Anda di halaman 1dari 29

REFRESHING

TUMOR SINONASAL

Disusun Oleh :
Risa Maulida Widjaya
2011730094
Maimunah Rahmawati
2011730062
Yessy Paramita
2011730116
Retty Triandaning 20127300

Pembimbing :
Dr. Eman Sulaiman, Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT-KL


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B CIANJUR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

TUMOR SINONASAL
I.

Pendahuluan
Tumor sinonasal adalah penyakit di mana terjadinya pertumbuhan sel
(ganas) pada sinus paranasal dan rongga hidung. Lokasi hidung dan sinus
paranasal (sinonasal) merupakan rongga yang dibatasi oleh tulang-tulang
wajah yang merupakan daerah yang terlindung sehingga tumor yang timbul
di daerah ini sulit diketahui secara dini. Tumor hidung dan sinus paranasal
pada umumnya jarang ditemukan, baik yang jinak maupun yang ganas. Di
Indonesia dan di luar negeri, angka kejadian jenis yang ganas hanya sekitar
1% dari keganasan seluruh tubuh atau 3% dari seluruh keganasan di kepala
dan leher. Asal tumor primer juga sulit untuk ditentukan, apakah dari hidung
atau sinus karena biasanya pasien berobat dalam keadaan penyakit telah
mencapai tahap lanjut dan tumor sudah memenuhi rongga hidung dan
seluruh sinus.1,2
Lokasi rongga hidung dan sinus paranasal membuat tumor sangat
dekat dengan struktur vital. Masalah ini diperburuk oleh fakta bahwa
manifestasi awal yang terjadi (misalnya epistaksis unilateral, obstruksi nasi)
mirip dengan kondisi awal yang umum dikeluhkan tanpa adanya keluhan
spesifik lainnya. Oleh karena itu, pasien dan dokter sering mengabaikan atau
meminimalkan presentasi awal dari tumor dan mengobati tahap awal
keganasan sebagai gangguan sinonasal jinak. Pengobatan keganasan
sinonasal paling baik dilakukan oleh tim dokter ahli dengan berbagai disiplin
ilmu. 3

II.

Epidemiologi
Keganasan pada sinonasal jarang terjadi. Umumnya ditemukan di Asia
dan Afrika daripada di Amerika Serikat. Di bagian Asia, keganasan sinonasal
adalah peringkat kedua yang paling umum setelah karsinoma nasofaring.

Pria yang terkena 1,5 kali lebih sering dibandingkan wanita,dan 80% dari
tumor ini terjadi pada orang berusia 45-85 tahun. Sekitar 60-70% dari
keganasan sinonasal terjadi pada sinus maksilaris dan 20-30% terjadi pada
rongga hidung sendiri. Diperkirakan 10-15% terjadi pada sel-sel udara
ethmoid (sinus), dengan minoritas sisa neoplasma ditemukan di sinus frontal
dan sphenoid.3,4
III. Anatomi dan Fisiologi
A. Hidung
Secara umum, hidung dapat dibagi atas dua bagian, yaitu bagian luar
(eksternal) dan bagian dalam (internal). Di bagian luarnya, hidung dibentuk
oleh tulang, kulit dan otot. Osteokartilago hidung dibungkus oleh beberapa
otot yang berfungsi dalam pergerakan hidung meski minimal. Kulit yang
melapisi tulang hidung dan tulang rawan hidung merupakan kulit yang tipis
dan mudah untuk digerakkan serta mengandun banyak kelenjar sebasea.
Sedangkan dibagian dalamnya terdiri atas dua kavum berbentuk seperti
terowongan yang dibatasi oleh septum nasi.3

Gambar 1. (kiri) Struktur dinding lateral hidung. (kanan) Anatomi septum


nasi
Dikutip dari kepustakaan nomor 5

Setiap kavum nasi terhubung dengan nostril dibagian depan dan


choana dibagian belakang. Didalam cavum nasi anterior inferior terdapat
vestibulum yang berisi kelenjar sebasea dan rambut hidung dan dibagian

lateralnya terdapat tiga susun turbin konka yang disebut konka nasalis
superior, media dan inferior.5
Vaskularisasi hidung berasal dari arteri karotis baik eksterna maupun
interna. Persarafan hidung terdiri atas fungsi sensorik dan autonom. Cabang
sensorik nya terbagi tiga yaitu, nervus ethmoidalis anterior, cabang ganglion
sphenopalatina

dan

cabang

saraf

infraorbitalis,

sedangkan

fungsi

autonomnya yang berasal dari serat saraf parasimpatis yang berasal dari
nervus petrosus superfisial terbesar.5
Secara umum fungsi hidung terdiri atas fungsi respirasi, indera
penciuman sebab didalamnya terdapat nervus olfaktorius dan bulbus
olfaktori, konka dan vaskular didalamnya melembabkan udara inspirasi, cilia
dan rambut hidung yang terdapat pada anteroinferior cavum nasi melindungi
saluran pernapasan atas, memperbaiki kualitas resonansi suara yang
dikeluarkan, serta fungsi refleks nasal.5
B. Sinus Paranasalis
Sinus paranasalis dibagi kedalam dua kelompok, yaitu kelompok
anterior dan posterior. Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulang
tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang. Semua sinus
mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung. Sinus maxillaris,
frontalis dan ethmoidalis anterior masuk dalam kelompok anterior, kesemua
sinus ini bermuara pada meatus medius. Sedangkan kelompok posterior
terdiri atas sinus ethmoidalis posterior dan sinus sphenoidalis. Sinus
ethmoidalis bermuara dengan meatus superius cavum nasi dan sinus
sphenoidalis bermuara pada resesus sphenoethmoidalis.1,5

Gambar 2. Anatomi sinus paranasalis. (kiri) Potongan frontal. (kanan)Tampak


depan
Dikutip dari kepustakaan nomor 6

Sinus paranasal dilapisi dengan pseudostratified epitel kolumnar, atau


epitel pernapasan, juga disebut sebagai membran Schneiderian (epitel). Sinus
maksilaris adalah sinus paranasal pertama yang mulai berkembang dalam
janin manusia. Kapasitasnya pada orang dewasa rata-rata 14,75 ml. Sinus
maksilaris mengalirkan sekret ke dalam meatus media.1
Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan
akhir-akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus
infeksi bagi sinus sinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etmoid
seperti piramid dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior
ke posterior 4-5 cm, tinggi 2,4 cm dan lebarnya 0,5 cm di bagian anterior
dan 1,5 cm di bagian posterior.1
Sinus etmoid beronggarongga, terdiri dari selsel yang menyerupai
sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang
terletak di antara konka media dan dinding medial orbita. Selsel ini
jumlahnya bervariasi. Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi
sinus etmoid anterior dan bermuara di meatus medius dan sinus etmoid
posterior yang yang bermuara di meatus superior. Sel-sel sinus etmoid
anterior biasanya kecilkecil dan banyak, letaknya di depan lempeng yang
menghubungkan bagian posterior konka media dengan dinding lateral

(lamina basalis), sedangkan selsel sinus etmoid posterior biasanya lebih


besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di posterior dari lamina
basalis.1
Dibagian terdepan sinus etmoid anterior ada bagian yang sempit,
disebut resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid
yang terbesar disebut bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu
penyempitan yang disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus
maksila. Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan
lamina kribrosa. Dinding lateral sinus adalah adalah lamina papirasea yang
sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Dibagian
belakang sinus etmoid posterior berbatasan dengan sinus sfenoid.1
Sinus frontalis mempunyai kapasitas total volume 6-7 ml. Sinus
frontalis mengalirkan sekretnya ke dalam resesus frontalis sedangkan sinus
sfenoidalis mempunyai kapasitas total volume 7,5 ml. Sinus sfenoidalis
mengalirkan sekretnya ke dalam meatus superior bersama dengan etmoid
posterior. Mukosa sinus terdiri dari ciliated pseudostratified, columnar
epithelial cell, sel goblet, dan kelenjar submukosa menghasilkan suatu
selaput lendir bersifat melindungi. Selaput lendir mukosa ini akan menjerat
bakteri dan bahan berbahaya yang dibawa oleh silia, kemudian
mengeluarkannya melalui ostium dan ke dalam nasal untuk dibuang.2
Secara umum, fungsi dari sinus-sinus ini adalah melembabkan dan
menghangatkan udara inspirasi, melindungi komponen beberapa organ
dalam tengkorak akibat adanya perbedaan suhu intrakranial, berperan dalam
resonansi suara dan meringankan tempurung kepala agar tidak terlalu berat
akibat adanya beberapa komponen organ yang di bebankan pada tengkorak.5
IV. Etiologi dan Faktor Resiko
Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker dipengaruhi oleh banyak
faktor (multifaktor) dan bersifat individual atau tidak sama pada setiap orang.

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor sinonasal


antara lain :
1. Penggunaan tembakau
Penggunaan tembakau (termasuk di dalamnya adalah rokok, cerutu,
rokok pipa, mengunyah tembakau, menghirup tembakau) adalah faktor
resiko terbesar penyebab kanker pada kepala dan leher.7
2. Alkohol
Peminum alkohol berat dengan frekuensi rutin merupakan faktor resiko
kanker kepala dan leher.7
3. Inhalan spesifik
Menghirup substansi tertentu, terutama pada lingkungan kerja, mungkin
dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker kavum nasi dan sinus
paranasal, termasuk diantaranya adalah :
a. Debu yang berasal dari industri kayu, tekstil, pengolahan kulit/kulit
sintetis, dan tepung.
b. Debu logam berat : kromium, asbes
c. Uap isoprofil alkohol, pembuatan lem, formaldehyde, radium
d. Uap pelarut yang digunakan dalam memproduksi furniture dan
sepatu.1,4,7,8,9
4. Sinar ionisasi : Sinar radiasi; Sinar UV9
5. Virus
: Virus HPV, Virus Epstein-barr7,9
6. Usia
Penyakit keganasan ini lebih sering didapatkan pada usia antara 45 tahun
hingga 85 tahun.7
7. Jenis Kelamin
Keganasan pada kavum nasi dan sinus paranasalis ditemukan dua kali
lebih sering pada pria dibandingkan pada wanita.7
Efek paparan ini mulai timbul setelah 40 tahun atau lebih sejak
pertama kali terpapar dan menetap setelahnya. Paparan terhadap thorotrast,
agen kontras radioaktif juga menjadi faktor resiko tambahan. 1,4,8
V.

Patofisiologi
Perubahan dari sel normal menjadi sel kanker dipengaruhi oleh
multifaktor seperti yang sudah dipaparkan diatas dan bersifat individual.

Faktor resiko terjadinya tumor sinonasal semisal bahan karsinogen seperti


bahan kimia inhalan, debu industri, sinar ionisasi dan lainnya dapat
menimbulkan kerusakan ataupun mutasi pada gen yang mengatur
pertumbuhan tubuh yaitu gen proliferasi dan diferensiasi. Dalam proses
diferensiasi ada dua kelompok gen yang memegang peranan penting, yaitu
gen yang memacu diferensiasi (proto-onkogen) dan yang menghambat
diferensiasi (anti-onkogen). Untuk terjadinya transformasi dari satu sel
normal menjadi sel kanker oleh karsinogen harus melalui beberapa fase
yaitu fase inisiasi dan fase promosi serta progresi. Pada fase inisiasi terjadi
perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas
akibat suatu onkogen, sedangkan pada fase promosi sel yang telah
mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas akibat terjadinya
kerusakan gen. Sel yang tidak melewati tahap inisiasi tidak akan
terpengaruh promosi sehingga tidak berubah menjadi sel kanker. Inisiasi
dan promosi dapat dilakukan oleh karsinogen yang sama atau diperlukan
karsinogen yang berbeda.9,10
Sejak terjadinya kontak dengan karsinogen hingga timbulnya sel
kanker memerlukan waktu induksi yang cukup lama yaitu sekitar 15-30
tahun. Pada fase induksi ini belum timbul kanker namun telah terdapat
perubahan pada sel seperti displasia. Fase selanjutnya adalah fase in situ
dimana pada fase ini kanker mulai timbul namun pertumbuhannya masih
terbatas jaringan tempat asalnya tumbuh dan belum menembus membran
basalis. Fase in situ ini berlangsung sekitar 5-10 tahun. Sel kanker yang
bertumbuh ini nantinya akan menembus membrane basalis dan masuk ke
jaringan atau organ sekitarnya yang berdekatan atau disebut juga dengan
fase invasif yang berlangsung sekitar 1-5 tahun. Pada fase diseminasi
(penyebaran) sel-sel kanker menyebar ke organ lain seperti kelenjar limfe
regional dan atau ke organ-organ jauh dalam kurun waktu 1-5 tahun.9,10

Sel-sel kanker ini akan tumbuh terus tanpa batas sehingga


menimbulkan kelainan dan gangguan. Sel kanker ini akan mendesak
(ekspansi) ke sel-sel normal sekitarnya, mengadakan infiltrasi, invasi, serta
metastasis bila tidak didiagnosis sejak dini dan di berikan terapi.10
VI.

Klasifikasi Tumor
1. Tumor Jinak
a. Papiloma Skuamosa
Tumor jinak tersering adalah papiloma skuamosa. Secara
makroskopis mirip dengan polip, tetapi lebih vaskuler, padat dan tidak
mengkilap. Etiologinya mungkin disebabkan oleh virus, namun
perubahan epitel pada papiloma skuamosa dapat bervariasi dalam
berbagai derajat diskeratosis. Lesi seringkali diamati pada sambungan
mukoutaneus hidung anterior, terutama pada batas kaudal anterior dan
septum. Untuk kepentingan diagnosis ataupun pengobatan, eksisi lesi
dilakukan dengan anestesi lokal dan di periksakan untuk biopsi.1,8
b. Papiloma Inversi
Papiloma inversi ini membalik ke dalam epitel permukaan.
Jarang ditemukan pada hidung dan sinus paranasalis, seringkali
berasal dari dinding lateral hidung dan secara makroskopis terlihat
hanya seperti gambaran polip. Tumor ini bersifat sangat invasif, dapat
merusak jaringan sekitarnya. Tumor ini sangat cenderung untuk residif
dan dapat berubah menjadi ganas (pada 10% kasus). Lebih sering
dijumpai pada laki-laki usia tua. Terapi pada tumor ini adalah bedah
radikal misalnya rinotomi lateral atau maksilektomi media.1,7,8
c. Displasia Fibrosa
Displasa fibrosa sering mengacu pada tumor fibro-oseus tak
berkapsul yang melibatkan tulang-tulang wajah dan sering mengenai
sinus paranasalis. Etiologinya tidak diketahui, tumor ini merupakan
tumor yang tumbuh lambat, jarang disertai nyeri dan cenderung timbul
sekitar waktu pubertas dimana pasien datang dengan alasan kosmetik
akibat asimetri wajah. Karena pertumbuhan tumor kembali melambat

dengan bertambahnya usia, maka kebutuhan akan pengobatan


bergantung pada derajat deformitas atau ada tidaknya nyeri. Meskipun
reseksi total diperlukan pada terapi tumor ini tapi pada mayoritas
kasus hanya dilakukan pengangkatan sebagian tumor saja untuk
memulihkan kontur dan fungsi wajah.8
d. Angiofibroma Nasofaring Juvenil
Tumor jinak angiofibroma nasofaring sering bermanifestasi
sebagai massa yang mengisi rongga hidung bahkan juga mengisi
seluruh rongga sinus paranasal dan mendorong bola mata keanterior.1,8
2.

Tumor Ganas
a. Karsinoma Sel Skuamosa
Karsinoma sel skuamosa adalah jenis yang paling umum
yang sering ditemukan pada karsinoma sinonasal, sekitar 60% dari
semua kasus. Kebanyakan karsinoma sel skuamosa sinonasal yang
timbul dalam hidung atau sinus maksila, tapi ketika pertama kali
dilihat tumor biasanya sudah melibatkan hidung, sel ethmoidal dan
antrum/maksila. Karsinoma sel skuamosa merupakan neoplasma
epitelial maligna yang berasal dari epitelium mukosa kavum nasi
atau sinus paranasal termasuk tipe keratinizing dan nonkeratinizing.
Karsinoma sel skuamosa sinonasal terutama ditemukan di dalam
sinus maksilaris (sekitar 60-70%), diikuti oleh kavum nasi (sekitar
10-15%) dan sinus sfenoidalis dan frontalis (sekitar 1%). Gejala
berupa rasa penuh atau hidung tersumbat, epistaksis, rinorea, nyeri,
parastesia, pembengkakan pada hidung, pipi atau palatum, luka yang
tidak kunjung sembuh atau ulkus, adanya massa pada kavum nasi,
pada

kasus

lanjut

dapat

terjadi

proptosis,

diplopia

atau

lakrimasi.1,8,11,12
Pemeriksaan radiologis, CT scan atau MRI didapatkan
perluasan lesi, invasi tulang dan perluasan pada struktur-struktur

10

yang bersebelahan seperti pada mata, pterygopalatine atau ruang


infratemporal. Secara makroskopik, karsinoma sel skuamosa
kemungkinan berupa exophytic, fungating atau papiler. Biasanya
rapuh, berdarah, terutama berupa nekrotik, atau indurated,
demarcated atau infiltratif.3
Secara umum, lesi dini (T1-T2) dapat dilakukan terapi
bedah maupun radioterapi, sedangkan pada tahap lanjut (T3-T4)
dilakukan multimodal terapi seperti terapi bedah diikuti dengan
radioterapi atau kemoterapi post operatif.4
i. Mikroskopik Keratinizing Squamous Cell Carcinoma
Secara histologi, tumor ini identik dengan karsinoma sel
skuamosa dari lokasi mukosa lain pada daerah kepala dan leher.
Ditemukan diferensiasi skuamosa, di dalam bentuk keratin
ekstraseluler atau keratin intraseluler (sitoplasma merah muda,
sel-sel diskeratotik) dan/atau intercellular bridges. Tumor
tersusun di dalam sarang-sarang, massa atau sebagai kelompok
kecil sel-sel atau sel-sel individual. Invasi ditemukan tidak
beraturan.

Sering

terlihat

reaksi

stromal

desmoplastik.

Karsinoma ini dinilai dengan diferensiansi baik, sedang atau


buruk.1,3,7,8
ii. Mikroskopik Non-Keratinizing Karsinoma (Cylindrical Cell,
transitional)
Tumor ini merupakan tumor yang berbeda dari traktus
sinonasal yang di karakteristikkan dengan pola plexiform atau
ribbon-like growth pattern. Dapat menginvasi ke dalam jaringan
dibawahnya dengan batas yang jelas. Tumor ini dinilai dengan
diferensiasi sedang ataupun buruk. Diferensiasi buruk sulit

11

dikenal sebagai skuamosa, dan harus dibedakan dari olfactory


neuroblastoma atau karsinoma neuroendokrin.3,7
b. Undifferentiated Carcinoma
Merupakan karsinoma yang jarang ditemukan, sangat agresif
dan histogenesisnya tidak pasti. Undifferentiated carcinoma berupa
massa yang cepat memperbesar sering melibatkan beberapa tempat
(saluran sinonasal) dan melampaui batas-batas anatomi dari saluran
sinonasal. Gambaran mikroskopik berupa proliferasi hiperselular
dengan pola pertumbuhan yang bervariasi, termasuk trabekular, pola
seperti lembaran, pita, lobular, dan organoid. Sel-sel tumor
berukuran sedang hingga besar dan bentuk bulat hingga oval dan
memiliki inti sel pleomorfik dan hiperkromatik, anak inti menonjol,
sitoplasma eosinofilik, rasio inti dan sitoplasma tinggi, aktivitas
mitosis meningkat dengan gambaran mitosis atipikal.7,8
c. Rhabdomyosarkoma
Kejadian Rhabdomyosarcoma pada daerah kepala dan leher
berkisar antara 35-45% kasus, 10% terjadi pada traktus sinonasal.
Secara histologi, tumor Rhabdomyosarcoma ini terbagi atas lima
kategori besar yaitu, embrional (paling sering), alveolar, botryoid
embrional, spindel sel embrional dan anaplastik. Jenis embrional
dan alveolar merupakan tumor yang sering terjadi pada anak-anak
dan dewasa muda meskipun begitu kejadian anaplastik pun juga
sering terjadi pada usia dewasa. Angka keberhasilan terapi dan
bertahan hidup dalam jangka lima tahun 35% lebih rendah pada
orang dewasa.4,7,8,12
Rhabdomyosarcoma yang terjadi pada traktus sinonasal atau
tumor diluar parameningeal orbita akan berkembang lebih agresif
dibanding tumor yang berada dilokasi yang lain. Metastase sistemik
maupun regional sering terjadi. Penatalaksanaan yang diperlukan

12

melibatkan banyak modalitas terapi seperti kemoterapi, radioterapi,


dan pembedahan.4,7,8,12
d. Chondrosarkoma
Chondrosarcoma merupakan tumor dengan pertumbuhan
tumor lambat yang berasal dari struktur kartilago. Angka
kejadiannya berkisar antara 5-10% pada kepala dan leher, terbanyak
pada maxilla dan mandibula. Tumor ini berkembang dari tingkat I
ke tingkat III berdasarkan pada kecepatan mitosis, seluler, dan
ukuran sel. Ukuran tumor memiliki korelasi dengan kemajuan
agresivitas, kecepatan metastasis dan kemampuan bertahan hidup
pasien. Pilihan terapi untuk Chondrosarcoma adalah pembedahan.
Radiasi pasca pembedahan dianjurkan utamanya jika ditemukan
hasil grade tumor yang tinggi setelah pemeriksaan histologi.7,12
e. Limfoma Maligna Sinonasal
Limfoma pada sinonasal ditemukan sekitar 5.8-8% dari
limfoma ekstranodal pada kepala dan leher. Meskipun jarang, tumor
ini merupakan tumor ganas non epithelial yang sering ditemukan
pada keganasan hidung. Kebanyakan limfoma yang timbul di dalam
kavum nasi berasal dari sel natural killer (NK). Meskipun demikian,
beberapa laporan kasus mengindikasikan bahwa limfoma primer
dapat juga berasal dari sel B dan T. Limfoma pada sinonasal jarang
ditemukan di negara barat, umumnya dijumpai di negara-negara
Asia. Limfoma sinonasal dengan origin sel T maupun sel NK sering
ditemukan pada usia muda dan berkaitan dengan infeksi virus
Epstein-Barr. Nekrosis koagulatif luas dan apoptotic bodies selalu
ditemukan.. Terkadang hiperlasia

pseudoepiteliomatosa pada

pelapis epitel skuamosa dapat ditemukan, menyerupai karsinoma


sel skuamosa berdiferensiasi baik. Terapi pada tumor ini adalah
radioterapi untuk lesi lokal dan kemoterapi untuk keterlibatan

13

sistemik dan rekurensi sistemik. Angka ketahanan hidup 5 tahun


pada segala jenis tipe limfoma ini adalah 52%.3,4,7,12,13
f. Adenokarsinoma Sinonasal
Adenokarsinoma dikenal sebagai tumor glandular maligna
dan tidak menunjukkan gambaran spesifik. Adenokarsinoma
dijumpai 10 hingga 14% dari keseluruhan tumor ganas nasal dan
sinus paranasal. Secara klinis merupakan neoplasma agresif lokal,
sering ditemukan pada laki-laki dengan usia antara 40 hingga 70
tahun. Tumor ini timbul di dalam kelenjar salivari minor dari traktus
aerodigestivus bagian atas. Sering ditemukan pada sinus maksilaris
dan etmoid. Gejala utama berupa hidung tersumbat, nyeri, massa
pada wajah dengan deformasi dan atau proptosis dan epistaksis,
bergantung pada lokasinya. Gambaran histologi yang dapat
ditemukan adalah tipe cribriform, tubular, dan solid. Tipe cribriform
paling sering ditemukan dengan gambaran khas penampakan swiss
cheese. Adenokarsinoma menyebar dengan menginvasi dan
merusak jaringan lunak dan tulang di sekitarnya dan jarang
bermetastasis. Terapi pembedahan dan adjuvant radioterapi adalah
pengobatan pilihan yang umum digunakan untuk terapi pada
adenokarsinoma. Prognosisnya jelek dan biasanya penderita
meninggal dunia disebabkan penyebaran lokal tanpa adanya
metastasis.3,4,7,12
g. Olfactory Neuroblastoma
Esthesioneuroblastoma (ENB) atau dikenal dengan nama
neuroblastoma olfaktorius adalah tumor ganas yang muncul dari
epitel olfaktorius pada dinding superior nasi. Merupakan 7-10%
keganasan yang ditemukan di sinonasal pada kisaran usia 10-20 dan
50-60 tahun baik pada wanita maupun laki-laki. Secara mikroskopis,
tumor

terdiri

dari

gambaran

sel

bulat

berbentuk

rosette,

14

pseudorosette, ataupun berbentuk lembaran dan cluster. Tumor ini


mengekspresikan penanda neuroendokrin seperti neuron-specific
enolase (NSE), chromogranin, dan synaptophysin yang sangat
berguna dalam membedakannya dengan small cell carcinoma
lainnya. Terapi bedah eksisi tumor dengan batas bebas tumor
merupakan pilihan terapi pada tumor ini. Penambahan terapi dengan
radioterapi postoperatif meningkatkan angka kesembuhan pada
penyakit ini.4,7,12
h. Mukosal Melanoma Maligna
Sekitar 1% kasus melanoma maligna ditemukan pada 20%
kasus melanoma maligna dengan origin kepala dan leher. Umumnya
didapatkan pada daerah kavum nasi kemudian pada sinus maxillaris
dan kavum oral. Biasanya ditemukan pada usia 50 tahun. Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara pria dan wanita, dapat ditemukan
pada kedua jenis kelamin. Secara makroskopik, didapatkan massa
polipoid berwarna keabu-abuan atau hitam kebiru-biruan pada 45%
kasus. Tumor ini menyebar melalui aliran darah atau secara limfatik.
Metastasis nodul servikal dapat ditemukan pada pemeriksaan awal.
Melanoma bisa terjadi sebagai sindrom autosomal dominan familial
sekitar 8% dari 12 % semua kasus. Terapi bedah yaitu reseksi tumor
dengan batas yang jelas adalah pilihan utama pengobatan
VII.

dilanjutkan dengan pemberian radioterapi lokoregional.3,4,7,13


Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh sangat diperlukan
dalam penegakkan diagnosis keganasan di hidung dan sinus paranasal.
Kurang lebih 9-12 % keganasan di hidung dan sinus paranasal stadium
awal bersifat asimptomatis. Riwayat terpapar bahan-bahan kimia
karsinogen yang dihubungkan dengan pekerjaan atau lingkungan perlu
diketahui untuk mencari kemungkinan faktor resiko.1

15

Gejala yang dikeluhkan oleh pasien tergantung dari asal primer


tumor serta arah dan perluasannya. Gejala yang dikeluhkan dapat
dikategorikan sebagai berikut:1
1. Gejala nasal.
Gejala nasal berupa obstruksi hidung unilateral dan
rinorea. Jika ada Sekret, sering sekret yang timbul bercampur
darah atau terjadi epistaksis. Tumor yang besar dapat mendesak
tulang hidung sehingga terjadi deformitas hidung. Khas pada
tumor ganas ingusnya berbau karena mengandung jaringan
nekrotik.1,7,13
2. Gejala orbital.
Perluasan tumor kearah orbita menimbulkan gejala
diplopia, proptosis atau penonjolan bola mata, oftalmoplegia,
gangguan visus dan epifora.1,7,14
3. Gejala oral.
Perluasan

tumor

ke

rongga

mulut

menyebabkan

penonjolan atau ulkus di palatum atau di prosesus alveolaris.


Pasien mengeluh gigi palsunya tidak pas lagi atau gigi geligi
goyah. Seringkali pasien datang ke dokter gigi karena nyeri di
gigi, tetapi tidak sembuh meskipun gigi yang sakit telah
dicabut.1,4,7
4. Gejala fasial
Perluasan tumor akan menyebabkan penonjolan pipi,
disertai nyeri, anesthesia atau parestesia muka jika sudah
mengenai nervus trigeminus.1,4,7
5. Gejala intrakranial
Perluasan tumor ke intrakranial dapat menyebabkan sakit
kepala hebat, oftalmoplegia dan gangguan visus. Dapat disertai

16

likuorea, yaitu cairan otak yang keluar melalui hidung ini terjadi
apabila tumor sudah menginvasi atau menembus basis cranii. Jika
perluasan sampai ke fossa kranii media maka saraf otak lainnya
bisa terkena. Jika tumor meluas ke belakang, terjadi trismus akibat
terkenanya muskulus pterigoideus disertai anestesia dan parestesia
daerah yang dipersarafi nervus maksilaris dan mandibularis.1,4,7
2. Pemeriksaan Fisis
Saat memeriksa pasien, pertama-tama perhatikan wajah pasien
apakah terdapat asimetri atau tidak. Selanjutnya periksa dengan
seksama kavum nasi dan nasofaring melalui rinoskopi anterior dan
posterior. Permukaan yang licin merupakan pertanda tumor jinak
sedangkan permukaan yang berbenjol-benjol, rapuh dan mudah
berdarah merupakan pertanda tumor ganas. Jika dinding lateral kavum
nasi terdorong ke medial berarti tumor berada di sinus maksila.
Pemeriksaan

nasoendoskopi

dan

sinuskopi

dapat

membantu

menemukan tumor pada stadium dini. Adanya pembesaran kelenjar


leher juga perlu dicari meskipun tumor ini jarang bermetastasis ke
kelenjar leher.1
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Biopsi
Biopsi adalah pengangkatan sejumlah kecil jaringan untuk
pemeriksaan dibawah mikroskop. Apusan sampel di ambil untuk
mengevaluasi sel, jaringan, dan organ untuk mendiagnosa penyakit.
Ini merupakan salah satu cara untuk mengkonfirmasi diagnosis
apakah tumor tersebut jinak atau ganas. Untuk yang ukuran kecil,
tumor dapat diangkat seluruhnya, sedangkan untuk ukuran besar
maka tumor hanya diambil sebagian untuk contoh pemeriksaan
tumor yang sudah diangkat.7
Hasil pemeriksaan patologi anatomi (PA) dengan cara seperti
inilah yang dijadikan gold standart atau diagnosis pasti suatu tumor.

17

Bila hasilnya jinak, maka selesailah pengobatan tumor tersebut,


namun bila ganas atau kanker, maka ada tindakan pengobatan
selanjutnya apakah berupa operasi kembali atau diberikan
kemoterapi atau radioterapi.7
b. Pemeriksaan Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi menggunakan alat endoskop yaitu
berupa pipa fleksibel yang ramping dan memiliki penerangan pada
ujungnya sehingga dapat membantu untuk melihat area sinonasal
yang tidak dapat terjangkau dan terevaluasi dengan baik melalui
pemeriksaan rhinoskopi. Pemeriksaan endoskopi dapat merupakan
pemeriksaan penunjang sekaligus dapat berfungsi sebagai media
biopsi dan juga terapi bedah pada tumor sinonasal yang jinak.7
c. Pemeriksaan X-ray
Normal sinus x-ray dapat menunjukkan sinus dipenuhi dengan
gambaran seperti udara.. Tanda-tanda kanker pada pemeriksaan xray sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT scan.7

Gambar 3. Foto polos kepala tampak kista didalam sinus maksilaris


Dikutip dari kepustakaan 15

d. CT - Scan

18

Gambar 4. CT Scan Sinus Paranasal menunjukkan sebuah tumor


yang berbentuk lobus tajam sehingga terjadi peningkatan di kedua rongga
hidung yang dapat meluas ke sinus etmoid, sinus sphenoid dan nasofaring.
Lesi menonjol ke dalam orbit kiri dan kedua sinus maksilaris.
Dikutip dari kepustakaan 9

CT scan lebih akurat dari pada plain film untuk menilai


struktur tulang sinus paranasal. Pasien beresiko tinggi dengan
riwayat terpapar karsinogen, nyeri persisten yang berat, neuropati
kranial, eksoftalmus, kemosis, penyakit sinonasal dan dengan gejala
persisten setelah pengobatan medis yang adekuat seharusnya
dilakukan pemeriksaan dengan CT scan axial dan coronal dengan
kontras. CT scan merupakan pemeriksaan superior untuk menilai
batas tulang traktus sinonasal dan dasar tulang tengkorak.
Penggunaan kontras dilakukan untuk menilai tumor, vaskularisasi
dan hubungannya dengan arteri karotis.3
e. Pemeriksaan MRI
MRI menggunakan medan magnet. Dipergunakan untuk
membedakan daerah sekitar tumor dengan jaringan lunak,
membedakan sekret di dalam nasal yang tersumbat yang menempati
rongga nasal, menunjukkan penyebaran perineural, membuktikan
temuan imaging pada sagital plane, dan tidak melibatkan paparan
terhadap radiasi ionisasi. Coronal MRI image terdepan untuk
mengevaluasi foramen rotundum, vidian canal, foramen ovale dan
kanalis

optik.

Sagital

image

berguna

untuk

menunjukkan

replacement signal berintensitas rendah yang normal dari Meckel


cave signal berintensitas tinggi dari lemak di dalam fossa
pterygopalatine oleh signal tumor yang mirip dengan otak.3,7
f. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET)
PET scan adalah cara untuk membuat gambar organ dan
jaringan dalam tubuh. Sejumlah kecil zat radioaktif disuntikkan ke
19

tubuh pasien. Zat ini diserap terutama oleh organ dan jaringan yang
menggunakan lebih banyak energi. Karena kanker cenderung
menggunakan energi secara aktif, sehingga menyerap lebih banyak
zat radioaktif. Scanner kemudian mendeteksi zat ini untuk
menghasilkan gambar bagian dalam tubuh. Sering digunakan untuk
keganasan kepala dan leher untuk staging dan surveillance. 3,7
4. Staging
Sistem TNM adalah suatu cara untuk melukiskan stadium
kanker. Sistem TNM didasarkan atas 3 kategori. Masingmasing
kategori dibagi lagi menjadi subkategori untuk melukiskan keadaan
masing masing pada T, N, dan M dengan memberi indeks angka dan
huruf, yaitu:
1. T = Tumor primer
a. Indeks angka : Tx, Tis, T0, T1, T2, T3, dan T4.
b. Indeks huruf : T1a, T1b, T1c, T2a, T2b, T3b, dst.
2. N = Nodus regional, metastase kelenjar limfe regional
a. Indeks angka : N0, N1, N2, dan N3.
b. Indeks huruf : N1a, N1b, N2a, N2b, dst.
3. M = Metastase jauh
Indeks angka saja : M0 dan M1.7
Tiaptiap indeks angka dan huruf mempunyai arti sendiri
sendiri untuk tiap jenis atau tipe kanker, jadi arti indeks untuk kanker
mamma tidak sama dengan kulit, dsb. Untuk satu jenis kanker tertentu
tidak semua indeks harus dipakai. Rinciannya sebagai berikut :
Penentuan stadium tumor ganas hidung dan sinus paranasal
menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010, yaitu:

Tx
T0
Tis
T1
T2

Sinus Maksillaris 3,7,12


Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tidak terdapat tumor primer
Karsinoma in situ
Tumor terbatas pada mukosa sinus maksilaris tanpa erosi dan
destruksi tulang.
Tumor menyebabkan erosi dan destruksi tulang hingga palatum
dan atau meatus media tanpa melibatkan dinding posterior sinus
maksilaris dan fossa pterigoid.

20

T3
T4a
T4b

Tx
T0
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b

Tumor menginvasi dinding posterior tulang sinus maksilaris,


jaringan subkutaneus, dinding dasar dan medial orbita, fossa
pterigoid, sinus etmoidalis.
Tumor menginvasi bagian anterior orbita, kulit pipi, fossa
pterigoid, fossa infratemporal, fossa kribriformis, sinus
sfenoidalis atau frontal.
Tumor menginvasi salah satu dari apeks orbita, duramater, otak,
fossa kranial medial, nervus kranialis selain dari divisi maksilaris
nervus trigeminal V2, nasofaring atau klivus.
Kavum Nasi dan Ethmoidal 3,7,12
Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tidak terdapat tumor primer
Karsinoma in situ
Tumor terbatas pada salah satu bagian dengan atau tanpa invasi
tulang
Tumor berada di dua bagian dalam satu regio atau tumor meluas
dan melibatkan daerah nasoetmoidal kompleks, dengan atau
tanpa invasi tulang
Tumor menginvasi dinding medial atau dasar orbita, sinus
maksilaris, palatum atau fossa kribriformis.
Tumor menginvasi salah satu dari bagian anterior orbita, kulit
hidung atau pipi, meluas minimal ke fossa kranialis anterior,
fossa pterigoid, sinus sfenoidalis atau frontal.
Tumor menginvasi salah satu dari apeks orbita, dura, otak, fossa
kranial medial, nervus kranialis selain dari V2, nasofaring atau
klivus.

N3

Kelenjar Getah Bening Regional (N) 3,7


Tidak dapat ditentukan pembesaran kelenjar
Tidak ada pembesaran kelenjar
Pembesaran kelenjar ipsilateral 3 cm
Pembesaran satu kelenjar ipsilateral 3-6 cm, atau multipel
kelenjar ipsilateral <6 cm atau metastasis bilateral atau
kontralateral < 6 cm
Metastasis satu kelenjar ipsilateral 3-6 cm
Metastasis multipel kelanjar ipsilateral, tidak lebih dari 6 cm
Metastasis kelenjar bilateral atau kontralateral, tidak lebih dari 6
cm
Metastasis kelenjar limfe lebih dari 6 cm

Mx
M0
M1

Metastasis Jauh (M) 3,7


Metastasis jauh tidak dapat dinilai
Tidak terdapat metastasis jauh
Terdapat metastasis jauh

Nx
N0
N1
N2
N2a
N2b
N2c

21

0
I
II
III

Iva

IVb
IVc

Stadium Tumor Ganas dan Sinus Paranasal 3,7


Tis
N0
T1
N0
T2
N0
T3
N0
T1
N1
T2
N1
T3
N1
T4a
N0
T4a
N1
T1
N2
T2
N2
T3
N2
T4a
N2
T4b
Semua N
Semua T
N3
Semua T
Semua N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

VIII. Penatalaksanaan
Pasien dengan kanker sinus paranasal biasanya dirawat oleh tim
spesialis menggunakan pendekatan holistik multidisiplin ilmu. Setiap
pasien menerima rencana pengobatan yang disesuaikan untuk memenuhi
kebutuhannya. Pilihan pengobatan utama untuk tumor sinus paranasal
meliputi:
1. Pembedahan
Terapi bedah yang dilakukan biasanya adalah terapi kuratif
dengan reseksi bedah. Pengobatan terapi bedah ini umumnya
berdasarkan staging dari masing-masing tumor. Secara umum, terapi
bedah dilakukan pada lesi jinak atau lesi dini (T1-T2). Terkadang,
pembedahan dengan margin/batas yang luas tidak dapat dilakukan
karena dekatnya lokasi tumor dengan struktur-struktur penting pada
daerah kepala, serta batas tumor yang tidak jelas. Radiasi post operatif
sangat dianjurkan untuk mengurangi insiden kekambuhan lokal. Pada
22

beberapa kasus eksisi paliatif ataupun debulking perlu dilakukan untuk


mengurangi

nyeri

yang

hebat,

ataupun

untuk

membebaskan

dekompresi saraf optik dan rongga orbita, serta untuk drainase sinus
paranasalis yang mengalami obstruksi. Jenis reseksi dan pendekatan
bedah yang akan dilakukan bergantung pada ukuran tumor dan
letaknya/ekstensinya.4,7
Tumor yang berlokasi di kavum nasi dapat dilakukan berbagai
pendekatan bedah seperti reseksi endoskopi nasal, transnasal,
sublabial, sinus paranasalis, lateral rhinotomy atau kombinasi dari
bedah endoskopi dan bedah terbuka (open surgery). Tumor tahap
lanjut mungkin membutuhkan tindakan eksenterasi orbita, total
ataupun parsial maksilektomi ataupun reseksi anterior cranial base,
dan kraniotomi. Maksilektomi kadang-kadang direkomendasikan
untuk tatalaksana kanker sinus paranasal, dan umumnya dapat
menyelamatkan organ vital seperti mata yang berada dekat dengan
kanker sedangkan reseksi kraniofasial atau skull base surgery sering
direkomendasikan untuk keganasan pada sinus paranasal. Terapi ini
mengharuskan untuk membebaskan beberapa jaringan tambahan
disamping dilakukannya maksilektomi. 1,7,13
Kontraindikasi absolut untuk terapi pembedahan adalah pasien
dengan gangguan nutrsi, adanya metastasis jauh, invasi tumor ganas
ke fascia prevertebral, ke sinus kavernosus, dan keterlibatan arteri
karotis pada pasien-pasien dengan resiko tinggi, serta adanya invasi
bilateral tumor ke nervus optik dan chiasma optikum. Keuntungan dari
pendekatan bedah endoskopik adalah mencegah insisi pada daerah
wajah, angka morbiditas rendah, dan lamanya perawatan di rumah
sakit lebih singkat.4,13
Reseksi luas dari tumor kavum nasi dan sinus paranasalis dapat
menyebabkan kecacatan/kerusakan bentuk wajah, gangguan berbicara

23

dan kesulit an menelan. Tujuan utama dari rehabilitasi post


pembedahan adalah penyembuhan luka, penyelamatan/preservasi dan
rekonstruksi dari bentuk wajah, restorasi pemisahan oronasal, hingga
memfasilitasi kemampuan berbicara, menelan, dan pemisahan kavum
nasi dan kavum cranii.1,4,7
2. Radioterapi
Terapi radiasi juga disebut radioterapi kadang-kadang digunakan
sendiri pada stadium I dan II, atau dalam kombinasi dengan operasi dalam
setiap tahap penyakit sebagai adjuvant radioterapi (terapi radiasi yang
diberikan setelah dilakukannya terapi utama seperti pembedahan). Pada
tahap awal kanker sinus paranasal, radioterapi dianggap sebagai terapi
lokal alternatif untuk operasi. Radioterapi melibatkan penggunaan energi
tinggi, penetrasi sinar untuk menghancurkan sel-sel kanker di zona yang
akan diobati. Terapi radiasi juga digunakan untuk terapi paliatif pada
pasien dengan kanker tingkat lanjut. Jenis terapi radiasi yang diberikan
dapat berupa teleterapi (radiasi eksternal) maupun brachyterapi (radiasi
internal). 2,9
3. Kemoterapi
Kemoterapi biasanya diperuntukkan untuk terapi tumor stadium
lanjut. Selain terapi lokal, upaya terbaik untuk mengendalikan sel-sel
kanker beredar dalam tubuh adalah dengan menggunakan terapi sistemik
(terapi yang mempengaruhi seluruh tubuh) dalam bentuk suntikan atau
obat oral. Bentuk pengobatan ini disebut kemoterapi dan diberikan dalam
siklus (setiap obat atau kombinasi obat-obatan biasanya diberikan setiap
tiga sampai empat minggu). Tujuan kemoterapi untuk terapi tumor
sinonasal adalah sebagai terapi tambahan (baik sebagai adjuvant maupun
neoadjuvant), kombinasi dengan radioterapi (concomitant), ataupun
sebagai terapi paliatif. Kemoterapi dapat mengurangi rasa nyeri akibat
tumor, mengurangi obstruksi, ataupun untuk debulking pada lesi-lesi masif

24

eksternal. Pemberian kemoterapi dengan radiasi diberikan pada pasienpasien dengan resiko tinggi untuk rekurensi seperti pasien dengan hasil PA
margin tumor positif setelah dilakukan reseksi, penyebaran perineural,
ataupun penyebaran ekstrakapsular pada metastasis regional.4
IX.

Komplikasi
Komplikasi keganasan sinus terkait dengan pembedahan dan
rekonstruksi. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi yaitu :
1. Perdarahan : untuk menghindari perdarahan arteri etmoid
anterior dan posterior dan arteri sfenopalatina dapat dikauter atau
diligasi.4
2. Kebocoran cairan otak : cairan otak dapat bocor dekat dengan
basis cranii. Tanda dan gejala yang terjadi termasuk rinorhea
yang jernih, rasa asin dimulut, dan tanda halo. Perawatan
konservatif dengan tirah baring dan drainase lumbal dapat
dilakukan selama 5 hari bersama antibiotik. Jika gagal, harus
dilakukan intervensi pembedahan.4
3. Epifora : hal ini sering terjadi saat pembedahan disebabkan oleh
obstruksi pada aliran traktus lakrimalis. Endoskopik lanjutan dan
tindakan dakriosisto rhinostomi mungkin perlu dilakukan.4
4. Diplopia : perbaikan dasar orbita yang tepat adalah kunci
untuk menghindari

komplikasi

ini.

Jika

terjadi

diplopia,

penggunaan kacamata prisma merupakan terapi yang paling


X.

sederhana.4
Prognosis
Pada umumnya prognosis kurang baik. Banyak sekali faktor yang
mempengaruhi prognosis keganasan pada sinonasal. Faktor-faktor tersebut
seperti perbedaan diagnosis histologi, asal tumor primer, perluasan tumor,
pengobatan yang diberikan sebelumnya, status batas sayatan, terapi
adjuvan yang diberikan, status imunologis, lamanya follow up dan banyak
lagi faktor lain yang dapat berpengaruh terhadap agresifitas penyakit dan

25

hasil pengobatan yang tentunya berpengaruh juga terhadap prognosis


penyakit ini.1,3
Angka ketahanan hidup 5 tahun berdasarkan penelitian Patel dkk,
low-grade

neoplasma seperti esthesioneuroblastoma 78%, adeno-

karsinoma 52%, karsinoma sel skuamos 44%, undifferentiated carcinoma


37%, serta mucosal melanoma 18%.4
Walaupun demikian, pengobatan multimodalitas akan memberikan
hasil yang terbaik dalam mengontrol tumor primer dan akan
meningkatkan angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 75% untuk seluruh
stadium tumor.1
XI.

Kesimpulan
Karsinoma sinonasal adalah penyakit di mana sel-sel kanker
ditemukan dalam jaringan sinus paranasal dan jaringan sekitar hidung.
Pria terkena 1,5 kali lebih sering dibandingkan wanita, dan 80% dari
tumor ini terjadi pada orang berusia 45-85 tahun. Sekitar 60-70% dari
keganasan sinonasal terjadi pada sinus maksilaris dan 20-30% terjadi pada
rongga hidung sendiri. Diperkirakan 10-15% terjadi pada sinus ethmoidal
dengan minoritas sisa neoplasma ditemukan di sinus frontal dan
sphenoid.3
Paparan asap hasil sisa industri, terutama debu kayu, merupakan
faktor resiko utama yang telah diketahui untuk tumor ganas sinonasal.
Efek paparan ini mulai timbul setelah 40 tahun atau lebih sejak pertama
kali terpapar dan menetap setelah penghentian paparan. Pasien dengan
tumor sinus paranasal biasanya dirawat oleh tim spesialis menggunakan
pendekatan holistik multidisiplin ilmu.4,7
Tingkat rata-rata ketahanan hidup bagi pasien dengan tumor sinus
maksilaris sekitar 40% selama 5 tahun. Tumor yang berada pada tahap
awal memiliki angka kesembuhan hingga 80%. Pasien dengan tumor yang

26

dioperasi dan dilakukan terapi radiasi memiliki tingkat kelangsungan


hidup kurang dari 20%.3

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Roezin A, Armiyanto. Tumor Hidung dan Sinonasal. dalam : Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher: edisi 6. Soepardi EA,
Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD, editor. 2007. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. hal : 178-81.
2. Slomski G, Ph.D. Paranasal Sinus Cancer, Gale Encyclopedia of Cancer. 2002.
[cited on April 4th 2013]. Available from : http://www.encyclopedia.com/c/2981literature-and-arts.html
3. Agussalim, dr. Tumor Sinonasal. 2006. Universitas Sumatera Utara.[cited on
April 4th 2013]. Available from :http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789 /
24571/.../Chapter%20II.pdf
4. Carrau RL, MD. Malignant Tumor of the Nasal Cavity and Sinuses. [cited on
April 4th 2013]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article /846995overview#showall
5. Dhingra P. Anatomy of Nose. in : Disease of Ear, Nose, and Throat 4th edition.
2010. India. Elsevier. p 130-5,141,165.
6. Karanvilof B. Sinus Anatomy and Function. [cited on April 11th 2013]. Available
from : http://www.ohiosinus.com/patient-info/sinus-anatomy-and-function
7. American Society of Clinical Oncology. Nasal Cavity and Paranasal Sinus
Cancers. 2011. USA. [cited on April 4th 2013]. Available from : http://www.
cancer.net/cancer-types/nasal-cavity-and-paranasal-sinus-cancer
8. Hilger PA, Adam GL. Penyakit Hidung dan Tumor-Tumor Ganas Kepala Leher.
dalam : BOEIS Buku Ajar Penyakit THT : edisi 6. Effendi H, Santoso RAK,
editor. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. hal : 235-7, 429-44.
9. Siregar, BH. Head and Neck, Breast, Soft Tissue, Skin Tumor. 2005. Makassar.
Oncology Surgery Dept. of Hasanuddin University. hal : 4-19.
10. Surakardja, IDG. Onkologi Klinik. 2000. Fakultas kedokteran Universitas
Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. hal : 85-103.
11. Hermans, Robert. Neoplasms of the Sinonasal Cavities. in : Head and Neck
Cancer Imaging. Hermans R, ed. University Hospitals Leuven. Belgium. p 192217.

28

12. Sargi RB, Casiano RR. Surgical Anatomy of the Paranasal Sinuses. in :
Rhinologic and Sleep Apnea Surgical Techniques. Kountakis SE, Onerci M, eds.
2007. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. p 17-26.
13. Holman PR, Weisman RA, Kavanagh et al. Lymphoma, Myeloproliferative
Disorders, Leukemia, and Malignant Melanoma. In : Head and Neck
Manifestation of Systemic Disease. Harris JP, Weisman MH, eds. 2007. Informa
Healthcare USA, Inc. New York. p 251-83.
14. Salam KS, Choudhury AA, Hossain MD, et al. Clinicopathological Study of
Sinonasal Malignancy. Bangladesh J Otorhinolaryngol 2009; 15(2):55-9.
15. Loevner L, Bradshaw J. Paranasal Sinuses and Adjacent Spaces. Radiology

Dept. of the University of Pennsylvania, USA and the Radiology Dept. of the
Medical Centre Alkmaar, the Netherlands. [cited on April 4 th 2013]. Available
from : http://www.radiologyassistant.nl/en/p491710c96a36d/paranasal-sinusesand-adjacent-spaces.html

29