang tanpa izin. Jika diajak berbicara terkadang
nyambung terkadang tidak. Jika tidak bisa tidur malam hari, pasien
berjalan keluar rumah dan mengetuk ketuk pintu rumah tetangga nya
berkali-kali dengan sendok, walaupun ketika ditanya maksud dari
tindakannya pasien hanya terdiam dan mengatakan kepada pemeriksa
bahwa ingin bersilaturrahmi. Tetangga pasien merasa terganggu dan
melaporkan kepada keluarga pasien.
1 hari yang lalu pasien memasukkan baju-baju kotornya ke dalam
bak mandi sehingga air dalam bak mandi menjadi kotor, saat diingatkan
oleh adiknya pasien menjadi marah marah dan memukul adiknya. Pasien
marah-marah sambil mengatakan akan membunuh adiknya karena ada
yang menyuruh-nyuruh untuk menyakiti adik-adiknya. Pasien juga sering

bicara meracau, bicara tidak jelas seperti donal bebek. Saat akan dibawa ke
RS pasien berteriak teriak minta tolong dan menyebut pemuda pancasila.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

6 tahun yang lalu pasien menjadi manager di suatu perusahaan
perkapalan di Jambi, namun karena pasien merupakan orang yang jujur
dan tidak pernah curang beberapa rekan kerja dan atasannya tidak begitu
menyukai pasien. Saat itu, keluarga di hubungi oleh rekan sekantor pasien
untuk memaksa pasien mengundurkan diri dan mengancam keluarga akan
membunuh pasien bila tidak melakukannya. Saat keluarga menjemput
pasien di Jambi, pasien menjadi seperti orang linglung, selalu melamun,
tidak mau berbicara, menarik diri dari lingkungan, menurut keluarga
seperti orang di guna-guna. Kemudian keluarga membawa ke dukun atau
orang pintar, diobati dengan cara disembur air putih dan didoakan, tidak
mendapat pengobatan lain. Beberapa bulan kemudian pasien mulai dapat
berbicara hanya ketika ditanya, walaupun cenderung lebih pendiam.
Lima tahun yang lalu (tahun 2011), pasien bekerja di pelabuhan
Jakarta Utara atas permintaan orangtuanya, namun pasien selalu tidak bisa
menyelesaikan pekerjaannya sehingga terpaksa diberhentikan. Beberapa
bulan kemudian ayah pasien meninggal, disusul Ibu pasien meninggal 2
bulan setelahnya. Pasien kembali menjadi berdiam diri di rumah, tidak
mau bekerja, jarang berbicara, sering melamun, dan mudah tersinggung.
Pasien juga mulai bicara-bicara sendiri, terkadang teriak-teriak atau
tertawa-tawa. Menurut keluarga, pasien juga sering merasa ketakutan
kemudian lari berkeliling kompleks seakan-akan ada yang mengejar,
padahal tidak ada. Pasien pernah mengatakan bahwa dunia sudah kiamat
dan matahari sudah terbit dari barat. Kemudian pasien dibawa ke Psikiater
dan dirawat di RSJ, kurang lebih selama 2 minggu.
Setelah dirawat di RSJ pasien rutin kontrol ke dokter dan teratur
minum obat. Saat dirasa keluhan membaik, pasien bisa bekerja sebagai
tukang ojek, pasien mulai berhenti minum obat. Namun beberapa bulan
kemudian keluhan kembali muncul, pasien kembali mulai berbicara

sendiri, terkadang marah-marah, jalan-jalan keliling komplek dan dudukduduk di tengah jalan.
Pasien kembali dirawat 4 tahun yang lalu (tahun 2012). Kemudian
selanjutnya berulang seperti itu, hampir setiap tahun pasien dirawat sejak
tahun 2011 yaitu tahun 2012, 2013, dan 2014 dengan keluhan yang sama
yaitu berbicara sendiri, tertawa dan berteriak sendiri. Saat ini merupakan
ke enam kalinya pasien dirawat di RSJ. Keluarga mengatakan bahwa
selama ini keluarga tidak bisa memantau keteraturan pasien dalam minum
obat, saat kontrol juga pasien selalu pergi sendiri dan tidak pernah ada
yang mengantar karena masing-masing keluarga sibuk bekerja.

D. Riwayat Kondisi Medis Umum

Riwayat trauma kepala, demam, nyeri kepala, kejang, operasi
kepala atau stroke tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi, kencing
manis, kolesterol tinggi tidak ada. Pasien mengatakan hanya memiliki
gangguan penglihatan yaitu harus menggunakan kaca mata minus 2,5 pada
mata kanan dan kiri.
E. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien merokok sejak kuliah dan mulai mengkonsumsi alkohol hanya pada
acara-acara tertentu untuk menghormati orang-orang dalam forum
tersebut. Namun sejak sakit pasien berhenti mengkonsumsi alkohol karena
dilarang oleh adik-adiknya.

F. Grafik Perjalanan Penyakit

5 th yll, pasien
berbicara
sendiri, teriak,
tertawa, berlari
lari seperti ada
yang mengejar

Setiap keluhan membaik pasien tidak

minum obat, sehingga setiap tahun
pasien dirawat dengan keluhan yang
sama keluhan yang sama berbicara
sendiri, tertawa dan berteriak teriak
sendiri

2012

2011

2013

2014

2
hari
yll,
berbicara
sendiri, tertawa,
mengetok ketok
pintu
rumah
orang di tengah
malam

2015

G. Riwayat Kehidupan Pribadi

1.

Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami
gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan, dan
merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Pasien lahir spontan,
cukup bulan dan ditolong oleh dokter di rumah sakit. Tidak ada
komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2.

Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Selama masa pertumbuhan dan perkembangan pasien baik
dan sehat, tingkah laku sesuai dengan anak seusianya. Pasien tidak
pernah mengalami kejang, trauma kepala serius atau operasi
kepala. Pasien juga tidak pernah mengalami sakit yang serius.
b. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Proses tumbuh kembang
pasien baik seperti anak-anak seusia nya pada umumnya.
Penilaian akademis pasien baik, mampu naik kelas tanpa

2016

hambatan. Tidak pernah bermasalah dengan pengajar atau pun

temannya di sekolah.

c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Selama masa SMP dan SMA pasien dikenal sebagai murid
yang memiliki penilaian akademis baik dan di atas rata-rata.
Menurut keluarga pasien seringkali mendapat pujian dari gurugurunya atas prestasi akademis nya, menurut keluarga pasien
memang bukan orang yang mengejar pujian sehingga walaupun
demikian pasien tidak pernah sombong. Menurut keluarga pasien
merupakan individu yang mandiri, lebih menyukai mengerjakan
semuanya sendiri dibandingkan harus bergantung dengan orang
lain. Hubungan dengan teman-temannya baik, tidak pernah ada
konflik dengan teman-temannya baik di sekolah ataupun di luar
sekolah. Pasien tidak memiliki teman dekat, lebih menyukai
berteman biasa biasa aja dengan semua orang.

d. Masa Dewasa
Setelah lulus kuliah sebagai sarjana tekhnik mesin
perkapalan, pasien bekerja di beberapa perusahaan perkapalan.
Pasien tidak pernah bermasalah dengan rekan-rekan kerjanya,
hanya saat di Jambi pasien dinilai sebagai individu yang jujur
sehingga rekan-rekan kerja dan atasannya merasa tidak dapat
bermain curang dan mendapat keuntungan lebih. Keluarga
memaksa pasien untuk mengundurkan diri dari perusahaan tersebut
walaupun sebenarnya pssien tetap ingin bertahan.

3.

Riwayat Pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD sampai SMA di Jakarta dan
meneruskan ke Institut Tekhnologi Ambon jurusan Tekhnik Mesin
Perkapalan. Pendidikan S1 pasien ditempuh selama 10 tahun yang

menurut

pasien

cukup

panjang

dikarenakan

kampus

lebih

mendahulukan para seniornya.

4. Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus kuliah tekhnik mesin, pasien bekerja di Jayapura
Irian Jaya di sebuah perusahaan perkapalan selama beberapa tahun,
kemudian pasien di tempatkan di Jambi sebagai seorang Manager
selama beberapa bulan. Sikap pasien yang jujur membuat rekan-rekan
pasien tidak menyukai pasien sehingga keluarga meminta pasien
untuk mengundurkan diri. Kemudian pasien bekerja di suatu
perusahaan Pelabuhan Jakarta Utara yang memang lebih kecil
dibandingkan perusahaan sebelumnya. Beberapa bulan kemudian
setelah orang tua pasien meninggal dan mulai muncul gejala penyakit,
pasien diberhentikan karena dianggap kinerja nya menurun.
Setelah keluar masuk RSJ pasien bekerja di Bengkel teman
dari kakak pasien dan sesekali menjadi ojek di sekitar lingkungan
pasien.
.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, namun jarang menjalankan sholat,
mengaji, dan puasa. Padahal keluarga pasien yang lain selalu
mengingatkan dan menjalankan perintah agama.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien belum menikah dan belum pernah menjalin hubungan
dengan perempuan. Menurut keluarga pasien seperti tidak tertarik
untuk menjalin hubungan, karena beberapa kali sempat dikenalkan
dengan rekan perempuan kakaknya namun tidak pernah membuat
pasien tertarik. Menurut pasien, menjalin hubungan itu memiliki
tanggung jawab yang besar dan pasien tidak tertarik untuk
menanggung tanggung jawab yang besar.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Sepanjang usia pasien saat ini, pasien tidak pernah melakukan
pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat
penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan
yang terkait dengan hukum.

H. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien adalah anak ketiga dari 7 bersaudara. Pasien hidup di
keluarga yang harmonis hubungan orangtua dengan anak baik. Pasien
merupakan anak kesayangan keluarga terutama ibu dan ayahnya. Kakak
dan adik pasien sudah banyak yang berkeluarga, sejak ayah dan ibunya
meninggal pasien tinggal bersama adik perempuannya yang telah janda
dan adik laki-lakinya yang belum menikah. Tidak ada keluhan serupa di
keluarga, tidak ada riwayat keluarga yang memiliki gangguan jiwa.

Laki-laki
Perempuan
meninggal
pasien
tinggal bersama

I. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Saat ini pasien tinggal satu rumah dengan adik perempuannya dan
adik laki-lakinya. Tempat tinggal pasien merupakan milik pribadi. Sejak
pasie bekerja sebagai tukang ojek, menurut keluarga penghasilan yang
didapatkan tidak jelas digunakan untuk apa oleh pasien dan masih sering
mendapatkan uang dari adik-adik dan kakaknya untuk kebutuhan sehari
hari. Adik perempuan pasien memiliki warung dan adik laki-lakinya
bekerja di suatu perusahaan. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh
BPJS.

J. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak merasa sakit hanya mengikuti alur yang diinginkan
adiknya yaitu masuk rumah sakit. Pasien berharap adiknya bias mengerti
apa yang dilakukan nya selama ini bertujuan seperti mengetok ketok
rumah orang untuk bersilaturrahmi. Dan berteriak teriak untuk latihan
baris berbaris.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit
Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi

: 84x/ menit

Suhu

: 36,5oC

Pernafasan

: 19x/ menit

Kulit

: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,

efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala
Mata

: Normocephali, rambut hitam beberapa putih

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, oedem -/-, visus <6/6 ODS

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung

(-), sekret -/-.

Telinga

: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut

: Bibir coklat kehitaman, agak kering, sianosis (-),

sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis (-).

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, tremor (-), deviasi (-)

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar

tiroid tidak teraba .membesar, trakea letak normal.

Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-),
gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi

: Tidak dilakukan

Perkusi

: Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Tidak dilakukan

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop

(-)
Ekstremitas
Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Bawah

: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia

: Tidak diperiksa

Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),

tonus otot.(N), resting tremor (-), distonia (-).

V. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 46 tahun, berpenampilan fisik
sesuai usianya. Pada saat wawancara pasien mengenankan baju seragam
RSJSH, terlihat tidak rapi dan tidak terawat, rambut sedikit panjang dan
berantakan.

2. Kesadaran
Compos mentis, tidak tampak kebingungan saat dilakukan wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk di sofa
Selama Wawancara

: Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa,

sesekali menggerak gerakkan kakinya, kontak mata
kurang

Sesudah Wawancara
4.

: Pasien tetap duduk di tempat yang sama.

Sikap Terhadap Pemeriksa

Cukup kooperatif saat di lakukan wawancara

5.

Pembicaraan
Tidak spontan, perlu diberikan stimulus agar berbicara, beberapa pertanyaan
tidak dijawab ataupun dijawab tetapi tidak sesuai dengan pertanyaan yang
diajukan, artikulasi jelas, nada suara cukup

B. Alam Perasaan (Emosi)

1.

Suasana Perasaan (mood)

: Hipotim

2.

Afek / Ekspresi Afektif

: Terbatas

3.

Keserasian

: Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi

halusinasi

auditorik

commanding

memerintahkan pasien untuk menjaga diri

b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. FUNGSI INTELEKTUAL
1.

Taraf Pendidikan

Sesuai dengan tingkat pendidikan

2.

Pengetahuan Umum

Baik (Pasien mengetahui gubernur Jakarta saat ini adalah

Ahok dan Presiden saat ini Jokowi).

3.

Kecerdasan

Rata-rata

4.

Konsentrasi dan

Baik (Pasien memperhatikan dan selalu menjawab setiap

Perhatian

pertanyaan

yang diajukan

pewawancara

dan

dapat

mengurangkan 100-7 dengan baik)

5.

Orientasi
-

Waktu

Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada).

Orang

Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

6.

Daya Ingat
-

Jangka Panjang

Baik (Pasien ingat waktu ditanya SD pasien dimana)

Jangka Pendek

Baik (Pasien ingat menu makan tadi pagi).

Segera

Terganggu (Pasien kesulitan mengingat dokter muda yang

mewawancarainya).

7.

Pikiran Abstrak

Terganggu (makna tangan panjang menurut pemeriksa

adalah tangan yang banyak gerak dan tidak bias diam, dan
makna dari peribahasa ada udang dibalik batu adalah
banyak udang yang bersembunyi dibalik batu)

8.

Visuospasial

Menurun (tidak bisa menggambar segi lima berhimpit)

9.

Kemampuan Menolong

Cukup baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

Diri

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Cukup ide

b. Kontinuitas

: Asosiasi longgar

c. Hendaya Berbahasa

: Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Waham

: Waham sistematis mengenai pekerjaan

pasien bahwa pasien bekerja sebagai freelancer yang menerima

orderan seperti even organizer, mengantar surat-surat penting dan
uang ke ABRI, POLRES, POLDA Metro Jaya. Pasien mengatakan

bahwa ketika menyampaikan surat-surat penting tersebut pasien

selalu jujur.
b. Preokupasi

: Mengenai pekerjaan berkaitan dengan

teknik
c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu mencuri adalah perbuatan yang tidak baik)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien tahu apabila melihat dompet jatuh di jalan harus
dikembalikan ke pemiliknya)
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya perilaku kacau yang tidak disadari pasien,
halusinasi auditorik dan waham)

H. Tilikan
Derajat 1 (Pasien tidak mengetahui dirinya sakit)

I. Reliabilitas
Taraf dapat dipercaya

VI. IKHTISAR PENEMUAN

Pasien laki-laki usia 46 tahun diantar oleh keluarga ke IGD karena
karena marah-marah sampai memukul adiknya sejak 1 hari SMRS. Pasien
putus obat 8 bulan yang lalu, 2 bulan yang lalu pasien sering melamun, jarang
tidur malam, berkeliling rumah, tidak bekerja. 1 bulan yang lalu mulai
berbicara sendiri, bebricara meracau, berkeliling ke rumah tetangga tetangga.
2 hari yang lalu pasien mengketok ketok rumah tetangga nya saat tengah

malam dan duduk duduk di jalan depan rumah tetangga pasien. 1 hari yang
lalu pasien marah-marah dan menurut keluarga mengatakan akan membunuh
adiknya karena ada yang menyuruh-nyuruh. Saat akan dibawa ke RS pasien
berteriak minta tolong dan menyebut Pemuda Pancasila. Terdapat waham
nihilistik pada serangan pertama pasien.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan tidak rapi dan
tidak terawatt, sikap kontak mata kurang, cukup koperatif, bicara tidak
spontan, tidak selalu menjawab semua pertanyaan pemeriksa, mood hipotim
dengan afek terbatas, adanya halusinasi auditorik commanding yang
menyuruh pasien menjaga diri, penurunan daya ingat segera, penurunan
kemampuan menilai abstrak, kontinuitas arus piker asosiasi longgar, adanya
pre okupasi tentang pekerjaan, waham sistematis tentang pekerjaan, daya nilai
realitas terganggu, tilikan derajat 1 dan realibilitas dapat dipercaya. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan visus kurang dari 6/6 ODS

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis 1
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat
digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Gejala klinis yang bermakna berupa perubahan perilaku (suka
bicara sendiri, menarik diri dari sosial, mengganggu tetangga saat
malam hari), pikiran (halusinasi)
Disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya fungsi
sehari-hari. Pasien tidak bergaul hanya berdiam diri di rumah.
Tidak mencari pekerjaan.
Distress/penderitaan: distress bagi tetangga pasien yang merasa
terganggu oleh perilaku pasien
2. Termasuk F20 karena:
F0 tersingkir karena berdasarkan anamnesis tidak ada gangguan
medik umum (Riwayat trauma kepala, demam, nyeri kepala,

kejang, operasi kepala atau stroke tidak ada maupun riwayat

penyakit fisik lainnya yang dapat mempengaruhi sistem saraf
pusat). Pada pemeriksaan fisik saat ini tidak ditemukan
kelainan neurologis.
F1 dapat disingkirkan karena berdasarkan anamnesis tidak ada
riwayat penggunaan zat psikoaktif, walaupun terdapat riwayat
mengkonsumsi alcohol namun jarang-jarang dan hanya pada
even even tertentu
F20 karena memenuhi pedoman diagnostic yakni:
Adanya perilaku halusinasi auditorik
Adanya arus pikiran yang terputus sehingga menyebabkan
kontinuitas arus piker menjadi asosiasi longgar
Gejala-gejala tersebut dialami lebih dari 1 bulan
F 20.0 Skizofrenia paranoid, karena:
Memenuhi diagnosis skizofrenia
Halusinasi auditorik commanding
Waham sistematis
Diagnosis Aksis II
Pasien memiliki ciri kepribadian skizoid karena:
-

Tidak peduli terhadap pujian dan kecaman

Tidak suka memiliki teman dekat

Kurang tertarik untuk menjalin pengalaman seksual dengan orang lain

Diagnosis Aksis III

Pada anamnesa pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik,
gejala demam, kejang, nyeri kepala dan riwayat trauma kepala
sebelumnya.

Pasien

memiliki

gangguan

penglihatan

jauh

dan

menggunakan kaca mata mins 2,5. Dari hasil pemeriksaan fisik visus
pasien kurang dari 6/6 ODS.

Diagnosis Aksis IV
Masalah dengan keluarga

: keluarga kurang memperhatikan

pengobatan pasien
Masalah dengan lingkungan sosial

: beberapa tetangga merasa

terganggu saat gejala pasien muncul

Masalah pekerjaan

: Ada (apabila gejala muncul

pasien tidak dapat bekerja, saat ini juga tidak mampu bekerja seperti
sebelum pasien sakit 5 tahun yang lalu)

Diagnosis Aksis V
-

GAF Current : 20-11 (sedikit berbahaya menyakiti orang lain, bersikap

kasar, gagal menjaga higine pribadi)

GAF HLPY : 70-61 Gejala ringan dan menetap (halusinasi audiotorik

ada tetapi sangat jarang muncul, kadang insomnia ringan), secara umum
fungsi masih baik (pasien mampu bekerja)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Ciri kepribadian Skizoid

Aksis III : Miopia ODS

Aksis IV : Masalah dengan keluarga, lingkungan sosial, dan
pekerjaan
Aksis V

: GAF current: 20-11

GAF HLPY: 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

Organobiologis

: Myopia ODS

Psikologik

: perilaku gelisah memukul keluarga, halusinasi auditorik,

waham sistematik tentang pekerjaan

Sosiobudaya

: perhatian keluarga terhadap pengobatan yang kurang,

adanya tetangga yang merasa terganggu terhadap perilaku pasien, pasien tidak
dapat bekerja apabila gejala muncul

X. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a.

Faktor Yang Memperingan:

Respon terapi baik
Fungsi sosial cukup baik (pasien dapat bekerja apabila tidak
muncul gejala)

b.

Faktor Yang Memperberat:

Gejala

memberat

berpotensi

melukai

orang

lain

yang

sebelumnya tidak pernah terjadi pada pasien

Tilikan buruk
Pengawasan keluarga kurang terhadap terapi pasien
Riwayat kekambuhan 5 kali
Quo ad vitam

: bonam (tidak ada keinginan bunuh diri pada pasien

atau halusinasi dan waham untuk menyelakai diri
sendiri, tidak ada penyakit organik yang serius)

Quo ad functionam

: Dubia

ad

bonam

(dari

penilaian

Global

Asssesment of Functioning scale satu tahun

terakhir, dapat dilihat dari pengakuan keluarga
pasien bahwa setiap pasien pulang dari rawat inap
pasien dapat beraktifitas sampai kembali bekerja
sebagai tukang ojek dan di bengkel)
Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (pasien mempunyai riwayat

kekambuhan

kali

disebabkan

kurangnya

pengawasan dari keluarga)

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk observasi lebih lanjut perilaku gaduh gelisah
Observasi respon terapi
2. Konsultasi spesialis mata mengenai gangguan penglihatan pasien

3. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg
Sebelumnya pasien mendapatkan pengobatan anti psikosis Risperidone
2x2 mg dan berespon baik dilihat dari menurunnya gejala positif serta
pasien dapat kembali beraktivitas sampai bekerja. Tidak ada efek samping
yang

dikeluhkan

pasien

akibat

penggunaan

obat

Risperidone.

Kekambuhan pasien disebabkan karena tidak mengkonsumsi obat dan

tidak berhubungan dengan ke efektifitasan obat tersebut.
Obsetvasi efek samping obat
4. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Informasi mengenai penyakit yang dialami pasien harus disampaikan
kepada pasien dan keluarga beserta gejala yang mungkin terjadi, rencana
tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan,
prognosis penyakit, dan efek samping yang didapatkan apabila tidak sesuai
anjuran dari dokter. Menjelaskan bahwa pengawasan minum obat oleh
keluarga memegang peranan penting untuk kesembuhan atau perburukan
kondisi pasien.
5. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien
Membantu

pasien

mengidentifikasi

masalah

nya,

dan

mengekspresikan emosinya
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
dapat dikendalikan dan diajarkan cara untuk mendistraksi
halusinasi
Memotivasi pasien untuk selalu kontrol rutin ke Psikiater dan rutin
minum obat karena dapat mempercepat kesembuhan dan hilangnya
halusinasi pasien.

Psikoedukasi pada keluarga pasien

Memberikan apresiasi kepada adik pasien yang peduli mengantar
pasien ke RS saat muncul gejala. Memberikan penjelasan ke
keluarga bahwa dengan kombinasi obat-obatan dan psikoterapi
dapat membantu menghilangkan gejala pasien dan penghentian
salah satunya akan menyebabkan munculnya gejala tersebut dan
menurunkan potensi kesembuhan pasien.
Melibatkan keluarga dalam pemilihan terapi dan pemulihan pasien
serta membantu mencari solusi untuk kendala pengawas minum
obat serta keteraturan kontrol ke RS
Memberi saran untuk meningkatkan hubungan pasien dengan
anggota keluarga lainnya dengan mengajak silaturahmi ke rumah
anggta keluarga lainnya agar mendapat lebih banyak dukungan.
Memberi saran untuk terus memotivasi pasien agar terus
beraktivitas dan bekerja
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa
latihan keterampilan sosial di RSJSH.
Memberikan pengertian ke keluarga pasien agar lingkungan sosial
pasien dapat mengerti mengenai penyakit pasien dan tetap dapat
menerima serta mendukung pasien