BAB II

STATUS PASIEN
I.

IDENTIFIKASI
a. Nama :
Puteri Anni
b. No. RM
:
972345
c. MRS :
23 September 2016 (17.30 WIB)
d. Umur : 26 tahun (08 Februari 1990)
e. Alamat :
Jalan KH. Azhari Lr. Masjid No. 28 Kel Ulu Kec.
Seberang Ulu II Palembang
f. Suku :
Sumatera
g. Bangsa :
Indonesia
h. Agama :
Islam
i. Pekerjaan
:
Swasta
j. Pendidikan
:
SLTA

II.

ANAMNESIS
Keluhan utama
Mau melahirkan dengan keluar air-air
Riwayat perjalanan penyakit
Sejak 13 jam SMRS, pasien mengeluh perut mules menjalar ke pinggang hilang
timbul, makin lama makin sering dan kuat, R/ keluar air-air dari kemaluan (+) 3 jam
SMRS, jernih, bau (-), banyaknya 2 kali ganti kain basah, R/ keluar darah dan lendir (-),
R/ keputihan (+), bau (-), gatal (-), R/ trauma (-), R/ post coital (+) 2 minggu yang lalu, R/
sakit gigi (+) gusi bengkak (+), R/ demam (+). R/ minum obat dan jamu (-) Os berobat ke
RS Bari dan kemudian dirujuk ke RSMH. Os mengaku hamil cukup bulan dan gerakan
janin masih dirasakan.
Riwayat Pengobatan
Disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Disangkal
Status sosial ekonomi : sedang
Status reproduksi
: menarche 12 tahun, siklus teratur, 28 hari, lama 7 hari, HPHT 2
Status perkawinan
Status persalinan

Januari 2016
: menikah 1x lama 2 tahun
: 1x hamil ini

III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
:120/80 mmHg
Resp rate
: 20 x/menit
Nadi
: 86 x/menit
BB
: 71 kg
TB
: 160 cm
Suhu
: 36,8C
b. Keadaan khusus
Kepala
Mata
Mulut
Leher
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen

: normochepali
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
: bibir pucat (-)
: pembesaran KGB(-), JVP 5-2 cmH20, massa (-)
: gerakan dada simetris kanan dan kiri
: stem fremitus kanan = kiri
: sonor di kedua lapang paru
: vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki (-)
: ictus cordis tidak terlihat
: ictus cordi tidak teraba
: batas jantung dalam batas normal
: BJ I-II normal, HR 88x/menit, ,murmur (-), gallop (-)

Status Obstetri
-

Pemeriksaan Luar : FUT 3 jbpx (34 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan
4/5, his 3x/10/35, DJJ 144 x/menit, TBJ 3255 g

VT : portio lunak, posterior, eff 100%, 2 cm, kepala, H I-II, ketuban (-), jernih,
bau (-), lakmus tes (+) merah ke biru, E/L/I (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG IRD:
- Tampak JTH preskep
- Biometri: BPD: 9,2 cm
AC: 34,14
HC: 31,5 cm
FC: 7,24
- Ketuban cukup, SP 8,5 cm
- Plasenta di corpus anterior
Kesimpulan: Hamil 38 minggu jth preskep

EFW: 3406 gram

Pemeriksaan Laboratorium (23/09/2016)

Pemeriksaan
Hematologi
Haemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Diff Count

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

7.1
3.93
16.3
340
25
0/1/74/18/7

g/dl
10 / mm3
103/ mm3
103/uL
%
%

11.40-15.00
4.00-5.70
4.73-10.89
189-436
35-45

Urin rutin
Warna
Kejernihan
Berat jenis
pH
Protein
Glukosa
Keton
Darah
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit esterase
Sedimen
Epitel
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Kristal
Bakteri
Jamur
V.

Hasil
Kuning
Agak keruh
1.020
7.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
1
Negatif
Positif +
Positif +
8-10
3-5
Negatif
Negatif
Positif +
Negatif

DIAGNOSIS AWAL
G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase laten dengan ketuban pecah dini 3 jam janin
tunggal hidup presentasi kepala

VI.

TERAPI AWAL
Observasi tanda vital ibu, DJJ, HIS
Inj. Ampicillin 1 gram/6 jam IV
IVFD RL + oksitosin 5 IU (drip akselerasi)
Evaluasi dengan partograf WHO modifikasi (fase aktif)

Cek lab DR,UR, CRP, LEA

Rencana terminasi pervaginam
VII.

FOLLOW UP
(23 September 2016, 21.00 WIB)
S
O

Mau melahirkan dengan keluar air-air

St. Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Sensorium
: compos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Resp rate
: 20 x/menit
Suhu
: 36,8C
St. Obstetrik
PL : FUT 3 jbpx (34 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 4/5,
HIS 3x/10/35, DJJ 148 x/menit
VT: Porsio lunak, eff 100%, medial, 3 cm, kepala, H II-III,

ketuban (-), jernih, bau (-)

G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase laten dengan KPD 6 jam

P -

janin tunggal hidup presentasi kepala

Observasi tanda vital ibu, DJJ, HIS
Inj. Ampicillin 1 gram/6 jam IV (ST)
IVFD RL + oksitosin 5 IU (drip akselerasi)
Evaluasi dengan partograf WHO modifikasi
Rencana terminasi pervaginam

(23 September 2016, 22.00 WIB)

S
O

Mau melahirkan dengan keluar air-air

St. Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Sensorium
: compos mentis
Tekanan darah: 120/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Resp rate
: 20 x/menit
Suhu
: 36,3C
St. Obstetrik
PL : FUT 3 jbpx (34 cm), memanjang, puka, kepala, penurunan 3/5,
HIS 3x/10/30, DJJ 134 x/menit
VT: Porsio lunak, eff 100%, medial, 4 cm, kepala, H II-III,

ketuban (-), jernih, bau (-), uuk kanan lintang

G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala I fase aktif dengan KPD 7 jam
janin tunggal hidup presentasi kepala

P -

Observasi tanda vital ibu, DJJ, HIS

Inj. Ampicillin 1 gram/6 jam IV (ST)
IVFD RL + oksitosin 5 IU (drip akselerasi)
Evaluasi dengan partograf WHO modifikasi
Rencana terminasi pervaginam

(24 September 2016, 00.00 WIB)

S
O

VIII.

Hamil cukup bulan dengan keluar air-air

St. Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Sensorium
: compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Resp rate
: 20 x/menit
Suhu
: 36,3C
St. Obstetrik
PL : FUT 2 jbpx, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia (+) rubra,

luka episiotomy tengah, vulva tengah

P1A0 post partum spontan neonates hidup perempuan, 2700 gram ,

P -

46 cm
Observasi tanda vital ibu, perdarahan
IVFD RL xx/m + 20 IU oksitosis s/d 24 jam post partum
Obat: cefradoxil 2x50 mg, asam mefenamat 3x50 mg, neurodex 2x1
Rencana pindah ruangan

PROGNOSIS
Ibu

: Dubia ad bonam.

Janin

: Dubia ad bonam.