SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
: GUN GUN FAUZI MELIK
Tempat/tanggal lahir : Tasikmalaya, 07-07-1983
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Kp. Nanggeleng, RT/RW 003/001 Ds. Neglasari Kec. Cikalongkulon
KTP No.
: 3203120707830006
(selanjutnya disebut Pemberi Kuasa).
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama
: WAWAN SUDRAJAT
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 05-09-1972
Kewarganegaraan
: Indonesia
Pekerjaan
: Buruh Harian Lepas
Alamat
: Kp. Babakan Termas RT/RW 004/001 Ds. Sukagalih Kec.Cikalongkulon
KTP No.
: 3203120509720012
(selanjutnya disebut Penerima Kuasa).
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan
Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK) sampai selesai pada instansi yang
berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk/Type
Jenis/Model
Tahun Pembuatan/ Perakitan
Isi Silinder/HP
Warna KB
Nomor Rangka/NIK
Nomor Mesin
Nomor BPKB
Warna TNKB

: YAMAHA/28D (AL115S/MIO)
: SEPEDA MOTOR
: 2008/2008
: 113 CC
: ABU ABU
: MH328D0028K236748
: 28D231309
: F.4340242-H
: HITAM

dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang dianggap
baik oleh Penerima Kuasa.
Untuk Urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, membuat,
menandatangani dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat lain,
memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh instansi yang
berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, singkatnya melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apapun yang diperlukan
atau disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang, dan untuk maksud
tersebut tidak ada yang dikecualikan.

Pemberi Kuasa,

Cikalongkulon, 11 November 2016

Penerima Kuasa,

[ materai 6000 ]

GUN GUN FAUZI MELIK

WAWAN SUDRAJAT