Anda di halaman 1dari 23

PANDUAN KODE BIRU (CODE BLUE)

UNIT KERJA/ INSTALASI/KOMITE


RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
KABUPATEN BULUKUMBA

2016

KATA PENGANTAR
Dalam rangka program peningkatan mutu dan keselamatan pasien instalasi
terkait dan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menyusun
Panduan Kode Biru (Code Blue) RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja untuk
seluruh petugas yang berkewajiban memberikan pelayanan emergency kepada
pasien dan keluarga selama mendapat layanan kesehatan di RSUD H. Andi
Sulthan Daeng Radja.
Dengan adanya Panduan Kode Biru (Code Blue) di RSUD H. Andi
Sulthan Daeng Radja ini diharapkan meningkatkan efisiensi dan efektifitas
penyelenggaraan Rumah Sakit dalam melakukan pelayanan kesehatan guna
peningkatan kesehatan masyarakat seoptimal mungkin.
Semoga dengan adanya Panduan Kode Biru (Code Blue) di RSUD H.
Andi Sulthan Daeng Radja dapat dilaksanakan dengan baik sesuai dengan harapan
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja

Bulukumba, 13 Juli 2016


Ketua Kredensial

dr. H. RIZAL RIDWAN D. Sp. OG(K), M. Kes

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Jalan Serikaya No.17 Telp (0413) 81290, 81292 Fax. 83030
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
NOMOR :
TENTANG
PANDUANG KODE BIRU
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
Menimbang :
a. Bahwa pelayanan emergency di RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja
Bulukumba merupakan salah satu bagian dari pelayanan kesehatan, maka
perlu dibuat panduan Kode Biru,
b. Bahwa agar peraturan panduang Kode Biru dapat terlaksanakan dengan
baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSUD H. Andi Sulthan Daeng
Radja Bulukumba sebagai landasan bagi penyelenggaraan peraturan
panduan Kode Biru RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja Bulukumba,
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a
dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan direktur RSUD H. Andi Sulthan
Daeng Radja Bulukumba
Mengingat :
1. Undang undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
(Lembaran Negara republik Indonesia tahun 2004 nomor 116, tambahan
lembaran Negara republik Indonesia nomor 4431);
2. Undang undang republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit (lembarang Negara republik Indonesia tahun 2009 nomor 153,
tambahan lembaran Negara republik Indonesia nomor 5072);
3. Undang undang republik Indonesia nomor 38 tahun 2014 tentang
keperawatan

4. Peraturan

menteri

kesehatan

republic

Indonesia

nomor

1438/menkes/per/ix/2010 tentang standar pelayanan kedokteran


5. Peraturan menteri kesehatan republic Indonesia noor 012 tahun 2012
tentang akreditasi rumah sakit (berita Negara republic Indonesia tahun
2012 nomor 413);
6. Peraturan menteri kesehatan republic Indonesia nomor 84 tahun 2014
tentang petunjuk tehnis pelayanan gawat darurat di rumah sakit;
7. Keputusan menteri kesehatan republic Indonesia nomor 856 tahun 2009
tentang standarisasi pelayanan gawat darurat di rumah sakit;
8. Peraturan daerah kabupaten bulukumba nomor 11 tahun 2008 tentang
organisasi dan tata kerja inspektorat , bapeda, lembaga tehnis daerah dan
lembaga lain kabupaten bulukumba (lembaran daerah kabupaten
bulukumba nomor 11 seri D)
9. Keputusan bupati bulukumba nomor kpts. 1178/xii/3013 tentang
penerapan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah RSUD
H. Andi Sulthan Daeng Radja Kabupaten bulukumba

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


H.

ANDI

SULTHAN

DAENG

RADJA

BULUKUMBA

TENTANG PANDUAN KODE BIRU RUMAH SAKIT UMUM


DAERAH H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA BULUKUMBA
TAHUN 2015.
Pertama

: Memberlakukan panduan kode biru di


Sulthan Daeng Radja Bulukumba

RSUD H. Andi

Kedua

: panduan kode biru di RSUD H. Andi Sulthan

Daeng

Radja, sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.


Ketiga

: akibat yang ditimbulkan keputusan ini dibebankan pada


biaya operasional

RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja

Bulukumba

Keempat

: Keputusan

ini

mulai

berlaku

sejak

ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat


kekeliruan di dalamnya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bulukumba
Pada Tanggal : 13 Juli 2016
Direktur,

dr. Hj. WAHYUNI. AS, MARS


NIP : 19641121 199803 2 002

DAFTAR ISI

Kata pengantar
Surat keputusan direktur tentang panduang kode biru
Daftar isi

i
ii
iv

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Bab I defenisi

A. Pendahuluan

B. Pengertian

Bab II Ruang lingkup

Bab III Tata Laksana

Organisasi Blue team


Uraian Tugas
Perencanaan sumber Daya Manusia
Perencanaan komunikasi
Sistem dan alur kerja tim Code Blue
Peralatan tim Code Blue
Pelatihan dan pendidikan Code Blue
Bab IV dokumentasi

4
4
5
5
6
7
7
9

Lampiran :
1.
2.
3.
4.

SPO Kode Biru dan Pengaktifan Emergency


SPO Pengisian Form Kode Biru
Form Kode Biru
Form Pengecekan Trolly Emergency

BAB I
DEFENISI
A. PENDAHULUAN
Ketika berbicara cardiac arrest, ingatan tidak bisa lepas dari penyakit
jantung dan pembuluh darah, karena penyebab tersering dari cardiac arrest
adalah penyakit jantung coroner. WHO menerangkan bahwa penyakit
jantung bersama-sama dengan penyakit infeksi dan kanker masih tetap
mendominasi peringkat teratas penyebab utama kematian di dunia.
Demikian halnya di Indonesia, berdasarkan survei kesehatan nasional
tahun 1986 dan 1991, penyakit jantung coroner bersama dengan penyakit
infeksi merupakan penyebab kematian utama di Indonesia. Cardiac arrest

dapat

dipulihkan

jika

tertangani

segera

denga

cardiopulmonary

resuscitation dan defebrilasi untuk mengembalikan denyut jantung normal.


Kesempatan pasien untuk bisa bertahan hidup berkurang 7 sampai 10
persen pada tiap menit yang berjalan tampa cardiopulmonary resuscitation
dan defebrilasi. Inti dari penanganan cardiac arrest adalah kemampuan
untuk bisa mendeteksi dan bereaksi secara cepat dan benar untuk sesegera
mungkin mengembalikan denyut jantung ke kondisi normal untuk
mencegah terjadinya kematian otak dan kematian permanen. Penanganan
secara cepat dapat diwujudkan jika terdapat tenaga yang memiliki
kemampuan dalam melakukan chain of survival saat cardiac arrest terjadi.
Keberadaan tenaga inilah yang selama ini menjadi masalah / pertanyaan
besar, bahkan di rumah sakit yang notabene banyak terdapat tenaga medis
dan keperawatan. Tenaga medis dan keperawatan di rumah sakit
sebenarnya sudah memiliki kemampuan dasar dalam melakukan life
saving, akan tetapi belum semuanya dapat mengaplikasikan secara
maksimal. Dan seringkali belum terdapat pengorganisasian yang baik
dalam pelaksanaannya. Masalah inilah yang kemudian memunculkan
terbentuknya tim reaksi cepat dalam penanganan arrest segera yang
disebut Code Blue.
B. PENGERTIAN
1. Code Blue / Kode Biru
kondisi gawat darurat yang terjadi di rumah sakit atau institusi dimana
terdapat pasien yang mengalami cardiopulmonary arrest dan
merupakan kata sandi yang digunakan untuk manyatakan bahwa
pasien dalam kondisi gawat darurat.
2. Tim Code Blue
Tim yang terdiri dari dokter, perawat dan penata anastesi yang ditunjuk
sebagai Code Blue team, yang secara cepat, tepat kepasien untuk
melakukan tindakan penyelamatan.
3. Pasien gawat darurat
Pasien yang berada dalam ancaman kematian dan memerlukan
pertolongan RJP segera.
4. Pasien gawat
Pasien yang terancam jiwanya tetapi belum memerlukan pertolongan
RJP.
5. Triage
Pemilihan kondisi pasien melalui penilaian klinis pasien.
6. Perawat terlatih
Perawat yang telah mendapatkan pelatihan RJP / Code Blue Team

BAB II
RUANG LINGKUP
Sistem respon cepat Code Blue dibentuk untuk memastikan bahwa
semua kondisi darurat medis kritis tertangani dengan resusitasi dan
stabilisasi sesegera mungkin. Sistim respon terbagi dalam 2 (dua)
tahap :
1. Respon awal (responder pertama) berasal dari rumah sakit yang
berada disekitarnya, dimana terdapat layanan basic life support
(BLS)
2. Respon kedua (responder kedua) merupakan tim khusus dan
terlatih yang berasal dari instalasi/unit yang ditunjuk oleh pihak
rumah sakit, yaitu tim Code Blue.
System respon dilakukan dengan waktu respon tertentu berdasarkan
standar kualitas pelayanan yang telah ditentukan oleh rumah sakit.
Untuk menunjang hal tersebut yang dilakukan adalah :
1. Semua personel rumah sakit harus dilatih dengan keterampilan
BLS untuk menunjang kecepatan respon untuk BLS dilokasi
kejadian.
2. Peralatan BLS harus ditempatkan dilokasi yang strategis dalam
kawasan rumah sakit, misalnya lobi rumah sakit, ruang tunggu
poliklinik dan ruang rawat inap, dimana peralatan dapat
dipindahkan atau dibawah untuk memungkinkan untuk respon
cepat.

BAB III
TATA LAKSANA
A. Organisasi Blue team
Terdiri dari :
1. Koordinator team
2. Penanggung jawab medis
3. Perawat pelaksana
4. Kelompok pendukung

Koordinator
team

Penanggung jawab medis.


1. Dokter jaga IGD

Tim resusitasi :
perawat terlatih

Garis komando :
Garis koordinasi :

B. Uraian tugas
1. Koordinator team
Dijabat oleh dokter jaga instalasi parawatan intensif
Bertugas :
a. Mengkoordinir segenap anggota tim

Perawat pelaksana
1. Perawat IGD
2. Perawat IPI (ICU)
3. Penata anastesi

b. Bekerjasama dengan diklat membuat pelatihan kegawatdaruratan


yang dibutuhkan oleh anggota tim.
2. Penanggung jawab medis
Dijabat oleh dokter jaga instalasi gawat darurat
Bertugas :
a. Mengidentifikasi awal / triage pasien di ruang perawatan
b. Memimpin penanggulangan pasien saat terjadi kegawatdaruratan
c. Memimpin tim dalam pelaksanaan RJP
d. Menentukan sikap selanjutnya
3. Perawat pelaksana
Perawat bertugas :
a. Bersama dokter penanggung jawab medis mengidentifikasi/triage
pasien di ruang perawatan.
b. Membantu dokter penanggungjawab medis menangani pasien
gawat dan gawat darurat di ruang perawatan.
4. Tim resusitasi
Dijabat perawat terlatih dan dokter jaga IGD
Bertugas :
a. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat / gawat
darurat diruang perawatan.
b. Melakukan resusitasi jantung paru kepada pasien gawat darurat di
ruang perawatan
C. Perencanaan Sumber Daya Manusia
Dalam satu shift harus ada 2-3 orang perawat terlatih yang bertugas.
Perencanaan SDM ditentukan berdasarkan kondisi kegawatdaruratan,
pasien sebagai berikut :
1. Melakukan identifikasi awal / triage pasien di ruang perawatan
a. Dokter ruangan / dokter jaga. Bila ada pasien yang membutuhkan
instalasi perawatan intensif, dokter jaga ruangan menghubungi
DPJP, mengusulkan pasien dipindahkan ke instalasi perawatan
intensif (ICU)
b. Perawat pelaksana
2. Melakukan penanggulangan pasien gawat darurat di ruang perawatan :
a. Dokter jaga IGD
b. Perawat terlatih minimal 2 orang ( 1 orang perawat IGD, 1 orang
perawat IPI dan atau 1 orang penata anastesi )
c. Perawat pelaksana
3. Melakukan RJP
a. Dokter jaga IGD dengan bantuan atau tampa bantuan dokter jaga
ruangan
b. Perawat terlatih 2 3 orang ( dari IGD dan IPI/ICU )
c. Perawat pelaksana.
D. Perencanaan komunikasi

Komunikasi dalam penanganan kegawatdaruratan di rumah sakit


merupakan hal yang sangat penting, untuk itu ada hal hal yang harus
dipenuhi dalam berkomunikasi, yaitu :
1. Komunikasi dilakukan dengan singkat, jelas, dan benar
2. Menggunakan kata sandi Kode Biru dan menyebutkan lokasi ruangan
dan nomor kamar pasien
Alat komunikasi yang dapat digunakan sebagai standar :
Telepon kode darurat instalasi gawat darurat 188

Dokter ruangan/jaga perawat


pelaksana/PN

Gawat

Pasien
Gawat
darurat

Dokter ruangan/jaga perawat


terlatih

Aktivasi blue team

E. SISTEM DAN ALUR KERJA TIM Code Blue

Setiap shift, saat mulai bertugas sehari-hari perawat pelaksana diruangan


berkeliling mengunjungi pasien yang sedang dirawat. Hal ini untuk
mengetahui ada tidaknya perburukan yang terjadi atau pasien dalam
kondisi gawat darurat.
Bilamana ditemukan pasien dalam keadaan tidak sadar, dokter jaga
ruangan

case

manager

bersama

perawat

melakukan

tindakan

penanggulangan kegawatdaruratan sesuai kebutuhan pasien, bila tindakan


berhasil dilakukan penilaian untuk tindakan selanjutnya. Tetapi bila pasien
mengalami perburukan kondisi atau henti nafas dan henti jantung maka
perawat segera menghubungi 188 untuk memanggil Code Blue malalui
telepon rumah sakit.

Pasien
triage
Gawar darurat

gawat

kode biru
Penanggulangan
kegawatan

Penanganan
kegawat darurat

Tidak lanjut
perawatan

F. Peralatan tim Code Blue


1. Personel kit
a. Defibrillator 1 buah
b. Steteskop 1 buah
c. Tensimeter 1 buah
d. Senter genggam 1 buah
2. Emergency medical kit
a. Airway and breathing management support
1) Laringoskop set lengkap ( untuk bayi, anak, dewasa )
2) Suction 1 buah
3) Ambubag bayi, anak, dewasa
4) Endotracheal tube 1 set ( bayi, anak, dewasa )
5) Orofaring tube

b. Circulation support
1) Set infus micro 1 buah
2) Set infus makro 1 buah
3) Needle intraosseeus 1 buah
4) Venocath 1 buah
c. Minor surgery set
1 set lengkap
d. Obat obatan
1) Lidocain injeksi 1 ampul
2) Adrenalin injeksi 1 ampul
3) Nalokson injeksi 1 ampul
4) Phenobarbital injeksi 1 ampul
5) Sulfas atropine injeksi 1 ampul
6) Diltiazepam injeksi 1 buah
7) MgSO4 1 flac
8) Amiodaron injeksi 1 ampul
9) Dopamine injeksi 1 ampul
10) Dobutamin injeksi 1 ampul
11) Norepinephrine injeksi 1 ampul
G. Pelatihan dan pendidikan Code Blue
Perencanaan kegiatan blue team, meliputi :
1. Pelayanan sehari hari. Merupakan kegiatan sehari hari dalam
rangka mengidentifikasi (triage) pasien-pasien yang ada di ruangan
perawatan. Sehingga keadaan gawat / gawat darurat pasien dapat lebih
dini diketahui dan ditanggulangi sehingga mencegah kematian dan
kecatatan yang tidak perlu
2. Pelayanan kegawatdaruratan pasien di ruangan. Merupakan kegiatan
pelayanan dalam menangani pasien gawat darurat dengan memberikan
pertolongan bantuan hidup dasar dan resusitasi jantung, paru dan otak
(RJP)
3. Pelatihan dan peningkatan SDM guna menjaga dan meningkatkan
kualitas kemampuan anggota tim, maka dibuatkan suatu pendidikan
dan pelatihan meliputi teori dan praktek sesuai kebutuhan tim
4. Evaluasi dan kendali mutu. Pelaksanaan kegiatan penanggulangan dan
penanganan pasien gawar / gawat darurat oleh Blue team harus dapat
dievaluasi dan kendali mutu agar kesempurnaan kegiatan menjadi
lebih baik. Oleh karena itulah tim pengendali mutu rumah sakit
diharapkan dapat turut berperan dalam hal evaluasi dan kendali mutu
blue team.

BAB IV
DOKUMENTASI
Semua kegiatan code blue dicatat dan didokumentasikan dalam dokumen rekam
medis pasien dan digunakan sebagai bukti bilamana proses ini diperlukan.

KODE BIRU DAN PENGAKTIFAN EMERGENCY


Nomor Dokumen
RSUD
H.ANDI SULTHAN DAENG RADJA
KABUPATEN BULUKUMBA

Nomor Revisi

Halaman

02

1/1
Ditetapkan

STANDAR

Direktur :
Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Hj. Wahyuni, AS., MARS


NIP. 19641121 199803 2 002

PENGERTIAN

Kode biru atau kode blue adalah kondisi gawat darurat yang terjadi di rumah
sakit atau suatu institusi dimana terdapat pasien yang mengalami cardiopulmonari
arrest dan merupakan kata sandi yang digunakan untuk menyatakan bahwa pasien
dalam kondisi gawat darurat.

TUJUAN

1. Mencegah terjadinya henti nafas dan henti jantung


2. Memberikan penanganan yang cepat, tepat dan effisien pada pasien - pasien
gawat darurat.
3. Memastikan bahwa semua kondisi darurat kritis medis tertangani dengan
resusitasi dan stabilisasi sesegera mungkin

KEBIJAKAN

1. Undang undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.


2. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 12 tahun 2012 tentang
akreditasi rumah sakit
3. Keputusan direktur RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja nomor 082/RSUDBLK/01.II/201 tentang pedoman pelayanan asesmen pasien.

PROSEDUR

1. Pelaksanaan kede biru / Code blue dilaksanakan oleh team code blue
2. Team code blue merespon setiap kondisi darurat kritis medis dengan 2 (dua)
system respon :
a. Respon awal (responder pertama) berasal dari petugas rumah sakit yang
berada disekitarnya, dimana layanan basic life support (BLS)
b. Respon kedua (responder kedua) merupakan tim khusus dan terlatih yang
berasal dari unit yang ditunjuk oleh pihak rumah sakit yaitu tim code blue
3. Petugas yang menangani pasien bila menemukan pasien dalam kondisi :
a. Gawat segera menghubungi dokter ruangan / jaga atau perawat pelaksana
b. Gawat darurat segera menghubungi dokter ruangan/jaga atau perawat
terlatih kondisi a dan b petugas melakukan aktivasi dengan tim code blue
4. Dokter jaga ruangan / perawat pelaksana melakukan triage pada pasien
dengan kondisi gawat darurat, segera menghubungi team code blue di nomot
RS 188
5. Team blue segera bergerak ke lokasi yang terdiri dari perawat terlatih ( 1
orang perawat IGD, 1 orang perawat IGD dan ! orang penata anestesi) dan
dokter jaga IGD, dengan membawa trolley emergency code blue yang tersedia
di lobby instalasi farmasi dan rawat jalan.
6. Peralatan dan fasilitas yang digunakan pada pelaksanaan kode biru disiapkan
sesuai standar kode biru yang menggunakan kunci yang terikat pada tempat
peralatan kode biru.
7. Semua kegiatan yang dilakukan oleh tim kode biru di dokumentasikan dalam
berkas rekam medis pasien.

UNIT TERKAIT

1. Instalasi Gawar Darurat


2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Perawatan intensif
4. Instalasi Perinatologi

5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Rekam Medis
7. Instalasi SIM RS

PENGISIAN FORM KODE BIRU


Nomor Dokumen
RSUD
H.ANDI SULTHAN DAENG RADJA
KABUPATEN BULUKUMBA

Nomor Revisi

Halaman

02

1/1
Ditetapkan

STANDAR

Direktur :
Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. Hj. Wahyuni, AS., MARS


NIP. 19641121 199803 2 002

PENGERTIAN

Form kode biru adalah formulir rekam medis nomor 088 yang digunakan di RSUD
H. Andi sulthan daeng radja bila terjadi penanganan pasien gawat darurat yang

TUJUAN

KEBIJAKAN

dilakukan oleh team code blue


1. Pendokumentasian asuhan kegawatdaruratan yang telah dilakukan
2. Meningkatkan kualitas layanan emergency dan keselamatan pasien
1. Undang undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 12 tahun 2012 tentang
akreditasi rumah sakit

3. Keputusan direktur RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja nomor 082/RSUDBLK/01.II/201 tentang pedoman pelayanan asesmen pasien.

PROSEDUR

1. Bila terjadi pasien gawat darurat yang terjadi di ruang perawatan dan telah
mendapat informasi dari perawat pelaksana di ruangan, team code blue
mendokumentasikan hasil aktivitas kegiatan pada RM 088 form code blue.
2. Petugas mengisi RM 088 form code blue, meliputi :
a. Identitas pasien : nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin dan nomor
rekam medis.
b. Riwayat kondisi saat ini, meliputi :
1) Tanda henti jantung
2) Jam henti jantung
3) Tempat henti jantung / nafas
4) Diagnosis utama
5) Penyebab henti jantung / nafas (bila diketahui)
6) Apakah henti jantung / nafas disaksikan ?
Ya atau tidak
Jika ya, oleh siapa ?
c. Pelaksananan resusitasi, meliputi :
1) Jam resusitasi dimulai
2) Yang memulai CPR : perawat atau dokter
d. Waktu kedatangan kode
1) Jam kedatangan tim kode biru (code blue)
2) Apakah pasien membawa ambulance atau lain lain
3) Penatalaksanaan pernafasan yang dilakukan antara lain :
a) Melalui : mulut ke mulut, mulut ke masker resusitasi, sungkup
ambu bag ke mulut.
b) Oleh : ambulance perawat, dokter atau perawat.
c) Apakah dilakukan intubasi

Tidak atau ya
Jika ya :
Ukuran
Oleh dokter atau perawat
4) Penatalaksanaan peredaran darah : diberikan precordial thump, meliputi
:
a) Irama awal EKG
b) Irama akhir EKG
5) Urutan pelaksanaan ( daftar obat yang digunakan defebrilasi ) meliputi :
a) Jam
b) Pengobatan
c) Dosis
d) Cara pemberian
e) Hasil tindakan
e. Pengakhiran aktivitas team code blue, meliputi :
1) Apakah pasien meninggal atau idak, jika ya catat jam meninggal
2) Dilakukan resusitasi jika ya catat tekanan nadi dan tekanan darah
terakhir
3) Apakah pasien dirujuk, jika ya catat tekanan nadi dan tekanan darah
terakhir
3. Setelah dilakukan aktivitas team code blue menulis nama dan membubuhi
tanda tangan pada form code blue
UNIT TERKAIT

1. Instalasi Gawar Darurat


2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Perawatan intensif
4. Instalasi Perinatologi
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Rekam Medis
7. Instalasi SIM RS

RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA

FORMULIR CODE BLUE

FORM. RM 088

TANDA HENTI JANTUNG

Nama

Tgl.la
hir

No.
RM

diagnosis utama
:
penyebab henti jantung nafas (bila
diketahui)
apakah henti jantung nafas disaksik
ya
tidak
jika ya,
oleh
..

jam henti jantung


tempat henti jantung nafas

RESUSITA
SI
Jam resusitasi dimulai
:
jam kedatangan tim code blue
PENATALAKSANAAN PERNAFASAN
Permulaan nafas buatan
:
melalui

oleh

yang memulai CPR

perawat

dok

mulut ke mulut
mulut ke masker resusitasi
sungkup ambu bag kemulut

ambulance perawat
dokter
perawat
ya,
INTUBASI
:
tidak
ukuran
oleh :
dokter
PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH diberikan precordial thump
:

irama EKG awal


.
:

irama EKG akhir


.
URUTAN PENATALAKSANAAN (daftar obat yang digunakan, defibrilasi)
pengobata
jam
n
dosis
cara pemberian

pera

hasil d
tindak

AKHIR
Meninggal, jam :
tidak
ya

dilakukan resusitasi
nadi terakhir :

dipindahkan ke
ruangan
tekanan darah terakhir :

dirujuk

tan

tan

RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA

FORMULIR PENGECEKAN TROLLEY EMERGENCY

Yang melakukan pengecetan

Hari
:
Tanggal
:
Jam
:
Ruanga
n
:
A. Personal Kit
1

defebrilator 1 buah

stetoskop 1 buah

tensimeter 1

senter genggam 1 buah

y
a
y
a
y
a
y
a

tidak
tidak
tidak
tidak

b. Emergency Medikal Kit


Airway and breathing management
1
support
a

b
c

laringoskop set lengkap


(untuk bayi, anak dan
dewasa)
suction 1 buah
ambubag (bayi, anak dan
dewasa)

d
endotracheal tube 1 set
e
orofaring tube
Cirkulation support
a
set infus mikro 1 buah

y
a
y
a
y
a
y
a
y
a

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

tidak

3
4

set infus makro 1 buah

needle intraossesus 1 buah

d
venocath 1 buat
Minor surgery set : 1 set lengkap
Obat - Obatan
a

Lidocain injeksi 1 ampul

adrenalin injeksi 1 ampul

nalokson 1 ampul

phenobarbital 1 ampul

sulfas atropin 1 ampul

diltiazepam 1 ampul

MgSO4 1 flac

amiodaron injeksi 1 ampul

dopamin injeksi 1 ampul

dobutamin injeksi 1 ampul

norepinephrine injeksi 1 ampul

a
y
a
y
a
y
a

y
a
y
a
y
a
y
a
y
a
y
a
y
a
y
a
y
a
y
a
y
a

tidak
tidak
tidak

tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak

Anda mungkin juga menyukai