BAB I

STATUS PASIEN
A IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 58 Tahun

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Guru

Agama

: Protestan

Alamat

: Kamp Dua Dalam No.134 RT 2/21, Bekasi Barat

Tanggal MRS

: 14 November 2016

Ruang

: Marwah Bawah

B ANAMNESIS

Keluhan Utama:
Nyeri pinggang bagian bawah sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis):

Pasien datang ke Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
dengan keluhan nyeri pinggang bagian bawah yang dirasakan semakin
memberat sejak 1 jam SMRS saat pasien ke RS untuk dilakukan
fisioterapi. nyeri menjalar ke paha kiri, tungkai bawah kiri, dan telapak
kaki kiri. Nyeri dirasakan setiap hari terus menerus dalam kondisi tidak
menentu dan juga disertai rasa kesemutan, nyeri tersebut timbul terutama
apabila pasien berjalan, batuk, mengedan, berdiri lama, atau duduk lama
sehingga pasien lebih nyaman berbaring di tempat tidur. 3 bulan yang lalu
pasien baru memindahkan posisi barang-barang di rumah dengan posisi
membungkuk sejak saat itu pinggang kiri bagian bawah pasien terasa
nyeri. Namun pasien tetap beraktivitas seperti biasa dan masih bisa

berjalan. Lama kelamaan nyeri yang dirasakan pasien semakin bertambah

sehingga pasien merasa terganggu aktivitasnya.
Pasien

memiliki riwayat jatuh di kamar mandi dengan posisi

duduk 2 tahun yang lalu, selama 3 hari pasien tidak bisa berjalan namun
sembuh setelah diurut. Demam disangkal, riwayat batuk lama disangkal,
adanya nyeri pada perut kanan bawah disangkal, nyeri saat berkemih
disangkal, air seni berwarna kemerahan disangkal, gangguan berkemih dan
buang air besar disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memiliki riwayat jatuh di kamar mandi dengan posisi
duduk 2 tahun yang lalu, selama 3 hari pasien tidak bisa berjalan namun
sembuh setelah diurut. 2 tahun kemudian pasien mengeluh nyeri punggung
bawah menjalar sampai tungkai dan telapak kaki kiri. 1 bulan yang lalu os
dirawat karena keluhan yang sama selama 1 minggu dan didiagnosis HNP.
pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus ataupun
penyakit lainnya

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

-

Tidak ada yang memiliki keluhan sama seperti ini

Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan:
Os berobat rutin selama 3 bulan terakhir, dan selama 3 bulan ini os sudah 6
kali fisioterapi untuk keluhan saat ini.

Riwayat Alergi:
Alergi makanan, obat-obatan, debu, cuaca disangkal

C PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

Antropometri

Berat Badan

: 50 kg

Tinggi Badan

: 158 cm

Tanda Tanda Vital

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit, regular

Pernapasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36.5 C

Status Generalis

Kepala

: Normocephal, rambut hitam distribusi merata

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Hidung

: Normosmia, secret -/-

Mulut

: Mukosa bibir lembab, stomatitis (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

: Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

: BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: Tampak datar, BU normal, turgor kulit baik

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-/-)

Status Neurologis

GCS E4M6V5 : 15

Rangsang meningens
Kaku kuduk

: (-)

Brudzinsky 1 : (-)
Brudzinsky II : (-)
3

Pemeriksaan Khusus
Posisi terlentang :

Lasegue

: (-/+)

Kernig

: (-/+)

Cross Lasegue

: (+/-)

Braggard

: (-/+)

Sicards sign

: (-/+)

Tes Patrick

: (-/-)

Tes Counter Patrick

: (-/-)

Saraf Otak
N. I

: Nervus Olfaktorius

Fungsi Penghidu

N. II

Dextra

Sinistra

Normosmia

Normosmia

: Nervus Optikus

Visus
Lapang Pandang
Funduskopi
Akomodasi

Dextra
Baik
Normal
Tidak dilakukan
Baik

Sinistra
Baik
Normal
Tidak dilakukan
Baik

N. III, IV, VI
Ptosis
Ukuran Pupil
Refleks cahaya direk
Refleks cahaya indirek

Dextra
Sinistra
Bulat, isokor ODS 3 mm
+
+
+
+

Diplopia
Gerak bola mata

Normal

Normal

N. V

: Nervus Trigeminus

Membuka mulut
Kekuatan menggigit
Sensibilitas

Baik
Baik
Baik

Refleks kornea

+/+

N. VII

: Nervus Fasialis

M.frontalis
M. Orbikulari okuli

Baik
Baik

M. Buccinator

Baik

M. Orbikularis oris
M. Platisma

Baik
Baik

Pengecapan 2/3 anterior

Tidak dinilai

N. VIII

: Nervus Vestibulokoklearis

Fungsi Pendengaran
Tes Schwabach
Tes Rinne
Tes Weber
Keseimbangan

N. IX

: Nervus Glosofaringeus

Pengecapan 1/3 posterior lidah

N. X

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

: Nervus Vagus

Uvula
Refleks Muntah
Refleks Menelan

Uvula ditengah, letak simetris

+
+

Suara

Normal

N. XI

: Nervus Asesorius

M. Sternokleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII

Baik
Baik

: Nervus Hipoglosus

Lidah mencong

-/-

Atrophy

-/-

Pemeriksaan Motorik
D
Kekuatan otot

: 5555 5555
5555 4444

Tonus

: Baik

Atrofi

: Tidak Ada

Pemeriksaan Sensorik
Dextra

Sinistra

Ekstremitas Bawah
Rasa Nyeri

Rasa Raba

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah
Rasa Suhu

Ekstremitas Atas

Ekstremitas Bawah

(hiperestesi pada dermatom L4-L5)

(hiperestesi pada dermatom L4-L5)

Tidak dilakukan

Refleks Fisiologis

Dextra

Sinistra

Bisep

++

++

Trisep

++

++

Brachioradialis

++

++

Patella

++

++

Achilles

++

++

Dextra

Sinistra

Babinski

Chaddocck

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Hoffman Trommer

Refleks Patologis

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan

Cara berjalan

: Tidak dilakukan

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Nistagmus

:-

Tes Telunjuk hidung

: Tidak dilakukan

Tes hidung-telunjuk-hidung

: Tidak dilakukan

Tes telunjuk-telunjuk

: Tidak dilakukan

Fungsi vegetatif
Miksi

Inkontinensia urin

:-

Retensi Urin

:-

Poliuria

:-

Anuria

:-

Defekasi

Inkontinensia alvi

Retensio alvi

::-

D PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI
Kesan :
Kedudukan tulang baik
Tak tampak listesis
Degenerasi diskus intervertebralis L4-5
Protrusio ringan diskus L4-5 yang menyempitkan neural foramina bilateral
E RESUME
Ny. N, 58 tahun nyeri pinggang bagian bawah yang dirasakan semakin
memberat 1 jam SMRS saat pasien akan melakukan fisioterapi, nyeri
menjalar ke paha kiri, tungkai bawah kiri, dan telapak kaki kiri. Nyeri juga
disertai rasa kesemutan, nyeri tersebut timbul terutama apabila pasien
berjalan, batuk, mengedan, berdiri lama, atau duduk lama sehingga pasien
lebih nyaman berbaring di tempat tidur. 3 bulan yang lalu pasien baru
memindahkan posisi barang-barang di rumah dengan posisi membungkuk
sejak saat itu pinggang kiri bagian bawah pasien terasa nyeri. Namun pasien
tetap beraktivitas seperti biasa dan masih bisa berjalan. Lama kelamaan nyeri
yang dirasakan pasien semakin bertambah sehingga pasien merasa terganggu
aktivitasnya. Pasien memiliki riwayat jatuh di kamar mandi dengan posisi
duduk 2 tahun yang lalu, selama 3 hari pasien tidak bisa berjalan namun
sembuh setelah diurut. 2 tahun kemudian pasien mengeluh nyeri punggung
bawah menjalar sampai tungkai dan telapak kaki kiri. 1 bulalu lalu pasien
sempat dirawat dan didiagnosis HNP. pasien sudah berobat rutin selama 3
bulan terakhir, dan sudah 6 kali fisioterapi untuk keluhan saat ini
8

Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, status gizi normoweight,

tanda vital TD= 110/70 mmHg yang lain dalam batas normal. Tes Lasegue (-/
+), Tes Kernig (-/+), Cross Lasegue (+/-), Braggard (-/+), Sicards sign (-/+),
Tes Patrick (-/-), Tes Counter Patrick (-/-). Motorik pada ekstremitas inferior
sinistra menurun. Dari hasil MRI tampak degenerasi diskus intervertebralis
L4-5 dan Protrusio ringan diskus L4-5 yang menyempitkan neural foramina
bilateral
F DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Klinis

: Monoparesis sinistra, ischialgia sinistra,

Topis

: Kompresi radiks sinistra vertebra L4- L5

Etiologi

: Trauma

Patologi anatomi : Inflamasi

G TATA LAKSANA
1

Non Medikamentosa

Tirah baring 2 hari

Pemakaian korset lumbal

Fisoterapi

Edukasi pasien tentang penyebab/faktor pencetus dari penyakitnya.

menghindari aktivitas mengangkat/menarik benda berat, mengambil
barang dengan membungkuk.

Edukasi pasien tentang posisi ergonomis.

Olahraga berenang, jalan kaki atau naik sepeda.

Cairan
Ringer Laktat
Maintenance: 30 cc/kgBB/hari = 30x50 kg = 1500cc/hari
Tpm: 1500 x 20 = 20,83 = 21 tpm
24x60

Medikamentosa

Ketorolac 30 mg 2x1 IV

Amitriptyline 2x5 mg

Gizi
Diet rendah garam, dengan kebutuhan kalori (Rumus Harris Benedict)
BMR (perempuan) = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 50) + (1,8 x 158) (4,7 x 60)
= 655 + 480 + 284,4 282
= 1137,4 kkal = 1137 kkal
Kebutuhan energi = BMR x faktor aktivitas
= 1137 x 1,70
= 1932,9 = 1933
Karbohidrat = 60% x 1933 = 1159,8 = 1160 kkal
Protein = 15% x 1933 = 289,9 = 290 kkal
Lemak = 25% x 1933 = 483,25 = 483 kkal

H Prognosa

Quo ad vitam

: Dubia ad Bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam

: Dubia ad Bonam

BAB II
ANALISA KASUS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik umum,
pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang.

10

Pasien wanita 58 tahun dengan keluhan nyeri pinggang bagian bawah yang
dirasakan semakin memberat 1 jam SMRS saat akan dilakukan fisioterapi, nyeri
menjalar ke paha kiri, tungkai bawah kiri, dan telapak kaki kiri. Semakin
bertambah usia menyebabkan terjadi perubahan degeneratif yang berpengaruh
pada penurunan kemampuan menahan air yang dimiliki nukleus pulposus,
proteoglikan rusak, komponen mekanik memburuk yang akhirnya melampaui
tekanan maksimal dalam diskus sehingga mengakibatkan penonjolan annulus
sehingga semakin tua usia semakin menjadi factor risiko terjadinya HNP.
Perangsangan yang menghasilkan nyeri bersifat destruktif terhadap jaringan yang
dilengkapi dengan serabut saraf penghantar impuls nyeri. Keluhan nyeri pada
pasien menjalar sesuai dengan dermatom saraf yang mengalami iritasi yang
dikenal sebagai nyeri neurogenik. Nyeri neurogenik diakibatkan oleh iritasi
langsung terhadap serabut sensorik perifer. Nyeri tersebut memiliki 2 ciri khas
yaitu : 1) nyerinya menjalar sepanjang daerah distal saraf yang bersangkutan dan
2) penjalaran nyeri itu berpangkal pada bagian saraf yang mengalami iritasi.
Serabut sensorik perifer menyusun radiks posterior, saraf spinal, pleksus, fasikel
dan segenap saraf perifer. Nyeri neurogenik yang timbul akibat iritasi di radiks
posterior dinamakan nyeri radikular. Kawasan sensorik setiap radiks posterior
adalah dermatom. Segala sesuatu yang merangsang serabut saraf sensorik di
tingkat radiks dan foramen intervertebrale dapat menimbulkan nyeri radikular,
yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan
menjalar sepanjang daerah dermatomal radiks posterior yang bersangkutan.
Sehingga pada kasus ini, pasien merasakan nyeri berangsur-angsur menjalar ke
daerah tungkai dapat terjadi karena nyeri menjalar sepanjang daerah dermatomal.
Pasien mengeluhkan nyeri sepanjang tungkai, hal ini sering disebut
sebagai iskialgia. Ditinjau dari arti katanya, maka iskialgia ialah nyeri yang terasa
sepanjang nervus ischiadikus. Iskialgia timbul akibat perangsangan serabutserabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan
ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada
permukaan belakang tungkai. Berdasarkan keluhan utama tersebut, dapat
dipikirkan untuk diagnosis klinis adalah iskialgia. Pada pasien ini jenis iskialgia

11

adalah jenis iskialgia lesi iritatif terhadap serabut radiks karena pada pasien akan
merasakan nyeri pada pinggang yang menjalar ke tungkai kanan, paha depan dan
pinggir, lutut, dan mata kaki bagian luar, sesuai dengan perjalanan nervus
ischiadicus. Lalu berdasarkan lokasi dari keluhan nyeri tersebut, dapat dipikirkan
kemungkinan diagnosis topis yaitu medula spinalis lumbosakral.
Pasien juga mengeluh nyeri tersebut timbul terutama apabila pasien
berjalan, batuk, mengedan, berdiri lama, atau duduk lama sehingga pasien lebih
nyaman berbaring di tempat tidur. Selain itu, 3 bulan yang lalu pasien baru
memindahkan posisi barang-barang di rumah dengan posisi membungkuk, hal ini
merupakan faktor risiko terjadinya HNP. HNP pada tingkat lumbosakral dapat
diakibatkan oleh gaya yang menekan pada diskus ketika mengangkat benda berat
dalam posisi membungkuk. Hal tersebutlah menjadi alasan mengapa pasien
mengeluhkan nyeri semakin memberat jika pasien memindahkan posisi barangbarang di rumah dengan posisi membungkuk, karena pada saat gerakan
membungkuk yang menghasilkan gaya menekan pada diskus. Selain itu, pasien
mengeluh nyeri dapat timbul jika batuk dan mengedan, hal tersebut merupakan
kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan di dalam araknoidal (batuk,
bersin, mengejan), sehingga pasien merasakan nyeri tersebut.
Pasien memiliki riwayat jatuh di kamar mandi dengan posisi duduk 2
tahun yang lalu, selama 3 hari pasien tidak bisa berjalan namun sembuh setelah
diurut. 2 tahun kemudian pasien mengeluh nyeri punggung bawah

menjalar

sampai tungkai dan telapak kaki kiri sempat dirawat dan didiagnosis HNP.
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya merupakan faktor risiko yang
tidak dapat dimodifikasi dari angka kejadian HNP itu sendiri, hal ini pula yang
memperkuat diagnosis dari HNP pada pasien saat ini.
Pada pemeriksaan satus neurologiskus didapatkan tes Laseque positif 70
dextra, tes Bragard positif sinistra, tes Braggard positif sinistra, dan tes Siccard
positif <60 sinistra, dan cross Laseque positif dextra. Hasil dari tes tersebut
merupakan data diagnostik fisik yang bersifat umum pada iskialgia lesi iritatif
terhadap serabut radiks. Tes Laseque positif menkonfirmasi iskialgia akibat HNP.
Iskialgia dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang terkena dalam posisi

12

lurus. Timbulnya iskialgia pada tungkai yang terkena dapat diprovokasi dengan
mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus, yaitu tes cross Laseque.
Dilakukan pemeriksaan MRI lumbosakral dengan hasil Degenerasi diskus
intervertebralis L4-5 dan protrusio ringan diskus L4-5 yang menyempitkan neural
foramina bilateral, attensi HNP. Untuk pemeriksaan terbaik adalah dengan
menggunakan Magnetic resonance imaging karena dengan pemeriksaan tersebut
dapat mendiagnosis terjadinya kompresi pada tulang belakang.
Penatalaksanaan Non Medikamentosa pada pasien antara lain tirah baring
selama 2 hari. Hal ini diharapkan dapat mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal. Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari
vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan
aproksimasi jaringan yang meradang. Selain itu pasien ini juga dianjurkan untuk
memakai korset lumbal untuk mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi
spasme. Pasien pun dianjurkan untuk melakukan fisioterapi yang bertujuan untuk
merelaksasikan otot. Edukasi mengenai penyebab atau faktor pencetus dari
penyakitpun

sangat

perlu

diberikan

seperti

menghindari

aktivitas

mengangkat/menarik benda berat, mengambil barang dengan membungkuk.

Sehingga diharapkan eksaserbasi dapat dihindari.
Penatalaksanaan pada pasien diberikan Ketorolac 30 mg 2x1 IV, dan
Amitriptyline 2x5 mg. Ketorolac merupakan obat golongan NSAID, obat ini
memiliki efek analgetik, antipiretik dan antiinflamasi. Mekanisme obat ini adalah
menghambat enzim COX 1 dan COX 2, yang akan mengurangi sintesis prekursor
prostaglandin, sehingga keluhan nyeri pasien dapat berkurang. Pasien ini
diberikan dosis maksimal untuk mengurangi rasa nyerinya.

Amitriptyline

merupakan obat anti depresan pada dosis tinggi, Namun, pada dosis rendah obat
ini dapat mencegah pelepasan norepinefrin di sinaps. Pada pasien ini tidak
diberikan kortikosteroid oral karena pemakaiannya masih menjadi kontroversi dan
dengan obat-obatan NSAID nyeri dapat berkurang. Penggunaan kortikosteroid
namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

13

Selain itu pasien ini tidak Opioid karena tidak terbukti lebih efektif dari analgetik
biasa dan pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan.
Pada pasien ini terapi operatif dianjurkan karena sudah ada monoparesis
ekstremitas inferior sinistra. Terapi bedah berguna untuk menghilangkan
penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang.
Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa defisit
neurologik memburuk, gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual), dan paresis
otot tungkai bawah. Namun, setelah dijelaskan dari pasien sendiri menolak untuk
dilakukan tindakan operatif.

DAFTAR PUSTAKA
Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT
Dian Rakyat. 87-95. 1999

14

Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT

Dian Rakyat. 182-212.
Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan
kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
Dewanto G, Suwono WJ, Riyanto B, Turana Y. Diagnosis & Tata Laksana
Penyakit Saraf. Jakarta: EGC. 2013.
Ropper, AH, Samuels, MA.. Adams and Victors Principles of Neurology. New
York : McGraw Hill. 2014

15