KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: Jumat, 23 Februari 2015
SMF ILMU SARAF
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama : Lia Pamungkas
Nim
Tanda Tangan
: 11 2013 205
....................................
: Tn. MR
: 87 tahun
: Laki-Laki
: Duda
: tidak berkerja
: Islam
: SD
: Bayuputih Rt 06 Rw 02 Kalinyamatan, Kudus
: 26 April 2015
: 1552xx
SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan anak pasien tanggal : 26 April 2015 pukul 11.30 WIB
Keluhan utama :
OS mengalami penurunan kesadaran sejak + 3 jam SMRS.
Riwayat penyakit sekarang
Os datang di antar keluarga dengan penurunan kesadaran sejak + 3 jam SMRS serta badan
sebelah kiri terasa lemas sejak 3 jam SMRS.Sekitar jam 7 pagi saat sedang makan, OS terjatuh dari
tempat duduk. Os terlihat pelo saat berbicara. Lengan dan kaki sebelah kiri os terasa lemas juga
tidak bisa digerakan. Menurut keluarga os tidak ada muntah ataupun mengeluh kepala terasa sakit.
1
BAK dan BAB tidak mengalami gangguan sebelum penurunan kesadaran.Os tidak memiliki riwayat
stroke,darah tinggi atau pun kencing manis sebelumnya.Keluarga menyangkal pasien pernah
mendapat keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat Hipertensi tidak jelas
Riwayat obat-obatan Narkose, seperti opioid (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat migraine (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat sosial dan ekonomi
Os seorang duda. Os tinggal bersama anaknya. Pengobatan pasien di tanggung pribadi.
II.
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status Presense
Kesadaran
: Somnolen
GCS
: E3 M5 V3
Keadaan umum
: Tampak sakit berat
Tekanan darah
: 190/90 mmHg
MAP
: 156,6 mmHg
Frekuensi nadi
: 53 x/menit
Frekuensi nafas
: 25 x/menit
Suhu
: 38 oC
Tinggi / Berat badan
: 166 cm / 70 kg
Keadaan gizi
: Gizi lebih
Kepala
Mata
Leher
Paru
Jantung
Perut
Ekstremitas
: Normocephal
Pulsasi a. Temporalis teraba (+/+)
: CA -/-, SI -/: Tidak terdapat pembesaran KGB (-)
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ictus cordis teraba pada ICS 5, 3 jari lateral garis midclavicularis
sinistra
: BU (+) normal, teraba supel, nyeri tekan (-)
: edema (-), akral hangat (+)
2
Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
Status Neurologis
1. KEPALA
Bentuk
: normocephali
Tanda trauma : (-)
Nyeri tekan : (-)
Simetris
: (+)
Pulsasi
: A. Temporalis teraba (+/+)
2. LEHER
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk
Auskultasi
: Simetris
: Terbatas
: (-)
: Bruit -/-
NERVUS CRANIALIS
N. I (Olfactorius)
Subjektif
:
Dengan bahan
:
kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
:
:
kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Fundus Okuli
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
sulit dinilai
tidak ada
tidak ada
isokor
3mm
Bulat
sulit dinilai
(-)
(-)
sulit dinilai
tidak dilakukan
kiri
sulit dinilai
tidak ada
tidak ada
N. III (Okulomotorius)
Pergerakan bola mata
Strabismus
Nistagmus spontan
Pupil
- Besar
- Bentuk
Membuka kelopak mata
Refleks terhadap sinar
Refleks konsensual
Refleks konvergensi
Diplopia
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2mm
Bulat
sulit dinilai
(+)
(+)
sulit dinilai
tidak dilakukan
N.IV (Trokhlearis)
Pergerakan mata
Diplopia
:
:
kanan
sulit dinilai
tidak dilakukan
kiri
sulit dinilai
tidak dilakukan
:
:
:
kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
:
:
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
(+)
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
(+)
:
:
kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
N.VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi
:
Menutup mata
:
Menggembungkan pipi
:
Memperlihatkan gigi
:
Sulcus Nasolabialis
:
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Detik Arloji
:
Gesek jari
:
Weber
:
Rinne
:
Scwabach
:
kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
(+)
kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
(-)
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Menggigit
Pergerakan rahang
Sensibilitas
V1
V2
V3
Reflek kornea
N.VI (Abdusen)
Pergerakan mata ke lateral
Diplopia
N.IX (Glossofaringeus)
Perasaan lidah belakang
Reflek muntah
: tidak dilakukan
: +
N.X (Vagus)
Uvula
Menelan
Fonasi
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu
Menolehkan kepala
:
:
Kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
4
N.XII (Hipoglossus)
Menjulurkan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
:
:
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
:
:
:
kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kanan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
Kiri
:
:
:
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
:
:
:
Trofi
b.
c.
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
Lokalis
Arah
Getar
Refleks
Biceps
Triceps
Radius
Ulna
Tromner-Hoffman
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
kanan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
kanan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
kiri
++
+++
++
+++
++
++
++
++
(-)
(-)
5
Leri
Meyer
:
:
(-)
(-)
(-)
(-)
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
:
:
:
Trofi
b. Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminasi 2 titik
Lokalis
Arah
Getar
c.
Refleks
Patella
Achilles
Babinski
Chaddock
Gonda
Rossolimo
Mendel-Bechterew
Bing
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
4)
5)
kanan
kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
normotonus
normotonus
(simetris kanan dan kiri)
normotrofi
normotrofi
(simetris kanan dan kiri)
kanan
kiri
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
:
tidak dilakukan
tidak dilakukan
kanan
kiri
:
++
+
:
++
+
:
+
:
:
:
:
:
:
:
:
:
-
Cara berjalan
: Tidak dapat berjalan
Tes Romberg
: Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia
: Tidak dilakukan
Rebound phenomen : Tidak dilakukan
Dismetri
: Tidak dilakukan
Gerakan-gerakan abnormal
Tremor
Miokloni
Khorea
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
6)
Alat vegetatif
Miksi
Defekasi
: Normal
: Normal
III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk
:
Tanda Laseque
:
sulit dinilai
Tanda Kernig
:
sulit dinilai
Tanda Burdzinski I :
tidak dilakukan
Tanda Burdzinski II :
tidak dilakukan
2,5 x 1
2x0
2x0
+2,5
0
0
3x0
0,1 x 90
12
+9
-12
-0,5
Hasil
13.2
12,32
205
38,4%
Nilai Normal
13.2 17.3
3.6 11,0
150 440
41 - 52%
Satuan
g/dL
Ribu/uL
Ribu/uL
%
75-110
70-140
<100
19 - 44
Natrium
141
35
116
29
129
135 147
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
Kalium
4,33
3.5 5,1
mmol/L
Calcium
8,0
8.5 10.3
mg/dL
CKMB
16,0
<24,0
U/L
Troponin I Kuantitatif
0,03
<0,01
ug/L
APTT/tromboplastin t
38,8
27-48
detik
INR
1,44
1,0-1,3
IV.
Resume
8
Subjektif
Keluhan utama : penurunan kesadaran sejak + 3 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penurunan kesadaran sejak + 3 jam SMRS
Vomitus (-),cephalgia ()
Os terlihat pelo saat berbicara. Hemiparese sinistra.
Objektif
Kesadaran : somnolen ; GCS : E3 M5V3
Hematologi :
- Leukosit 12,32 Ribu/uL
- Hematokrit 38,4 %
- LDL 116 mg/dL
V.
DIAGNOSA
Diagnosis neurologis :
1. Diagnosis klinik
:
Penurunan kesadaran
Hemiplegi sinistra tipe flaksid
2. Diagnosis topik
:
Suspek lesi di pons
Suspek lesi di korteks hemisfer dekstra
3. Diagnosis etiologi
:
kanan
++
++
kiri
+++
+++
kanan
-
kiri
+
10
Kesan :
kanan,ke-2 hemisfer
RENCANA AWAL
Terapi : Medikamentosa :
Infus Ringer Asetat 20 tpm, Manitol 250cc/4 jam
O2 3 liter/menit dengan nasal canulla
Piracetam 3 x 3 gr
Citikolin 3 x 500 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Pantoprazol 1 x 1 amp
Sanmol 1x 1000 mg i.v
Non medikamentosa :
o Edukasi kepada keluarga mengenai diagnosa pasien.
o Kontrol Vital Sign dan neurologis
FOLLOW UP
27 April 2015 pukul 05.00 WIB
S :O :
KU : tampak sakit berat
Kes : somnolen
GCS : E2M4V3
TD : 174/89 mmHg
Nadi : 69x/menit
RR : 23x/menit
Suhu : 36,8oC
Mata : pupil bulat, isokor, 3mm / 2mm
RCL : -/+ ; RCTL : -/+
Refleks fisiologis :
++
+++
++ +++
patologis
:
Babinski = -/+
Chaddock = -/Motoris : sulit dinilai
Sensoris : sulit dinilai
A: SNH
P: Infus Ringer Asetat 20 tpm, Manitol 250cc/4 jam
O2 3 liter/menit dengan nasal canulla
Piracetam 3 x 3 gr
Citikolin 3 x 500 mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Pantoprazol 1 x 1 amp
Refekls
12