SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1
2
3
4

NOMOR :
/Pendis-4/2015
: 416378
: Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
: 025-04.2.416378/2015 tgl, 14 Nopember 2014
:
10.90.07.2129.066.5

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan peri

NO

AKUN

PENERIMA

URAIAN
A. Belanja Barang

521219

Toko Rizky, Jl. KR.

Dady Kusmayadi,

521219

CV. Mandiri, Jl Pondok

Belanja 2 lusin Refil Tinta White Board Untuk Administrasi Umum
Rajek, Cibinong

Belanja 10 galon Air Mineral Untuk Penyediaan Makanan Minuman

Ringan di MIS.MIFTAHUL FALAH

Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

CV An Nur, Kp. Lulut Belanja Bahan Perbaikan Meja Kursi Siswa Untuk Sarana
Prasarana Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko Sinta, Jl.

Kembang Kuning

521219

Toko UMI, Citeureup

521219

Toko Harapan,
Nambo Klapanunggal Belanja Foto Copy + Kuitansi Untuk Administrasi Umum Madrasah

Belanja Alat Kebersihan Untuk Administrasi Umum Madrasah di

MIS.MIFTAHUL FALAH
Makanan Ringan Kebutuhan Harian Pegawai Untuk Penyediaan
Makanan Minuman Ringan di MIS.MIFTAHUL FALAH

di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko Harapan,
Nambo Klapanunggal Belanja 2 lusin Spidol White Board Untuk Administrasi Umum
Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Rudi dkk (3 org)

521219

Toko Harapan,
Nambo Klapanunggal Belanja 10 Materai 6000 Untuk Administrasi Umum Madrasah di

Belanja Upah Perbaikan Meja Kursi Siswa Untuk Pemeliharaan

Sarana Prasarana Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

MIS.MIFTAHUL FALAH

B. Belanja Kegiatan
10

521219

Toko Harapan,
Nambo Klapanunggal Belanja ATK untuk Try Out Kls VI Untuk Kegiatan Tes Uji Coba Ujian
(Try Out) di MIS.MIFTAHUL FALAH

11

521219

Toko Harapan,
Nambo Klapanunggal Belanja foto copy kegiatan ulangan harian siswa Untuk Kegiatan
Ulangan Harian di MIS.MIFTAHUL FALAH

BUKTI
TANGGAL

NO

AKUN

12

521219

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

Toko Harapan,
Nambo Klapanunggal Belanja 2 rim Kertas HVS Untuk Kegiatan Tes Uji Coba Ujian (Try
Out) di MIS.MIFTAHUL FALAH

JUMLAH

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Madrasah

..
NIP. -

ANJA
2129.066.001.013B.521211

129.066.5212

nsi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan
engan perincian sebagai berikut:

BUKTI
NOMOR

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

JUMLAH

150,000

270,000

375,000
50,000

325,000

7,500

220,000

200,000

80,000

450,000

234,000

BUKTI
NOMOR

JUMLAH

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

90,000

2,451,500

una Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

...,
Bendahara

..
NIP. -

2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1
2
3
4

NOMOR :
/Pendis-4/2015
: 416378
: Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
: 025-04.2.416378/2015 tgl, 14 Nopember 2014
:
10.90.07.2129.066.5

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa
material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan peri

NO

AKUN

PENERIMA

URAIAN
A. Belanja Barang

521219

Toko Hidayah, Jl.

Mayor Oking
Citeureup

521219

Toko Matahari, Pasar

Belanja 2 bh rak Lemari Sepatu + PPn 10% Untuk Pengadaan
Lama Citeureup

Belanja kertas HVS 1 rim Untuk Administrasi Umum Madrasah di

MIS.MIFTAHUL FALAH

Mebeler Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko Jl

Belanja Biaya Jasa + Cetak Proposal RKB Untuk Administrasi

Umum Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko Jl

Belanja Alat Peraga IPA Untuk Pengadaan Alat Peraga dan Media
Pembelajaran di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko Jl

Belanja Makanan Ringan Kebutuhan Harian Pegawai Untuk

Penyediaan Makanan Minuman Ringan di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko Jl

Belanja ATK Madrasah Untuk Administrasi Umum Madrasah di

MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko Jl

Belanja Fotocopy Rekening BOS + Kwitansi Untuk Pengelolaan

Administrasi Keuangan/BOS di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko Jl

Belanja Cetak Photo Madrasah untuk Proposal Untuk Administrasi

Umum Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko Jl

Belanja 10 galon Air Mineral Untuk Penyediaan Makanan Minuman

Ringan di MIS.MIFTAHUL FALAH

10

521219

Toko Jl

Belanja Foto Copy + Jepit Buku Untuk Administrasi Umum

Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

11

521219

Toko Jl

Belanja Foto Copy Adm Madrasah Untuk Administrasi Umum

Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

12

521219

Toko Jl

Belanja Foto Copy + Jilid & Outner Bentex Untuk Administrasi

Umum Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

13

521219

Toko Jl

Belanja kertas HVS 1 rim + Foto Copy Untuk Pengelolaan

Administrasi Keuangan/BOS di MIS.MIFTAHUL FALAH
B. Belanja Kegiatan

BUKTI
TANGGAL

NO

AKUN

PENERIMA

URAIAN

14

521219

Toko Jl

Belanja ATK untuk kelengkapan Adm Kurikulum Madrasah Untuk

Kegiatan Pelatihan Teknis Guru dalam Pengembangan Kurikulum di
MIS.MIFTAHUL FALAH

15

521219

Toko Jl

Belanja fotocopy Adm Guru Untuk Kegiatan Pelatihan Teknis Guru

dalam Pengembangan Kurikulum di MIS.MIFTAHUL FALAH

16

521219

Toko Jl

Biaya Pendaftaran Lomba AKSIOMA Untuk Kegiatan Lomba

Prestasi dan Kreativitas Siswa (Qasidah, Kaligrafi, Puisi, Da'i Cilik,
Paduan Suara) di MIS.MIFTAHUL FALAH

17

521219

Toko Jl

Belanja Photo Copy KSM/Aksioma Untuk Kegiatan Lomba Prestasi

dan Kreativitas Siswa (Qasidah, Kaligrafi, Puisi, Da'i Cilik, Paduan
Suara) di MIS.MIFTAHUL FALAH

18

521219

Toko Jl

Biaya Pendaftaran Kegiatan Pramuka Karang Pamitran Untuk

Kegiatan Peningkatan Kemampuan Penyelenggaraan Pendidikan
Pramuka di MIS.MIFTAHUL FALAH

19

521219

Toko Jl

Belanja foto copy kegiatan ulangan harian siswa Untuk Kegiatan

Ulangan Harian di MIS.MIFTAHUL FALAH

BUKTI
TANGGAL

JUMLAH
Jumlah Pindahan Rp.
C. Belanja Transport
Belanja Transport Technical Meeting KSM/AKSIOMA 4 org di MI
Miftahussalam Untuk Kegiatan Lomba Prestasi dan Kreativitas
Siswa (Qasidah, Kaligrafi, Puisi, Da'i Cilik, Paduan Suara) di
MIS.MIFTAHUL FALAH

20

521219

Halimah Dkk (5 org)

21

521219

Ida Handayani Dkk (9

Belanja Transport Pendamping Siswa KSM/Aksioma Untuk
org)

Kegiatan Lomba Prestasi Olahraga (Futsal, Volley, SKJ, Atletik,

Catur, Bulu Tangkis, Tenis Meja, Silat) di MIS.MIFTAHUL FALAH

22

521219

M. Ridwan dkk (26

org)

23

521219

Holil dkk (22 org)

Belanja Transport Peserta ke Kecamatan Untuk Kegiatan Lomba

Prestasi dan Kreativitas Siswa (Qasidah, Kaligrafi, Puisi, Da'i Cilik,
Paduan Suara) di MIS.MIFTAHUL FALAH

24

521219

Dedi Suhendi

Belanja Transport Operator Ke MIFTAHUSSALAM upload data USM

Untuk Kegiatan Peningkatan Mutu Guru melalui KKM/MGMP di
MIS.MIFTAHUL FALAH

25

521219

Tuti Maryati, S.Pd.I

Transport Peserta ke Kecamatan Untuk Kegiatan Lomba Prestasi

Olahraga (Futsal, Volley, SKJ, Atletik, Catur, Bulu Tangkis, Tenis
Meja, Silat) di MIS.MIFTAHUL FALAH

Belanja Transport Rapat KSM Kepala Madrasah ke Miftahul Falah

Btj Untuk Kegiatan Lomba Prestasi Olahraga (Futsal, Volley, SKJ,
Atletik, Catur, Bulu Tangkis, Tenis Meja, Silat) di MIS.MIFTAHUL
FALAH
JUMLAH

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional

NO

AKUN

PENERIMA

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Madrasah

..
NIP. -

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

ANJA
2129.066.001.013B.521211

129.066.5212

nsi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan
engan perincian sebagai berikut:

BUKTI
NOMOR

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

JUMLAH

49,000

2,035,000

100,000

54,000

335,000
550,000

18,000

25,000

150,000

40,000

6,500

57,000

50,000

185,000
2,000

BUKTI
NOMOR

JUMLAH

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

179,000

65,000

1,650,000

33,000

200,000

234,000
5,830,500

185,000

2,000

5,830,500

185,000

2,000

200,000

900,000

850,000

650,000

30,000

50,000

8,510,500

185,000

2,000

una Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

BUKTI
NOMOR

JUMLAH

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

...,
Bendahara

..
NIP. -

2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1
2
3
4

NOMOR :
/Pendis-4/2015
: 416378
: Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
: 025-04.2.416378/2015 tgl, 14 Nopember 2014
:
10.90.07.2129.066.5

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa B
material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan peri

NO

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

A. Belanja Barang
1

521219

Toko , Jl ..

521219

Toko , Jl ..

Belanja kertas HVS 1 rim Untuk Pengelolaan Administrasi

Keuangan/BOS di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko , Jl ..

Belanja CD Perangkat Pembelajaran PAI Untuk Pengadaan Alat

Peraga dan Media Pembelajaran di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko , Jl ..

Belanja Photo Copy + Jilid RKAM Untuk Pengelolaan Administrasi

Keuangan/BOS di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko , Jl ..

Belanja CD Perangkat Pembelajaran Kurtilas Mapel Umum Untuk

Pengadaan Alat Peraga dan Media Pembelajaran di MIS.MIFTAHUL
FALAH

521219

Toko , Jl ..

Belanja Pulsa Modem 3 bulan Untuk Langganan Daya dan jasa di

MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko , Jl ..

Belanja Foto Copy Adm Madrasah Untuk Administrasi Umum

Madrasah di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko , Jl ..

Belanja 10 galon Air Mineral Untuk Penyediaan Makanan Minuman

Ringan di MIS.MIFTAHUL FALAH

521219

Toko , Jl ..

Belanja Makanan Ringan Kebutuhan Harian Pegawai Untuk

Penyediaan Makanan Minuman Ringan di MIS.MIFTAHUL FALAH

Belanja ATK untuk Adm Guru 10 org di MIS.MIFTAHUL FALAH

B. Belanja Transport

10

521219

Asep dkk ( 26 org)

Belanja Transport Peserta Pramuka Karang Pamitran 22 siswa

Untuk Kegiatan Peningkatan Kemampuan Penyelenggaraan
Pendidikan Pramuka di MIS.MIFTAHUL FALAH
JUMLAH

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

NO

AKUN

Kepala Madrasah

..
NIP. -

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

LANJA
2129.066.001.013B.521211

.2129.066.5212

insi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan
dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
NOMOR

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

JUMLAH

800,000

32,000

700,000

10,500

700,000

612,000

3,500

150,000

350,000

550,000

3,908,000

gguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

BUKTI
NOMOR

JUMLAH

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

...,
Bendahara

..
NIP. -

2015

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1
2
3
4

NOMOR :
/Pendis-4/2015
: 416378
: Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. Jawa Barat
: 025-04.2.416378/2015 tgl, 14 Nopember 2014
:
10.90.07.2129.066.5

Kode Satuan Kerja

Nama Satuan Kerja
Tanggal/ Nomor DIPA
Klasifikasi Anggaran

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa B
material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan peri

NO

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

NO

AKUN

PENERIMA

URAIAN

BUKTI
TANGGAL

JUMLAH

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Angg
pengawasan fungsional
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Madrasah

..
NIP. -

LANJA
2129.066.001.013B.521211

.2129.066.5212

insi Jawa Barat menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan
dengan perincian sebagai berikut:

BUKTI
NOMOR

JUMLAH

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

BUKTI
NOMOR

PAJAK YANG DI PUNGUT

BENDAHARA
PENGELUARAN
PPN
PPH

JUMLAH

gguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat

...,
Bendahara

..
NIP. -

2015