LA GOUTTE

Pr. A. EL MAGHRAOUI

INTRODUCTION

Maladie mtabolique frquente secondaire un

trouble du mtabolisme des purines =>
Excs dacide urique : hyperuricmie

Prcipitation des cristaux durate de sodium

Hyperproduction
Dfaut dlimination
Articulations : accs goutteux (Goutte aigu)
Parties molles (tophus), rein et articulations : Goutte
chronique

Pronostic fonctionnel (articulaire) et vital (rnal)

PIDMIOLOGIE

Hyperuricmie frquente (5-15% de la

population)
hyperuricmie : > 70 mg/l (H)
> 60 mg/l (F)

La goutte : 0,5% (2% aprs 60 ans)

Lhomme dans 90% des cas
Le plus souvent entre 30-50 ans
La femme aprs la mnopause

PHYSIOPATHOLOGIE
Entres

Sorties

1.

Catabolisme des acides

nucliques alimentaires

Pool
miscible

2.

Catabolisme des acides

nucliques cellulaires

1000 mg

limination
urinaire

< 600 mg/24h en

rgime
hypouricmiant

< 800 mg/24h en

rgime libre

Dont 650 mg
changeable

3.

Purinosynthse de novo

Uricolyse
intestinale
(accessoire)

150 250 mg/24h

PHYSIOPATHOLOGIE
Acides nucliques

Rgulation

Acide adnylique
Acide guanylique

Acide inosinique
Phosphoribosylamine
AmPRT
Phosphoribosylpyrophosphate
PRPP synthtase
ATP + Ribose 5 phosphate

Adnosine
Guanosine

adnine
guanine

HGPRT

Rcupration des
Purines libres

Hypoxanthine
Xanthine oxydase
Xanthine
Xanthine oxydase
Acide urique

ETIOLOGIES

1. La goutte primitive :

Idiopathique : 98%
Homme plthorique suraliment (bon vivant)
Mcanisme inconnu

Dficit enzymatique : HGPRT

Total : Lesh-Nyhan
Partiel : goutte prcoce (homme de 20 ans) et
svre (atteinte rnale+++)

Hyperactivit de la PRPP synthtase

2. Les gouttes secondaires :

Insuffisance rnale chronique

Hmopathies
Psoriasis tendu
Iatrogne :
Diurtiques+ + + + +
Aspirine faible dose
Chimiothrapie
Pyrazinamide, thambutol

ETUDE CLINIQUE

A. Laccs goutteux
TD : arthrite MTP du GO

facteurs dclenchants : excs alimentaire

ou alcoolique, traumatisme, infection,
mdicament

Prodromes : paresthsies, fivre, malaise,

tr. digestifs, insomnie

La douleur :

2me moiti de la nuit, cde au chant de coq

Base du GO
Pulsatile, lancinante, permanente, augmente
par la mobilisation, en chapelet
Impotence fonctionnelle majeure
Fivre 38 - 385, agitation, facis vultueux
Examen: signes inflammatoires importants
volution : spontane : crises de 5 10 j, gurison rcidives
sous traitement : colchicine++++

Formes cliniques :

Topographiques :
Articulaires : genou, cheville, main, coude
Ab-articulaires : tendons (Achille) et bourses
sreuses (pr-rotulienne et olcranienne)

Symptomatiques :
Pseudo-phlgmoneuses
Attnues asthniques : hydarthrose chronique
Polyarticulaires : 5 %

Examens complmentaires :

Radiologie : normale
Biologie :
VS, NFS
uricmie : peut tre normale
Liquide synovial :

trs inflammatoire,
5000 GB/mm3 (PNN)
(Parfois 50 000 100 000)
Cristaux durate de sodium

>

B. La goutte chronique
1. Les tophus :
Concrtions sous-cutanes

Blanc-jauntres
dures
Indolores
Parfois ulcres : bouillie crayeuse
Sige lectif :

Juxta-articulaire : IPP et MCP

Juxta-tendineux : Achille
Bourses sreuses : olcrane
Parties molles : hlix de loreille

2. Les arthropathies uratiques :

Clinique :
accs mono- ou oligo-articulaire asymtriques des
membres infrieurs
parfois polyarthrite chronique

Radiologie :
Signes gnraux : pincement, ostophytose
marginale, condensation sous-chondrale et godes
lemporte-pice
Pieds :

aspect hriss du dos du pied,

aspect en hallebarde

Mains : lsions irrgulires et asymtriques du

carpe
Genoux : gonarthrose svre

3. Atteinte rnale : cause ou consquence?

La lithiase rnale : 20% des gouttes

Calculs de petite taille, radio-transparents
Clinique : coliques nphrtiques et infections
urinaires
favorise par lhyperuraturie et lacidit des urines

La nphropathie goutteuse :

Protinurie, leucocyturie, hmaturie

microscopique et insuffisance rnale par atteinte
tubulo-interstitielle

DIAGNOSTIC

A. POSITIF

Clinique
Radiologie
Biologie :

Hyperuricmie
uraturie

Liquide synovial : cristaux durate de

sodium

B. DIFFERENTIEL

Accs aigu :

Arthrite septique
Autre arthropathie mtabolique :

chondrocalcinose,
rhumatisme hydroxyapatite

RAA, Rhumatisme inflammatoire

Goutte chronique :

PR, spondylarthropathies, sarcodose, Behet

Arthrose des mains

TRAITEMENT

A. MOYENS
1. Laccs aigu :

Repos et vessie de glace, antalgiques

Colchicine : Dc et ttt +++ (avant le dosage de
luricmie)

J1 : 3 mg,
J2 et J 3 : 2 mg,
aprs J 3 : 1 mg/j

AINS
(ex :

Effets secondaires : diarrhe, +++

tr. digestifs, ruption cutane
CI : grossesse, IR et IH svres

indomtacine ou
diclofnac 150 mg/j)
Diurse : 2 litres/j
Alcalinisation des urines

2. Traitement de fond :
but : ramener luricmie < 50 mg/l

Rgles hygino-dittiques : (10 mg/l)

Rgime hypocalorique et hypopurinique
Suppression de lalcool

Mdicaments hypo-uricmiants :
Inhibiteurs de la synthse de lacide urique (XO) :
Allopurinol (Zyloric*) : 100 300 mg/j
Uricosuriques : probnicide, benzbromarone
Uricolytiques : Uricase (Uricozyme*)

B. INDICATIONS

Traitement de laccs aigu + rgime

Traitement de fond : allopurinol +++

Accs frquents, atteinte rnale ou arthropathie

chronique
Hyperuricmie asymptomatique ? ( Si > 90 mg/l)
Au long cours : souvent vie +++
Dmarr aprs couverture par la colchicine pendant
15 j 1 mois (poursuivie x 3 6 mois)

Traitement tiologique