Olfatorio
Olfato
II
Optico
Visin
III
Oculomotor
IV
Troclear
VI
Abducente
Trigmino
VII
Facial
Motor: movimientos
peribucales)
de
la
cara
(frente,
orbiculares,
VIII
Auditivo
IX
Glosofarngeo
Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la
lengua (sabor salado, dulce, amargo y cido), sensibilidad de
la faringe, de la porcin posterior del tmpano y del conducto
auditivo externo
Vago
XI
Accesorio espinal
XII
Hipogloso
Motor: lengua
Los nervios perifricos: de la mdula espinal salen treinta y un pares de nervios: 8 cervicales, 12 dorsales, 5
lumbares, 5 sacros y 1 coxgeo. Cada nervio tiene una raz anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y
una raz posterior (dorsal) que lleva las fibras sensitivas. Las races anteriores y posteriores se fusionan para
formar nervios espinales cortos (de menos de 5 mm) los que a su vez se unen a otros similares para formar
los nervios perifricos.
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas, msculos, tendones
o vsceras. Entran por las races posteriores y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias que llevan
los impulsos en direccin al cerebro. Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan
lugar a reflejos espinales como son los reflejos tendneos.
Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corteza cerebral; estas bajan
por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la mdula espinal hacen sinapsis con neuronas
motoras inferiores. Los axones de estas neuronas salen por las races anteriores de la mdula, se integran a
nervios perifricos y llegan a la unin neuromuscular (placa motora). Al llegar el impulso nervioso a este sitio,
se estimula el msculo.
Reflejos espinales.
Los reflejos tendneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma ms simple involucran una fibra
aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre ellas. Para provocar el reflejo se da un
golpe en el tendn del msculo (que previamente se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial
aferente que hace sinapsis con neuronas motoras que inervan el mismo msculo y que se ubican en el asta
anterior de la mdula espinal. El impulso motor vuelve por las races anteriores, nervio perifrico y al llegar a
la unin neuromuscular se estimula el msculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la mdula espinal (p.ej.: reflejo del bceps en el brazo: C5C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutneos abdominales y los plantares que se desencadenan estimulando la piel.
Las vas motoras.
Se distinguen tres tipos de vas motoras que conectan con las clulas de las astas anteriores: tractos
corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.
Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos voluntarios se generan en la corteza motora del
cerebro. Las fibras motoras de los tractos corticoespinales viajan hasta la regin ms baja del bulbo raqudeo
en donde la mayora de las fibras cruzan hacia el lado contralateral y continan hacia abajo por los tractos
corticoespinales laterales hasta hacer sinapsis con clulas del asta anterior o con neuronas intermedias.
Gracias a los impulsos que viajan por estas vas se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellos
ms complejos, delicados, y que implican destreza. Esto se logra estimulando determinados grupos
musculares e inhibiendo a otros. Tambin existen impulsos que inhiben el tono muscular, que es una tensin
leve que se mantiene sobre los msculos normales, incluso cuando estn relajados (es importante tener esto
presenta ya que cuando se daan las vas piramidales aparece hipertona despus de un tiempo). Las fibras
de la corteza motora que conectan con neuronas motoras inferiores de los nervios craneales forman los
tractos corticobulbares (o corticonucleares).
El sistema extrapiramidal. Este es un sistema muy complejo que incluye vas motoras entre la corteza
cerebral, los ganglios basales, el troncoencfalo y la mdula espinal, y que acta separado de los tractos
corticoespinales. Ayuda a mantener el tono muscular y a controlar los movimientos del cuerpo,
especialmente movimientos gruesos automticos como caminar.
El sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin sensorial y motora y coordina la actividad muscular,
mantiene el equilibrio y ayuda a controlar la postura.
Estas tres vas motoras superiores afectan los movimientos slo a travs de las neuronas motoras inferiores,
la llamada "va final comn". Cualquier movimiento, ya sea que se inicie voluntariamente en la corteza,
"automticamente" en ganglios basales, en forma refleja en receptores sensoriales, deben ltimamente
traducirse en accin por la va de las clulas de las astas anteriores.
Cuando se daa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por debajo del nivel de la
injuria. Una extremidad afectada se debilita o se paraliza, y movimientos complicados o delicados se
efectan en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los reflejos tendneos profundos se exageran. Si el
tracto se daa por debajo de la decusacin en el bulbo raqudeo el dficit motor ocurre en el mismo lado del
cuerpo (ipsilateral). Si el dao ocurre por arriba de la decusacin, el dficit motor ocurre en el lado opuesto
recibe inervacin de ambos lbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los
ojos, pero la comisura bucal se desva hacia el lado sano.
Octavo nervio craneano o nervio auditivo (VIII par).
Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la segunda en el equilibrio.
Para evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de odo en el Examen de la Cabeza en la que se
presenta la prueba de Weber y de Rinne que permite diferencia una hipoacusia de conduccin o
transmisin de una hipoacusia de percepcin o neural.
Un zumbido permanente que escuchan algunas personas (tinitus) puede deberse a una lesin del odo mismo
o la rama coclear del VIII par.
El equilibrio depende del sistema vestibular, pero tambin del cerebelo, la sensibilidad postural (que va por
los cordones posteriores de la mdula espinal) y la visin.
Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vrtigo y nistagmo. El
paciente tiende a caer hacia el lado afectado.
La alteracin del equilibrio se evidencia pidindole a la persona que trate de caminar normal, o que camine
poniendo un pie justo delante del otro como los equilibristas (marcha en Tandem).
Otra forma de explorar el equilibrio es pidindole al paciente que se ponga de pie con ambos pies juntos y
que cierre los ojos. Si tiende a caer, se considera que tiene un signo de Romberg positivo (el examinador
debe estar atento para afirmarlo si esto ocurre). Puede ocurrir en trastornos vestibulares, del cerebelo o de
los cordones posteriores.
El vrtigo es una ilusin de movimiento, generalmente rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede
acompaarse de nuseas y vmitos. El paciente nota que todo gira a su alrededor. Se diferencia
delmareo que es una sensacin ms inespecfica y que los pacientes describen como "sensacin de
inestabilidad", "andar en el aire", "no sentir el piso firme", etc., y que se presenta en distintas circunstancias.
Junto con el vrtigo, se presenta nistagmo, que es una oscilacin rtmica, involuntaria, de ambos ojos, con un
desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rpido de
retorno, en base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccin de esta oscilacin puede ser en el
sentido horizontal, vertical, rotatorio o mixto. En una lesin vestibular perifrica, por ejemplo, el nistagmo
tiende a ser horizontal, con su fase rpida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende a caer
hacia el lado de la lesin.
Noveno nervio craneano o glosofarngeo (IX par).
Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua.
Dcimo nervio craneano o nervio vago (X par).
Participa en muchas funciones, especialmente llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos
rganos: corazn, tubo digestivo, vsceras abdominales, etc.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar (disfagia) y por parlisis del velo del
paladar se favorece la regurgitacin de lquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se
produce voz bitonal o disfona.
Habitualmente se examina el noveno y el dcimo par en conjunto. Se le solicita al paciente abrir su boca y se
ilumina la orofaringe. Es posible que sea necesario usar un bajalenguas. Se le pide que diga "ah" y se ve si se
elevan ambos lados del velo del paladar. Si existe debilidad de un lado, al elevarse el otro, la vula se tiende
a desviar hacia el lado sano. Tambin es posible investigar el reflejo farngeo estimulando la pared posterior
de la faringe.
Undcimo nervio craneano o espinal accesorio (XI par).
Este nervio inerva el msculo esternocleidomastodeo y permite que la cabeza gire hacia el lado opuesto.
Tambin inerva la parte alta del msculo trapecio y permite la elevacin de los hombros. Estos son los
movimientos que se investigan cuando se estudia su funcionamiento. Se le solicita al paciente que gire su
cabeza hacia uno y otro lado, mientras se le opone resistencia. Luego que levante sus hombros, tambin
contra resistencia. En ambos casos se evalan y comparan las fuerzas de uno y otro lado.
Duodcimo nervio craneano o nervio hipogloso (XII par).
Participa en la protrusin de la lengua. Cuando ocurre una parlisis de este nervio, la lengua sale de la boca
desvindose hacia el mismo lado de la lesin; esto se debe a las inserciones que presenta el msculo en su
base. Despus de un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilengua afectada. Si se investiga la
fuerza que puede ejercer la lengua al empujar las mejillas por su lado interno, al existir un dficit del nervio
se siente una mayor fuerza en el lado comprometido (por la misma razn que la lengua protruye desviada
hacia el lado enfermo).
III. El sistema motor.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono muscular, los reflejos,
las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos involuntarios.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados, y si el origen del
defecto es central o perifrico.
Fuerza muscular.
Se examinan distintos grupos musculares siguiendo un orden. Se le pide al paciente que efecte
determinados movimientos mientras se le opone resistencia. Tambin, que mantenga una posicin contra la
fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.
Algunos de los movimientos y fuerzas que se examinan son los siguientes:
flexin del codo (C5, C6 msculo bceps braquial).
extensin del codo (C6, C7, C8 msculo trceps).
prehensin de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos ndice y medio del examinador
teniendo las manos cruzadas.
abduccin de los dedos (C8, D1 msculos interseos): el paciente mantiene sus manos con la palma hacia
abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presin externa tratando de juntarle los dedos y el
paciente debe resistir.
oposicin del pulgar (C8, D1 nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del
meique y se le opone resistencia).
flexin de la cadera (L2, L3, L4 msculo ileopsoas).
extensin de la cadera (S1 msculo glteo mayor).
aduccin de las caderas (L2, L3, L4 msculos aductores): las manos del examinador tratan de separar las
rodillas contra la resistencia del paciente.
abduccin de las caderas (L4, L5, S1 msculos glteos mediano y menor): se le solicita al paciente que
separe las rodillas mientras se le opone resistencia.
flexin de la rodilla (L4, L5, S1, S2 gastronemios).
extensin de la rodilla (L2, L3, L4 cudriceps).
flexin dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parndose en los talones.
flexin plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parndose en la punta de los pies.
Una debilidad simtrica de la musculatura proximal sugiere una miopata (alteracin de los msculos) y una
debilidad simtrica distal sugiere una polineuropata (alteracin de nervios perifricos).
Si un msculo est dbil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede
vencer o compensar la fuerza de la gravedad. Por ejemplo, que levante ambas extremidades superiores
(estando en la cama, en ngulo de 45 y sentado o de pie, en 90), con la palma de las manos hacia arriba y
con los ojos cerrados; se observa si uno o ambos brazos tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las
extremidades inferiores estando el paciente en decbito dorsal y pidindole que levante las dos piernas (no
todas las personas lo puede hacer).
Si el paciente no es capaz de mover el segmento examinado, se debe observar si por lo menos existe una
contraccin muscular dbil.
Se llama paresia a la disminucin de fuerzas; la falta completa de ellas se llama parlisis o pleja. Si se
compromete una extremidad, monoparesia o monopleja. Si se afecta la extremidad superior e inferior de un
lado, hemiparesia o hemipleja. Si se comprometen ambas extremidades inferiores, paraparesia o parapleja;
si son las cuatro extremidades, cuadriparesia ocuadripleja. La hemipleja puede ser armnica, si el
compromiso pljico es igual en ambas extremidades, o disarmnica, si en una extremidad es ms acentuado
que en la otra.
Una extremidad paralizada tiende a caer ms rpido, al dejarla caer, que una que tiene algo de fuerza. Si se
levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente que est en decbito dorsal, y se sueltan,
la extremidad partica o paralizada tiene a caer primero, como "peso muerto".
La fuerza muscular se puede expresar segn la siguiente escala:
0
no se detectan contracciones musculares.
1
se detecta una contraccin muy dbil.
se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad
2
no influye (p.ej.: flexin de la mueca cuando el brazo est horizontal
y la mano en posicin intermedia entre pronacin y supinacin).
3
movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.
movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de
4
resistencia externa.
movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin
5
evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).
Una situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromuscular y que se
caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que
pestaee en forma repetida, el prpado superior va cayendo y cuesta, cada vez ms, abrir los ojos).
Tono muscular.
Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos,
muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que
corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado
de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos
del segmento que se est examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del cerebelo y de sus vas,
de nervios perifricos y de motoneuronas del asta anterior de la mdula espinal; tambin se encuentra en la
fase aguda de una lesin medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms
sueltos que en condiciones normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipo de aumento del tono
muscular:
Rigidez espstica o "en navaja": se caracteriza por un tono mayor al iniciar el movimiento que luego
disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal.
Rigidez plstica (o "en tubo de plomo"): el aumento del tono muscular es parejo a lo largo de todo el
movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).
Rigidez en rueda dentada: la resistencia muscular se siente como pequeas sacudidas sucesivas, como si la
articulacin estuviera reemplazada por una rueda dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la
enfermedad de Parkinson).
Reflejos tendneos profundos.
Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica con un martillos de
reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el msculo que se estimular queda ligeramente
estirado y la respuesta es fcil de observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la
suficiente energa para obtener una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la relacin entre la fuerza
del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin conviene fijarse en la velocidad de relajacin del
msculo despus de haberse contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro.
La intensidad de los reflejos se puede expresar segn la siguiente escala:
0
No hay respuesta
+
Respuesta dbil
++
Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo y que el rea
reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos ms estudiados son los siguientes (con las races que los integran):
reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. El
examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el tendn del bceps y con el martillo de reflejos se golpea
directamente su dedo el que transmite el golpe al tendn del bceps.
reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia
el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del
codo.
reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente pronado y el golpe sobre el
tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.
reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas colgando, o si est en decbito,
el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la
contraccin del cudriceps.
reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decbito dorsal, la extremidad se gira en
rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se hiperextiende un poco para estirar los msculos
gastronemios. El golpe se aplica sobre el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin
plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor
esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el
examinador le flecta el pie hacia dorsal.
Otros reflejos.
cutneos abdominales: corresponde a un reflejo de tipo polisinptico que se estimula en la piel. Sobre el
ombligo corresponde a los dermtomos D8 a D10 y bajo el ombligo, D10 a D12. El estmulo se aplica con un
objeto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo normal es que en el lado estimulado los msculos
abdominales se contraigan. Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va
piramidal se comprometen. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores,
pierden significado.
reflejo plantar (L5, S1): el estmulo se aplica con un objeto romo por el borde lateral de la planta del pie,
desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo
normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal el reflejo se altera y ocurre
una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta
alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin
medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica.
clonus: se presenta en estados de hiperreflexia exagerada por lesin de la va piramidal. Para
desencadenarlo se produce un estiramiento brusco del msculo y luego se sostiene la traccin. El clonus
consiste en contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. Se encuentra de preferencia a nivel del
reflejo aquiliano y el rotuliano.
Forma de presentacin de las lesiones de la va piramidal.
Cuando ocurre una lesin de la va piramidal en el encfalo (a nivel de la corteza cerebral o de la cpsula
interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes segn la etapa de evolucin y la altura de
la lesin. Si la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones vasculares, puede ocurrir una hemipleja
contralateral que al principio ser hipotnica e hiporeflctica. Posteriormente evolucionar hacia la hipertona
("en navaja") y la hiperreflexia, incluyendo el signo de Babinski y la presencia de clonus. Si la lesin es
predominantemente de la corteza, la hemipleja ser disarmnica, pero si la lesin es en la cpsula interna,
la hemipleja ser armnica. En la cara se observarn los signos de una parlisis facial central: el movimiento
de los msculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis
y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. Tambin en un comienzo se puede observar una
desviacin conjugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio sano
("los ojos miran hacia la lesin del cerebro" o "evitan mirar la hemipleja"). A veces, la cabeza tambin se
desva en forma similar. Desde un principio se afectan los reflejos abdominales.
Las lesiones de la va piramidal a nivel del troncoencfalo pueden producir hemiplejas alternas, en las que se
producen dficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y dficit motor de las extremidades del
hemicuerpo contralateral. Respecto al dficit de nervios craneanos, si la lesin es en el mesencfalo, se
puede ver una parlisis del tercer par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la
protuberancia, se afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parlisis facial de tipo
perifrico); si es en el bulbo raqudeo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desva hacia el lado
de la lesin).
Cuando la lesin es en la mdula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y, dependiendo de la
altura de la lesin, se presenta una cuadripleja o una parapleja. Si la lesin se instala bruscamente (p.ej.:
una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en el cual se observa parlisis hipotnica e hiporreflctica,
junto con un nivel sensitivo (nivel desde el cual se pierde la sensibilidad hacia abajo). Posteriormente, al cabo
de semanas o meses, y en la medida que la parlisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e
hiperreflctica. Respecto a la miccin y la defecacin, en un comienzo se presenta retencin urinaria (globo
vesical por vejiga neurognica) y constipacin. Posteriormente la vejiga puede evolucionar a una fase de
automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin control por parte del paciente (vejiga automtica).
Coordinacin de los movimientos.
La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema nervioso funcionen en
forma integrada:
el sistema motor, para la fuerza muscular.
el cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.
el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y los movimientos del cuerpo.
el sistema sensorial, para captar las posiciones.
Entre las pruebas que se efectan para evaluar estas reas, destacan las siguientes.
Prueba ndice-nariz y taln-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo ndice de una mano toque en
forma alternada el dedo ndice de una mano del examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento
consiste en tocarse una rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la regin
pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una lesin en el cerebelo,
el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes
en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se conoce
como dismetra. La prueba se efecta con las extremidades de un lado y del otro.
Efectuar movimientos alternantes rpidos: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma hacia
abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus se repite con la otra mano.
Otra alternativa es mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinacin se
llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.
Observacin de la marcha: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay braceo.
Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una marcha zigzagueante; pacientes con
Parkinson tienen una marcha rgica, con pasos cortos, etc.
Masas musculares.
As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede ser otro elemento
del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin de nervios perifricos o neuronas de las astas
anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial
con enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.
Presencia de movimientos involuntarios.
Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones, movimientos
atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad est pasiva, y
desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor el Parkinson). Los temblores
posturales se presentan al mantener una posicin (p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de
ansiedad, de tipo esencial o familiar). El temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento,
especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se
pone nerviosa, el temblor aumenta.
La atetosis es un trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y extravagantes,
principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan
por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. El corea corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos,
irregulares y desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin
determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades (el corea
de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica). Los tics son movimientos breves, repetitivos,
estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de
hombros, etc.).
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos, que frecuentemente
afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen gestos, movimientos de labios, protrusin de la
lengua, apertura y cierre de los ojos, desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias
oro-faciales (discinesias tardivas).
Las distonas son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar
determinados movimientos.
IV. Sistema sensorial.
Para evaluar el sistema sensorial se examinan los distintos tipos de sensaciones:
Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)
de Motor
Sensibilidad
Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Corteza
cerebral
o
cpsula interna
(p.ej.: oclusin
arterial
por
embola
o
trombosis)
Hemipleja
Hemianestesia
disarmnica
contralateral
contralateral, si
es en corteza, y
armnica, si es
la
cpsula
interna. Posible
desviacin
conjugada de la
mirada ("mira
la lesin").
Aumentados
(fase
tarda);
signo
de
Babinski;
abdominales
abolidos. En la
fase aguda, los
reflejos
tendneos
pueden
estar
disminuidos.
Aumentado "en
navaja". En la
fase
aguda:
disminuido.
Troncoencfalo
(p.ej.: oclusin
arterial
por
embola
o
trombosis)
Hemiplejas
alternas;
diplopia;
disartria
Aumentados
(fase tarda)
Aumentado "en
navaja". En la
fase
aguda:
disminuido.
Variable
isquemia)
habitualmente
es bilateral)
dermtomo
shock espinal. disminuido.
correspondiente (reflejos
);
dficit ausentes).
sensitivo
por
debajo del nivel
Ganglios
basales
(p.ej.:
enfermedad de
Parkinson)
bradiquinesia
(movimientos
lentos),
temblores
No afectada
Normales
disminuidos
o Aumentado (en
"tubo
de
plomo",
en
"rueda
dentada")
Normales
disminuidos
o Hipotona
Neuronas
motoras
inferiores (astas
anteriores de la
mdula) (p.ej.:
polio)
Disminuidos
Posiblemente
disminuido
Reflejos
tendneos
profundos
Tono
muscular.
Ubicacin
la lesin
de Motor
Sensibilidad
Nervios
espinales
y
races
(p.ej.
disco
intervertebral
herniado a nivel
cervical
o
lumbar)
Posiblemente
disminuido
Mononeuropata
(un
nervio
perifrico)
(p.ej.: trauma)
Paresia y atrofia
muscular segn
distribucin del
nervio
perifrico;
a
veces,
fasciculaciones
Posiblemente
disminuido
Polineuropata
(varios nervios
perifricos)
(p.ej.:
alcoholismo,
diabetes)
Paresia y atrofia
muscular
de
predominio
distal; a veces,
fasciculaciones
Posiblemente
disminuido
Unin
Fatigabilidad,
No afectada
neuromuscular ms
que
(p.ej.: miastenia paresia
gravis)
Normal
Normal
disminuido
No afectada
ms
Normal
o Normal
disminuido
orientacin en el tiempo
orientacin en el espacio
reconocimiento de personas
Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)
clculo aritmtico y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados confusionales, ilusiones, alucinaciones)
Estado anmico y personalidad
Nervios craneanos
Olfatorio
Optico
Oculomotor
Troclear
Trigmino
Abducente
Facial
Auditivo
Glosofarngeo
Vago
Espinal Accesorio
Hipogloso
El sistema motor
Fuerzas
Tono muscular
Reflejos tendneos profundos y cutneos
Coordinacin de los movimientos
Masas musculares
Movimientos involuntarios
El sistema sensorial
Dolor y temperatura
Posicin y vibracin
Tacto superficial
Discriminacin de distintos estmulos
Signos de irritacin menngea
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: adiadococinesia, analgesia, atetosis, corea,
cuadriparesia, cuadripleja, disestesia, dismetra, disquinesias o discinesias, distonas, estereognosis,
fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemipleja, hiperalgesia o hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia,
miopata, monoparesia, monopleja, paraparesia, parapleja, paresia, parestesias, pleja, tinitus.
Preguntas:
Cmo se distingue una parlisis facial central de una perifrica?
Qu hemianopsia da una lesin que afecta la decusacin de fibras en el quiasma ptico?
Qu alteracin de la mirada produce una parlisis del sexto nervio craneal de un lado?
Hacia dnde se desva la lengua cuando existe una parlisis del nervio hipogloso de un lado?
Qu trayecto siguen los tractos corticoespinales?
Por dnde viaja la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en la mdula espinal?
Por dnde viaja la sensibilidad al dolor y la temperatura en la mdula espinal?
Cmo se manifiesta una hemiseccin medular a nivel torcico?
Cmo se manifiesta una lesin en corteza cerebral a nivel frontal y parietal?
Cmo se manifiesta una lesin a nivel de troncoencfalo?
Cmo se manifiesta una lesin a nivel de motoneuronas inferiores de las astas anteriores de la mdula
sea?
Qu manifestaciones son ms caractersticas de alteraciones de lbulos cerebelosos?
Qu manifestaciones son ms caractersticas de lesiones de los ganglios basales?
Qu tipos de hiperreflexia se puede encontrar y en relacin a qu lesiones?
Qu signos se pueden encontrar en una meningitis?