Tanggal Pengkajian
: 03 Agustus 2016
Jam
Tempat
Oleh
: 09.25 wit
: Ny.S
Nama suami
: Tn. M
Umur
: 18 thn
Umur
: 31 thn
Agama
: Kristen Protestan
Agama
: Kristen Protestan
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Swasta
Suku/ bangsa
: Sentani/ Indonesia Suku/ bangsa : Sentani/ Indonesia
Status
: Nikah
Alamat
: Abar
2. Data Biologis
1) Keluhan utama
: Ibu mengatakan kepala terasa sakit, mual dan
muntah,badan menggigil, perut bagian bawah rasa
sakit,
serta
ibu
merasa
cemas
dengan
kehamilannya
2) Riwayat keluhan utama : Ibu mengatakan kepala terasa sakit, mual dan
muntah, badan menggigil, perut bagian bawah
rasa sakit, dirasakan kemarin sejak tanggal 20
Agustus
serta
ibu
merasa
cemas
dengan
i.
: Rumah sakit
Kegiatan
Pola nutrisi
a.
b.
c.
d.
Frekuensi makan
Nafsu makan
Makanan kesukaan
Makanan
pantangan
e. Jumlah
2
minum
sehari
Kebiasaan yang
Trimester I
Trimester II
Trimester III
1 x/ hari
3 x/hari
1 -2 x/ hari
Kurang
Baik
kurang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
1,5- 2 liter/hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
1 x/ hari
1x/ hari
1x/hari
Busuk/ coklat
Busuk/coklat
Busuk/ coklat
Lunak
Lunak
Lunak
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
3-4 x/ hari
3-4 x/ hari
4-5 x/ hari
Amoniak/kuning
Amoniak/kuning
Amoniak/kuning teh
mempengaruhi
a.
b.
c.
d.
Merokok
Obat penenang
Jamu
Minuman keras
Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi
b. Bau/warna
c. Konsistensi
d. Gangguan
2. BAK
a. Frekuensi
b. Bau/warna
c. Konsistensi
d. Gangguan
Cair
Cair
Cair
Tidak ada
Tidak pernah
Tidak ada
Tidak pernah
Tidak ada
Tidak pernah
1-2 jam
1-2 jam
1 jam
7-8 jam
7-8 jam
6 jam
a. Frekuensi mandi
b. Pakai sabun mandi
c. Dikeringkan dengan
2 x /hari
2 x /hari
1 x /hari
Ya
Ya
Ya
handuk
d. Frekuensi sikat gigi
e. Sikat gigi dengan
Ya
Ya
Ya
3 x /hari
3 x /hari
2 x /hari
Ya
Ya
Ya
2 x /seminggu
2 x /seminggu
1 x /seminggu
Ya
Ya
Ya
2 x /hari bila
2 x /hari bila
atau kotor
Olahraga
5.
Pola istirahat
a. Tidur siang
b. Tidur malam
Personal hygiene
f.
odol
Frekuensi
cuci
rambut
g. Pakai shampoo
h. Ganti
pakaian
dalam
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum
b. Kesadaran
c. Penampilan
d. BB sebelum hamil
e. BB sekarang
f. Kenaikan BB
g. Lila
h. Tinggi badan
i. Pemeriksaan tanda vital
Tensi darah
Denyut nadi
Pernafasan
Suhu tubuh
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Keadaan
: Baik
: Compos mentis
: Sesuai umur
: 50 kg
: 63 kg
: 13 kg
: 25 cm
: 148 cm
:120/70 mmhg
: 90 x/m
: 25 x/m
: 38o c
: Bersih, tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Rambut
b. Muka
Ekspresi
Oedema
Cloasma gravidarum
c. Mata
Bentuk
Conjungtiva
Sclera
Penglihatan
Kebersihan
d. Hidung
Secret
Polip
Kebersihan
e. Telinga
Bentuk
: Simetris
Pendengaran
: Jelas
Kebersihan
: Bersih
f. Mulut
1) Gigi
Keadaan gigi
: Baik
Caries
: Tidak ada
2) Gusi
Warna
: Merah
Peradangan
: Tidak ada
3) Lidah
: Bercak merah
4) Bibir
Mukosa mulut
: Lembab
Sariawan
: Tidak ada
Kebersihan
: Bersih
g. Leher
Kelenjar tyroid
: Tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe
: Tidak ada pembesaran
Vena jugularis
: Tidak ada pembesaran
h. Dada
Tarikan dinding dada : Ada
Pernafasan
: Normal
i. Payudara
Bentuk
: Simetris sebelah kiri dan kanan
Puting susu
: Menonjol keluar
Kebersihan
: Bersih
Hyperpigmentasi areola
: Ada
Pengeluaran colostrum
: Ada
Pembesaran kelenjar axila : Tidak ada
j. Abdomen
Perut
: Membesar sesuai usia kehamilan
Striae
: Tidak ada
Linea
: Bersih
Bekas operasi
: Tidak ada
k. Vulva/ vagina
Perineum
: Tidak ada kelainan
Odema
: Tidak ada
Varices
: TIdak ada
Pengeluaran
: Tidak ada
Kebersihan
: Bersih
l. Ekstermitas atas dan bawah
Bentuk
: Simetris sebelah kiri dan kanan
Oedema
: Tidak ada
Varices
: Tidak ada
Reflek patela
: Ka+/ ki+
3. Pemeriksaan Obstetrik
a. Palpasi secara leopold
Leopold I
: TFU 31 cm
Leopold II
: Letak memanjang PU-KA
Leopold III
: Bagian terendah janin kepala
Leopold IV
:Bagian terendah (kepala) sudah masuk
PAP
b. Auskultasi
Denyut jantung janin
: 150 x/m
c. Tafsiran berat janin
: ( 31 - 11) x 155 = 3100 gr
d. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 03 Agustus 2016
Darah
HB
: 9 gr%
Golongan darah
:O
DDR
: PF (+)
LANGKAH II : INTERPRETASI DATA
Diagnosa Ibu : Ny. S umur 18 tahun G1P0A0 umur kehamilan 38 minggu
dengan malaria tropika PF (+)
Janin
Dasar :
DS :
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
2. Ibu mengatakan kepala terasa sakit, mual dan muntah, badan menggigil,
perut bagian bawah rasa sakit, dirasakan kemarin sejak tanggal 02
Agustus 2016 serta ibu merasa cemas dengan kehamilannya sejak
mengetahui bahwa ibu terkena malaria
3. HPHT : 07-11-2015
TP : 14-08-2016
4. Ibu merasakan pergerakan bayinya aktif
DO :
Keadaan umum
Kesadaran
TTV : TD
: 110/60
N
: 90 x/menit
Palpasi
:Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
Auskultasi
: 150 x/m
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 02 Agustus 2016
DDR : PF (+)
: Baik
: Compos mentis
R : 26 x/menit
S : 38 oC
: TFU 33 cm
: Letak memanjang PU-KA
: Bagian terendah kepala
: Sudah masuk PAP
anank-anak kecil
Untuk melindungi gigitan nyamuk gunakan kelambu setiap malam
sepanjang tahun
Jauhkan dari api, lilin, pemantik dan lampu minyak tanah serta jangan
secara langsung
Cucilah kelambu beberapa bulan sekali karena kelambu akan
sungai
7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
8. Menganjurkan ibu untuk makan- makanan yang bergizi
9. Menganjurkan ibu untuk persiapan kebutuhan persalinan seperti, pakaian
ibu dan bayi, kendaraan serta biaya bila sewaktu- waktu ada hal yang
diperlukan
10. Memberikan informasi mengenai tanda- tanda persalinan seperti,perut
terasa mules- mules tembus tulang belakang semakin lama dan semakin
sering, keluar lendir bercampur darah, ketuban pecah
11. Menganjurkan ibu untuk datang kembali bila obat habis pada puskesmas
atau dokter praktek terdekat pada tanggal 20 juli 2016
DATA PERKEMBANGAN I
(KUNJUNGAN RUMAH)
: Subjek
1. Ibu mengatakan kepalanya masih terasa sakit, badannya juga masih
terasa menggigil, mual dan muntah
2. Ibu mengatakan masih susah makan, karena mulut terasa pahit
: Objektif
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu badan
4. Palpasi
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
5. DJJ
: Baik
: Compos mentis
: 110/60 mmHg
: 87 kali/m
: 24 kali/m
: 38O C
: TFU 31 cm
: Letak memanjang PU-KA
: Bagian terendah janin kepala
: Bagian terendah janin sudah masuk PAP
: 140 x/m
: Assesment
Ny. S umur 18 tahun G1P0A0 umur kehamilan 38 minggu dengan malaria tropika
PF (+)
: Planning
nyamuk
6. Menganjurkan ibu untuk tetap minum obat sesuai petunjuk yang diberikan
Evaluasi
Tanggal : 04 Agustus 2016
1. Ibu telah mengerti tentang kondisinya
2.
3.
4.
5.
6.
DATA PERKEMBANGAN II
(KUNJUNGAN RUMAH)
: Subjektif
1. Ibu mengatakan badan masih terasa panas
2. Ibu mengatakan merasa pusing
3. Ibu mengatakan sudah minum obat sesuai petunjuk yang diberikan
: Objektif
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu badan
4. Palpasi
Leopold
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
5. DJJ
: Baik
: Compos mentis
: 110/ 70 mmHg
: 84 x/m
: 23 x/m
: 37, 7OC
: TFU 31 cm
: Letak memanjang PU-KA
: Bagian terendah janin kepala
: Bagian terendah janin kepala sudah
masuk PAP
: 145 x/m
: Assesment
Ny. S umur 18 tahun G1P0A0 umur kehamilan 38 minggu dengan malaria tropika
PF (+)
: Planning
Evaluasi
Tanggal : 04 Agustus 2016
1.
2.
3.
4.
5.
6.
: Subjektif
1. Ibu mengatakan ingin memeriksa malaria kembali
2. Ibu mengatakan kepala sudah tidak terasa sakit, badan sudah tidak
terasa menggigil.
3. Ibu mengatakan sudah bisa makan walau sedikit
4. Ibu mengatakan merasa nyaman tidur dalam kelambu
: Objektif
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu badan
4. Palpasi
Leopold
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
5. DJJ
6. Darah
DDR
: Baik
: Compos mentis
: 120/ 70 mmHg
: 81 x/m
: 22 x/m
: 37,7OC
: TFU 31 cm
: Letak memanjang PU-KA
: Bagian terendah janin kepala
: Bagian terendah janin kepala sudah
masuk PAP
: 142 = x/m
: Negatif
: Assesment
: Planning
DATA PERKEMBANGAN IV
(KUNJUNGAN RUMAH)
: Subjek
1. Ibu mengatakan badan sudah tidak menggigil, sudah tidak terasa
2.
3.
4.
5.
: Objektif
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda- tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu badan
4. Palpasi
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
5. DJJ
: Baik
: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 82 x/m
: 20 x/m
: 37OC
: TFU 31 cm
: Letak memanjang PU-KA
: Bagian terendah janin kepala
: Bagian terendah janin sudah masuk PAP
: 137 x/m
: Assesment
: Planning
Evaluasi
Tanggal : 06 Agustus 2016
1.
2.
3.
4.