REFERAT

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

Oleh :
Stefan Bram Kanigia

140070200011112

Sanny Wahyu Utomo

140070200011085

Dyah Ayu Pratama Sari 140070200011014

Retna Gumilang

140070200011045

Made Sri Adnyasitarini 140070200011080

Hairul Hamzah

160070201111005

Pembimbing :
dr. Rifqi A., Sp.S
dr. Suryanto, Sp.S

LAB/SMF ILMU SARAF

RSUD NGUDI WALUYO
WLINGI
2016

BAB I
PENDAHULUAN
Hernia Nukleus Pulposus atau HNP adalah sebuah kondisi dimana adanya
robekan dari diskus intervertebralis yang mengakibatkan keluarnya bagian tengah
atau nukleus hingga menonjol . Hernia nukleus pulposus biasanya berkembang dalam
kelompok usia 30 - 50 tahun. Meskipun herniasi diskus intervertebralis l mungkin
akibat dari suatu trauma atau luka pada vertebra, gejala yang meliputi nyeri pada
punggung atau ekstremitas, lebih sering terjadi secara spontan. Nyeri akibat dari
herniasi diskus intervertebralis terjadi sebab materi diskus intervertebralis yang
mengalami herniasi menekan nervus spinalis. Bersamaan dengan nyeri, rasa kebas
dan kesemutan bisa terdapat pada lengan sampai ke jari-jari ekstremitas. Kelemahan
otot mungkin juga didapatkan disebabkan herniasi diskus intervertebralis.1
Terdapat banyak faktor yang meningkatkan resiko terjadinya HNP , antara lain
:
1. Gaya hidup seperti merokok, tidak berolahraga secara teratur, dan asupan
nutrisi yang tidak cukup dapat menyumbang buruknya kesehatan diskus
intervertebralis.
2. Seiring menuanya tubuh, perubahan biokimiawi secara alami menyebabkan
diskus secara bertahap menjadi kering dan mempengaruhi kekuatan diskus
dan tingkat kekenyalannya.
3. Postur tubuh yang salah, digabung dengan kebiasaan mekanika tubuh yang
tidak benar dapat memberikan tambahan tekanan pada vertebra servikal.
Gabungan dari faktor-faktor tersebut dengan efek dari penggunaan terus
menerus yang menganut azas pakai dan rusak, trauma, cara mengangkat
beban yang salah, maka mudah dipahami mengapa diskus sangat mungkin
mengalami herniasi. Herniasi ini dapat berkembang secara mendadak atau
bertahap dalam kurun waktu mingguan atau bulanan.2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Hernia Nukleus Pulposus atau HNP adalah sebuah kondisi dimana adanya

robekan dari diskus intervertebralis yang mengakibatkan keluarnya bagian tengah

atau nukleus hingga menonjol.1
2.2.

Epidemiologi
Herniasi dapat terjadi pada setiap diskus intervertebralis di tulang belakang,

tetapi dua tempat paling umum adalah herniasi diskus lumbal dan herniasi servikal.
Yang pertama adalah yang paling umum, menyebabkan nyeri punggung bawah
(pinggang) dan sering sakit kaki juga, dalam hal ini sering disebut sebagai linu
panggul.4
Herniasi lumbal terjadi 15 kali lebih sering daripada herniasi servikal, dan
merupakan salah satu penyebab paling umum sakit punggung bawah. Prosentase
kejadian herniasi servikal dibanding total herniasi tulang belakang hanya 8%,
sedangkan herniasi torakal bahkan hanya mencapai angka 1-2 %.4
Lokasi-lokasi berikut tidak memiliki diskus intervertebralis dan karenanya
terhindar dari risiko herniasi : dua teratas ruang intervertebralis vertebra servikal,
sakrum, dan tulang ekor. Herniasi diskus intervertebralis paling banyak terjadi ketika
seseorang di usia tiga puluhan atau empat puluhan saat nukleus pulposus masih
berupa zat serupa gelatin. Dengan penambahan usia, nukleus pulposus kehilangan
kadar cairan di dalamnya dan relatif lebih kering sehingga resiko herniasi sangat
berkurang. Setelah usia 50 atau 60, degenerasi osteoarthritic (spondylosis) atau
stenosis tulang belakang adalah penyebab lebih mungkin dari nyeri pinggang atau
sakit kaki.4

2.3.

Anatomi
Tulang belakang terdiri dari 24 tulang yang dapat digerakkan, dinamakan

vertebrae. Terbagi menjadi 4 segmen, yaitu cervicalis, thoracalis, lumbalis,

sacrocoxygeal. Segmen cervicalis ada 7 buah vertebrae, sedangkan segmen
thoracalis ada 12 buah vertebrae, segmen lumbalis dan sacrum 5 buah vertebrae.

Foramen vertebra adalah cincin tipis tulang vertebra yang terdiri dari bagian
corpus, pediculus, dan lamina.Setiap segmen tulang belakang memiliki karakter yang
berbeda. Foramen vertebra dari kumpulan tiap level vertebra akan membentuk canalis
vertebralis, ruang dimana medulla spinalis berada.5

Diskus intervertebralis memberikan perlekatan yang kuat antara corpus

vertebra. Selain diskus, kuat ligamen longitudinal anterior dan posterior menyatukan
corpus vertebra satu terhadap yang lainnya.. Di daerah servikal dan lumbal, diskus
tebal anterior membuat mereka berbentuk baji. Struktur dari diskus ini terkait dengan
lekukan normal di wilayah ini.5
Struktur diskus intervertebralis terdiri dari 3 bagian :
1. Nukleus pulposus, bagian tengah yang gelatinous. Berupa jaringan ikat mirip
gel.
5

2. Annulus Fibrosus, lapisan luar yang relative kuat dan berfungsi untuk
mempertahankan nukleus tetap berada di dalamnya.
3. Vertebral end platesyang melekatkan vertebra pada diskus.

Vertebra yang berdekatan dihubungkan dengan tiga jenis artikulasi

intervertebralis. Sendi sinovial yang terbentuk antara sendi facet inferior dari satu
vertebra dan sendi facet superior vertebra di bawahnya. Sendi ini secara ekstensif
diikat oleh ligamen yang berbeda. Ligamen ini menghubungkan ujung prosessus
spinosus (ligamen supraspinous), dasar prosessus spinosus (ligamen interspinous),
dan prosessus transversus (ligamen intertransverse). Selain itu lamina vertebra yang
berdekatan terikat bersama oleh ligamentum flavum.5
Corpus vertebra yang berdekatan dihubungkan oleh sendi kartilaginosa
khusus yang dikenal sebagai diskus intervertebralis. Setiap diskus terdiri dari inti
pusat dari bahan gel, yang dikenal sebagai nukleus pulposus, dan serangkaian sekitar
cincin berserat yang dikenal sebagai fibrosis anulus. Biasanya berat badan ditularkan
melalui diskus dengan memuat nukleus pulposus yang kemudian dikompresi dan
transfer loading ke annulus fibrosus. Pada sebagian besar individu, serat-serat anulus
fibrosus efektif menahan beban ini, tapi pada beberapa orang mereka tidak dan
nukleus pulposus dipaksa keluar dari diskus, atau hernia. Sebuah hernia nukleus
pulposus dapat memiliki efek mendalam pada saraf tulang belakang berdekatan. Dua
ligamen menghubungkan badan vertebra anterior dan posterior dan dengan demikian

menguatkan diskus intervertebralis. Ligamentum longitudinal anterior kuat dan

kokoh di seluruh tapi ligamentum longitudinal posterior menjadi tipis dan sempit di
daerah lumbal. Perubahan struktur ligamentum longitudinal posterior merupakan
bagian dari alasan bahwa mayoritas herniations diskus posterior terjadi di daerah
lumbal.6
Ligamentum longitudinal anterior
Merupakan ligamen yang kuat, berserat luas yang meliputi dan menghubungkan
aspek anterior dari corpus vertebra dan diskus intervertebralis. Ligamentum ini paling
tebal ketika berhadapan dengan diskus. Ligamen ini meluas dari permukaan panggul
sakrum ke tuberkulum anterior C1 (atlas) dan tulang oksipital tengkorak, anterior
foramen magnum. Serabut ligamentum ini tegas melekat pada diskus intervertebralis
dan periosteum dari badan vertebra. Kekuatan ligamen ini membantu untuk menjaga
stabilitas sendi antara corpus vertebralis dan membantu mencegah hiperekstensi dari
tulang punggung.6
Ligamentum longitudinal posterior
Merupakan sebuah ligamen yang lebih sempit dan lebih lemah dari ligamentum
longitudinal anterior. Ligamen ini berjalan sepanjang aspek posterior badan vertebra,
dalam kanal tulang belakang. Dibanding dengan ligamentum longitudinal anterior,
ligamen ini superior perluasannya di mana ia berlanjut dengan membran tectorial,
yang melekat ke tulang oksipital pada aspek interior foramen magnum. Ligamen ini
melekat pada diskus intervertebralis dan tepi posterior badan vertebra dari sumbu
(C2) untuk sakrum. Ligamentum longitudinal posterior juga membantu untuk
mencegah hiperfleksi dari columna vertebralis dan herniasi posterior nukleus
pulposus.6
2.4.

Etiologi
Manuver gerakan yang tidak wajar atau berlebihan, posisi dan gerakan leher

yang salah dapat menyebabkan mikrotrauma berulang dan sebagai konsekuensinya

bisa mendorong terjadinya herniasi diskus intervertebralis pada kondisi diskus

intervertebralis yang telah mengalami degenerasi sebelumnya. HNP terjadi sebagai
akibat penekanan servikal yang berulang atau, meskipun jarang, dari satu kejadian
traumatik.

Peningkatan

resiko

bisa

bertambah

karena

penekanan

getaran,

pengangkatan beban yang berat, posisi duduk yang lama, trauma whiplash, dan
gerakan akselerasi atau deselerasi yang sering.3
Seiring bertambahnya usia, maka bagian tengah diskus intervertebralis yaitu
nukleus pulposus mulai kehilangan kadar air di dalamnya, hal ini menjadikan diskus
intervertebralis tidak lagi efektif sebagai bantalan atau peredam getaran. Bila kondisi
diskus mulai memburuk, lapisan luar yakni annulus fibrosus dapat mengalami
robekan.3
Hal ini dapat mendorong pemindahan bagian tengah diskus (dinamakan
diskus mengalami pecah atau herniasi) melewati suatu celah robek pada lapisan luar,
ke ruang yang ditempati oleh nervus spinalis dan medulla spinalis. Selanjutnya diskus
yang mengalami herniasi dapat menekan nervus spinalis dan menyebabkan nyeri, rasa
kebas, kesemutan atau kesemutan pada bahu atau lengan.3
2.5.

Patofisiologi

Empat tahap terjadinya herniasi diskus intervertebralis meliputi:

1. Degenerasi: perubahan kimia yang berhubungan dengan cakram penyebab
penuaan melemah, tetapi tanpa herniasi.
8

2. Prolapsus : bentuk atau posisi perubahan diskus dengan beberapa desakan

sedikit ke kanalis vertebralis. Juga disebut bulge atau protrusio.
3. Ekstrusi:nukleus pulposus yang berkonsistensi mirip gel memecah dinding
(annulus fibrosus) namun tetap dalam diskus intervertebralis.
4. Sequestrasi : nukleus pulposus melalui anulus fibrosus dan terletak di luar
diskus dalam canalis vertebralis (HNP).
Herniasi biasanya terjadi sekunder terhadap stres annular posterolateral.
Herniasi jarang sebagai hasil dari kejadian traumatis tunggal. Herniasi akut
menyebabkan nyeri radikuler melalui radiculitis kimia di mana proteoglikan dan
fosfolipase dilepaskan dari peradangan nukleus pulposus kimia menengahi dan / atau
kompresi akar saraf langsung. Interleukin 6 dan oksida nitrat juga dibebaskan dari
disc dan berperan dalam kaskade inflamasi. Radikulitis kimia adalah elemen kunci
dalam rasa sakit yang disebabkan oleh HNP sebagai kompresi akar saraf saja tidak
selalu menyakitkan kecuali ganglion akar dorsal juga terlibat. Herniasi dapat
menyebabkan demielinasi saraf dengan menghasilkan gejala neurologis.
2.6 Faktor Resiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
1
2
3

Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah :

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung,
latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus
untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang
9

2.7

Diagnosis

GAMBARAN KLINIS
Gejala HNP bervariasi bergantung kepada lokasi terjadinya herniasi dan jenis
soft tissue yang terkena. Variasi gejala mulai dari nyeri ringan atau tidak ada nyeri
hingga nyeri punggung berat dan persisten yang menjalar ke regio-regio yang terkena
herniasi pada akar sarafnya. Seringkali HNP tidak langsung terdiagnosis karena
pasien datang dengan nyeri yang tidak terdefinisi pada bagian-bagian ekstremitas.
Gejala lain dapat meliputi rasa tebal, kesemutan, paresthesia, dan kelainan motorik
seperti kelemahan otot, paralysis, atau menurunnya refleks. Tidak seperti nyeri tajam
yang hilang dan timbul disebabkan oleh spasme otot, tetapi nyeri yang berasal dari
HNP ini bersifat terus-menerus pada bagian yang terkena. 2
Diskus yang prolaps pada vertebra bagian lumbal dapat menyebabkan nyeri
yang menjalar. Nyeri biasanya dirasakan pada ekstremitas bawah dan lipatan paha,
selain nyeri dapat juga didapatkan inkontinensia urin atau bowel.2
Nyeri pada HNP biasanya dialami pada 1 sisi tubuh saja, tetapi jika prolaps
yang ada sangat besar dan menekan saraf di kolumna spinalis atau cauda equine,
kedua sisi tubuh dapat terkena, dengan konsekuensi serius. Penekanan pada kauda
equine dapat menyebabkan kerusakan saraf berat yang permanen, dan berdampak
inkontinensia pada berkemih atau BAB hingga gangguan seksual. Kelainan ini
disebut sindrom kauda equina.
PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Posisi berdiri:

- Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

- Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis
lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul
kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

10

- Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

- Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).
- Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka,
dan lain-lain.
- Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

Posisi duduk:
-

Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

Posisi berbaring :
-

Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIK,
a
b
c
d

Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot
Pemeriksaan tendon
Pemeriksaan yang sering dilakukan
- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard)
- Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
11

Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

Tes Distraksi dan Tes Kompresi

RADIOLOGI
X-ray mungkin diperlukan untuk menyingkirkan penyebab lain dari sakit
leher seperti osteoarthritis. Sebuah CT scan atau MRI memverifikasi tingkat dan
lokasi kerusakan disk, kadang-kadang myelogram dibutuhkan. Dalam beberapa kasus
tonjolan diskus, tekanan ditempatkan pada akar saraf atau sumsum tulang belakang
dan menyebabkan nyeri pada leher, bagian ekstremitas. Herniasi diskus dapat terjadi
sebagai akibat dari penuaan, keausan, atau stres mendadak misalnya dari kecelakaan.
Sebagian besar kasus nyeri leher rahim tidak memerlukan operasi dan diperlakukan
menggunakan metode non-operasi seperti obat, terapi fisik dan / atau bracing.
Namun, jika pasien mengalami nyeri yang signifikan dan kelemahan yang tidak
membaik, operasi mungkin diperlukan.

X-Ray

CT-Myelogram

12

MRI
EMG (ELECTROMYOGRAPHY)
EMG merupakan studi elektrodiagnostik (uji saraf) yang dapat membantu
menjelaskan cedera yang pasti untuk satu akar saraf tertentu. Tes ini juga dapat
memberikan

umpan

balik

dokter

untuk

tingkat

keparahan

cedera

saraf

ini.Elektromiografi (EMG) mungkin membedakan kompresi akar saraf dari cedera

saraf perifer seperti sindrom carpal tunnel atau jebakan ulnaris saraf. Namun
demikian, EMG normal tidak menyingkirkan kompresi akar saraf.
2.8

Diagnosis Banding

Neuritis
Nyeri Myofasial
Spondylosis

13

 Sprain and Strain

Complex Regional Pain Syndromes
Fibromyalgia
Neoplastic Plexopathy
Osteoarthritis
Osteoporosis (Primary and Secondary)
Radiation-Induced Plexopathy
Rheumatoid Arthritis
Rotator Cuff DiseaseScheuermann Disease
2.9

Penatalaksanaan

14

NON BEDAH
Pengobatan konservatif non bedah adalah langkah pertama menuju pemulihan.
Sebagian besar kasus nyeri leher rahim tidak memerlukan operasi dan diperlakukan
menggunakan metode non-bedah.Dalam kebanyakan kasus, rasa sakit dari HNP akan
membaik dalam waktu beberapa hari dan benar-benar hilang nyeri dalam 4 sampai 6
minggu.3,6
Pengelolaan non bedah meliputi :

Perawatan sendiri: Istirahat dan membatasi aktivitas

Obat
Terapi Fisik Rehabilitasi dan olahraga
Bracing
Traksi servikal

OBAT
1. NSAID, seperti aspirin, naproxen, ibuprofen, dll digunakan untuk mengurangi
inflamasi dan mengurangi rasa sakit.
2. Analgesik, seperti Acetaminophen bisa menghilangkan rasa sakit tetapi tidak
memiliki efek anti-inflamasi dari NSAID.
3. Muscle relaxantseperti methocarbamol dapat presribed untuk mengontrol
kejang otot.
4. Steroid dapat diresepkan untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan
pada saraf. Diminum oral dalam dosis taperingoff selama periode lima hari.
5. Injeksi steroid ke daerah disk Anda hernia dapat dilakukan jika sakit parah.
Terapi fisik rehabilitasi
Sebuah resep latihan disesuaikan dengan kondisi tersedia oleh ahli terapi fisik. Seri
latihan tertentu meliputi:
1.
2.
3.
4.

Latihan peregangan
Latihan penguatan
Latihan stabilitas inti
Latihan keseimbangan

Bracing

Traksi Servikal

BEDAH
Beberapa teknik yang dilakukan pada kasus HNP :
Anterior Servikal Discectomy and Fusion (ACDF)
Artificial disc replacement
Minimally invasive microendoscopic discectomy
Posterior Servikal Discectomy
Anterior servikal discectomy and spine fusion
Sejauh ini, ini adalah metode yang paling umum disukai di kalangan
ahli bedah tulang belakang untuk HNP servikal. Dalam operasi ini, disc
tersebut diangkat melalui sayatan satu inci kecil di bagian depan leher.Setelah
mengeluarkan disc, ruang disc itu sendiri adalah fusi dengan sendirinya.
Sebuah piring dapat ditambahkan di depan korupsi dengan stabilitas dan
mungkin tingkat fusi lebih baik.3
Posterior servikal discectomy
Hal ini mirip dengan posterior (dari belakang) discectomy lumbalis, dan untuk
cakram yang keluar lateral dalam foramen saraf, yakni foramen intervertebralis
dimana saraf bergerak untuk keluar dari kanal tulang belakang, merupakan
pendekatan yang masuk akal. Namun, secara teknis lebih sulit dari pendekatan
anterior karena ada banyak pembuluh darah di daerah ini yang dapat mengakibatkan
banyak perdarahan, dan pendarahan membatasi visualisasi selama operasi.
Pendekatan ini juga memerlukan manipulasi lebih ke sumsum tulang belakang.3

ACDF

PCDF

BAB III
KESIMPULAN

HNP servikal merupakan kondisi keluarnya nukleus dari vertebra servikal.

Hal ini bisa terjadi karena trauma, gaya hidup yang tidak sehat, penuaan, atau

postur tubuh yang salah hingga menyebabkan berubahnya titik tumpu tekanan
Patofisiologi dari HNP servikal urang lebih sama dengan HNP lumbal, dimana

terdapat empat proses, yaitu Degenerasi, Protrusi, Ekstrusi, dan Sequestrasi

Gejala yang dapat dialami oleh pasien meliputi aspek sensoris dan motoris

lengan, seperti nyeri dan parese mulai dari leher hingga ujung jari
Proses diagnosis meliputi anamnesis tentang keluhan, pemeriksaan fisik
umum dan lokalis tentang sensoris dan motoris, serta pemeriksaan penunjang

via Foto Polos, CT-Scan, MRI, CT-Myelografi, atau Elektromiografi.

Diagnosis banding dari HNP Servikal adalah Neuritis Brachial, Nyeri
Myofasial Servikal, Spondylosis Servikal, Cervical Sprain and Strain,
Complex Regional Pain Syndromes, Fibromyalgia, Neoplastic Brachial
Plexopathy, Osteoarthritis, Osteoporosis (Primer dan Sekunder), Paget

Disease, Psoriatic Arthritis, Radiation-Induced Brachial Plexopathy,

Rheumatoid Arthritis, Rotator Cuff Disease, Scheuermann Disease, Thoracic
6

Outlet Syndrome, danTraumatic Brachial Plexopathy

Penatalaksanaan HNP meliputi aspek Non Farmakologis berupa istirahat,
pengubahan gaya hidup, terapi fisik, dan bracing; Farmakologis berupa
NSAID, analgesia, muscle relaxant, dan steroid; Pembedahan berupa Anterior
Servikal Discectomy and Fusion (ACDF), Artificial disc replacement,
Minimally
Discectomy

invasive

microendoscopic

discectomy,

Posterior

Servikal

DAFTAR PUSTAKA

1. Gerald L. Burke.2013. "Backache: From Occiput to Coccyx". MacDonald

Publishing.
2. Ernst CW, Stadnik TW, Peeters E, Breucq C, Osteaux MJ. Prevalence of annular
tears and disc herniations on MR images of the servikalspine in symptom free
volunteers. Eur J Radiol. Sep 2005;55(3):409-14.
3. Kondo K, Molgaard CA, Kurland LT, et al: Protruded intervertebral servikal
diskus: Incidence and affected servikal level in Rochester, Minnesota, 1950
through 1974. Minnesota Med 64:751-753, 1981.
4. Kelsey JL, Githens PB, Walter SD, et al: An epidemiological study of acute
prolapsed servikal intervertebral disc. J Bone Joint Surg 66A:907-914, 1984.
5. Milligram MA, Rand N. Cervical spine anatomy. In: Spine State of the Art
Reviews. 14(3). 2000:521-32.
6. Mercer S, Bogduk N. The ligaments and annulus fibrosus of human adult servikal
intervertebral discs. Spine. Apr 1 1999;24(7):619-26; discussion 627-8.
7. Kwiatkowski TC, Hanley EN, Ramp WK: Cigarette smoking and its orthopedic
consequences. Am J of Orthop 590-597, 1996.