Variables
Nombre
Edad (solo nmero)
Sexo
Nmero de afiliacin
Cama (solo nm)
Servicio
Tratante y Matrcula
Lugar de Origen
Lugar de residencia
Edo. Civil
Ocupacin
Religion
Fecha de Ingreso
Fecha de elaboracin
Diagnstico de Ingreso
Modo de Interrogatorio
persona responsable
Escolaridad:
Antecedentes heredofamiliares
Antecedentes patolgicos
Antecedentes ginecoobsttricos
Padecimiento actual
Sintomas generales
Aparatos y sistemas
Signos Vitales
Exploracin fsica general
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Extremidades
Genitales
Laboratoriales y de Imagen (comentados)
Impresin diagnstica
Tu apellido
Valores
Moreno Zavala Teresita
53
Femenino
01 7148 3535 2F55OR
705
Nefrologa
Dr. Salinas
963 23 52
Ario de Rosales
Ario de Rosales
Casada
Ama de casa
Catlico
16/07/2008
16/07/2008
HAS + IRC en DP con catter disfuncional
Directo
Hija
Licenciatura
Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa
membranosa.
Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios,
con 2 habitacin, convive con cotorro, Higiene: bao diario, igual cambio de
ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da,
fruta y verdura 7/7, pollo 2/7, carne roja 1/7.
Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 aos con 2 cigarros al da,
actualmente negativo y alcoholismo negativo . Refiere contar No contar con
todas la inmunizaciones, pero no recuerda especficamente.
MIP Cruz C.
Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR
a los 53 aos (tras histerectoma)
6.6
70
53
12.82 ml/min
10.89 ml/min
30-59
4
5
15-29
<15
Nombre:
Afiliacin:
Edad:
Sexo:
Fecha de Ingreso:
Diagnstico de
Ingreso:
Cama:
Servicio:
Mdico Tratante:
ao53
s
Femenino
16/07/2008
963 23 52
Ficha de identificacin
Nombre:
Afiliacin:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Origen:
Reside:
Religin
Interrogatorio:
Responsable:
Elaboracin:
Escolaridad:
Antecedentes Ginecoobsttricos
Padecimiento Actual
Sntomas Generales
Interrogatorio por Aparatos y sistemas
Exploracin Fsica
Exploracin general
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Extremidades
Genitales
Laboratoriales y estudios de imagen
Impresin Diagn
Historia
Clinica
IMSS HGR No 1
Morelia Michoacn
formato SEC v2.x por lhcc
Ficha de identificacin
Moreno Zavala Teresita
01 7148 3535 2F55OR
53 aos
Femenino
Casada
Ama de casa
Ario de Rosales
Ario de Rosales
Catlico
Directo
Hija
7/16/2008
Licenciatura
Antecedentes Ginecoobsttricos
Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 aos (tras histerectoma)
Padecimiento Actual
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con
esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter
disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se
encuentra asintomtica.
Sntomas Generales
Interrogados y Negados
Exploracin Fsica
Signos Vitales
TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C
Exploracin general
Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de
tegumentos y ligera deshidratacin de piel y mucosas.
Cabeza
Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz
piramidal con orificios nasales permeables.
Cuello
Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes.
Trax
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos
agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo
adiposo.
Abdomen
Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de
retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias.
Extremidades
Superiores: ntegras y simtricas
de lesiones hemorrgicas en ambas piernas.
Genitales
Diferido (no relevante para al padecimiento actual)
Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
MIP Cruz C.
Nota de Ingreso
Nefrologa
Nombre:
Afiliacin:
Edad
Sexo:
11/27/2016
Moreno Zavala Teresita
01 7148 3535 2F55OR
53
Femenino
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada co
la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona,
intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomt
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos
Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adipos
globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica
Tenckhoff. No se detectan visceromegalias. Extremidades inferiores ntegras con presencia de lesiones hemorrgicas.
Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
Plan:
Solicitar Serologa viral de Hep B, C y HIV
Solicitar colocacin de catter Permcath
Pasar a hemodilisis cuando asi se requiera
Dr. Salinas
963
MIP Cruz C.
Dr. Salinas
963 23 52
MIP Cruz C.
Nota de Alta
Nefrologa
Nombre
Cama:
705
Afiliacin
Edad:
53
Resumen Clnico:
DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
CONDICIONES AL INGRESO Y LABS (SI EXISTEN)
CONDICIONES Al EGRESO
Dr. Salinas
963 23 52
Solidaridad social
lta
705
53
Dr. Salinas
963 23 52
Cam
705
a 27/11/2016
07:00 hrs
1. Dieta normal para nefropata y diabtica
2. Solucin parenterales
Sol. fisiolgica 250 cc para 24 hrs
2. Medicamentos
Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs
Telmisartan 1 tab VO c/12 hrs
Enalapril 1 tab c/24 hrs
Prednisona 10 mgs c/24 hrs
Complejo B 1 tab VO c/24 hrs
Calcio efervescente 1 tab c/8 hrs
Fumarato Ferroso 1 tab c/24 hrs
Acido flico 1 tab c/24 hrs
Calcitriol 1 tab VO c/24 hrs
Furosemide 40 mg IV c/24 hrs
Gluconato de Calcio 1 amp IV c/12 hrs
4. Medidas Generales
Curacin de herida de catter abdominal
SVPY y CGE
Solicitar serologa viral de Hep B, C, y HIV
Reportar eventualidades.
Gracias!
Dr. Salinas
963 23 52
MIP Cruz C.
Evolucin clnica
Nefrologa
Fecha
27/11/2016
cama
705
SV
TA 140/70, FR 20, FC 70
lpm, T 36.5
Nota de Evolucin
Paciente masculino de 54 aos de edad con diagnstico de leucemia linfoctica crnica desde 2003 manejada
con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoracin y realizacin de aspiracin de mdula sea,
pendiente ecocardiograma. El da de hoy el paciente se encuentra con mejora clnica sin dolor y otras
manifestaciones. El da de hoy se iniciar con quimioterapia, an pendiente al momento de la revisin. Se
encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado
izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia.
Dr. Salinas
963 23 52
MIP Cruz C.
11/27/2016
Nefrologa
Cama
705
Se solicita:
Biometria hemtica
Qumica sangunea 4
Electrolitos sricos
Tp, Tpt
Dr. Salin
11/27/2016
Nefrologa
Cama
705
Se solicita:
TeleRx de trax en PA
Dr. Salin
Dr. Salinas
963 23 52
Dr. Salinas
963 23 52
Nombre
AUTORIZACIN, SOLICITUD Y
REGISTRO DE INTERVENCIN QUIRRGICA
Afiliacin:
Edad:
Servicio
Cama nmero
Nefrologa
705
Fecha de solicitud
Fecha solicitada
Hb:
INR:
Hora deseada
11/27/2016
AUTORIZACIN DEL PACIENTE
AUTORIZO A LOS MEDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL PARA QUE EFECTUEN LAS INTERVENCIONES
QUIRRGICAS QUE SEAN NECESARIA PARA EL ALIVIO O
CURACIN DE MI PADECIMIENTO, EN LA INTELIGENCIA DE QUE
NO DESCONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Y ANESTSICO
FIRMA DE
FIRMA DE LA PERSONA LE
SOLICITUD DE OPERACIN
Diagnstico preoperatorio
Operacin proyectada:
Ayudantes 1o:
2o:
3o:
Sangre tipo:
Grupo:
en quirfano
Anestesia sugerida:
local ( )
regional ( )
ml
en reserva
general ( )
Hora
Sala
Firma del jefe encargado del quirfano
REGISTRO DE OPERACIN
Diagnstico postoperatorio:
Operacin efectuada:
Examen histopatolgico transoperatorio solicitado e informe:
Anestesia administrada:
Cuenta de gasas y canalizaciones realizadas por:
Anestesilogo:
ANO
ml
Reporte Electrocardiogrfico
1 Ritmo:
2 Frecuencia:
3 Intervalos:
PR
QRS
QT
P
4 Eje elctrico:
QRS
T
P
referencia
0.12-0.20 seg
0.08-0.10 seg
0.30-0.40 seg
0.08 seg
0 a +90
0 a +90
30 a +60
5 Morfologa
I
II
III
aVR
aVL
aVF
v1
v2
v3
v4
v5
v6
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
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MIP Cruz C.
________________________________________________________________
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_______________________________________________________
_______________________________________________________
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Moreno Zavala Teresita
11/27/2016 23:10