Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By W

DENGAN MEDIS POST OP STT COLLI DEXTRA DI RUANG PICU


RSUD KOTA MATARAM

I.PENGKAJIAN
NamaMahasiswa

: NURUL INAYAH
: 011.01.2443

NPM

Tgl.pengkajian : 19/11/2015
A.Identitasdata :

A.

Ruangan
No. RM

: PICU
: 16 89 20

Waktu :09.30wita

Nama

: By W

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 5 Tahun

Tempat/tanggallahir

: Selong, 21-10-201O

Nama ibu

: Ny.H

Nama Ayah

: Tn. R

Pendidikan ayah

: SMA

Pendidikan ibu

: SD

Pekerjaan ayah

: Swasta

Pekerjaan ibu

: -

Alamat

: Selong

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

:Sasak/Indonesia

Tgl MRS

: 17/11/2015

Diagnosa medis

: Post op STT collidextra

Sumber informasi

: Ibuklien.

RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan utama :Ada luka bekas operasi di leher kanan.


b. Riwayat Kesehatan sekarang :
KlienrujukanPoliBedahanak

RS

KotaMataram,

untukdilakukanpembedahan.dengandiagnose
medisSttcollidextra.klien

mengatakan

nyeri

pada

benjolan leher kanan sejak seminggu yang lalu.


C. RiwayatKesehatan Dahulu
Ibuklien

mengatakan,klientidak

pernah

penyakitsepertiinisebelumnya.
c. Riwayatkesehatan keluarga

Keterangan :
: Laki-laki/perempuan hidup
: Laki-laki/perempuan meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
d. Riwayatsosial

mengalami

a. Lingkungan rumah
Keluargaklien

mengatakan

sangat

sederhana

tinggal

di

rumah

dan

yang
lokasi

rumahnyaberadaditengahperkampungan.
b. Problem/masalah keluarga penting
1) Kurang sistem pendukung sosial

: Tidak ada

2) Riwayat pengguna zat adiktif

: Tidak

3) Lingkungan rumah yang kurangmemadai

: Tidak

4) Keuangan

mengatakan tidakmemiliki tabungan.


B.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

:Lemah

2. Kesadaran

:Composmentis

3. Vital sign
TD :100/60 Mmhg
RR : 24x/mnt
N

:102x/mnt

S: 36,20C

Antropometri :
1.

Berat Badan(BB): 19,2kg

2.

Lingkar kepala (LK):48cm

a. Kepala :

Keluarga

Inspeksi

Bentuksimetris,

rambut

hitam,

panjangsebahudan bersih, tidak terdapat lesi

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri


tekan.

b. Mata:

Inspeksi

kotoran,
jernih,

bentuk

simetris,tidak

konjungtiva
koordinasi

merahmuda,

gerak

bola

mata

terdapat
sklera
simetris

dan mampu mengikuti pergerakan benda.

Palpasi : Tidakoedema, tidakadanyeritekan

c. Telinga:

Inspeksi

Bentuk

simetris,

tampak

bersih,

tidaktampakadaserumen

Palpasi

tidak

terdapat

massadannyeritekantidakada.
d. Hidung:

Inspeksi

Bentuk

simetris,

tidak

terdapat

peradangan pada hidung,

Palpasi

nyeritekantidakada.

e. Leher :

tidak

tampakbenjolan,

Inspeksi

Tampak

luka

post

op

pada

leher

kanan.

Palpasi : nyeri tekan

post op.(Skala = 6 )

f. Mulut :

Inspeksi : Bentuktidaksimetris, mukosa bibir


tidakkering, bentuk simetris, tidak ada lesi
dan pembengkakan

Palpasi : tidak terdapat massa.

g. Thorak :
Inspeksi
Simetris, frekuensinapas28 x/menit,
adaretraksidinding dada saatinspirasi.
Palpasi
Tidakadamasa, dannyeritekantidakada.
Perkusi
Bunyidasarparusonor, bunyipekakpada area
jantungyaitumulaidariinteracosta ke-2- ke 5
Auskultasi
Bunyinafasvesikuler, ada
terdengarbunyinafastambahanyaituronchikarenaada
nya secret, bunyijantung I dan II tunggal, murmurtidakada.

h. Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jaringan


perut.

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri


tekan.

Perkusi :

Pekak

TimpaniS

Timpani

Timpani

Auskultasi : bising usus 6x/menit.

i. Integument/kulit :

Inspeksi :warnakulitsawomatang,kulitlembab.

Palpasi : turgor kulitkembalidalam>2

detik

j. Muskuloskeletal
Kekuatan tonus otot normal dengannilai.
5

k. Genetalia :

Inpeksi :tidak ada lesiatauiritasi pada semua


area kelamin.

Palpasi:
genital.

4. Ekstermitas

Tidakterdapatnyeritekanpada

area

a. Atas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap,


tidakterdapat benjolan dan lesi, terpasang infus
D5 NS 10 tetes/menit
b. Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap,
akral
hangat, tidak terdapat benjolan.

C.

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal

Jenispemeriksaa

Hasilpemeriksaa

Nilai

normal

HGB

13,4 g/dl

18

16/11/201
5

L : 13-

HCT

39,8 %

P : 11,5
16,5

RBC

3,53 10^6/uL

L : 40
50

MCV

101fL

MCH

33,8 pg

MCHC

33,8 g/dL

RDW SD

64,3 fL

RDW CV

15,2 %

WBC

13,4 10^3/uL

PLT

198 10^3/uL

PDW

14,7 fL

MPV

5,9fL

P-LCR

30,8 %

PCT

0,11 %

P : 37
45
L : 4,5
5,5
P : 4
5
82,0

92,0
27,0

31,0
32,0

37,0
35 47
11,5

14,5
4 11
150

400
9,0

13,0
7,2
11,1

D.

Program Terapi
Tanggal 19 November2015

Nama

jenis

Dosis

Cara

o
1

Obat
ketorola

Analgesic

3x1/3ampl

pemberian
Injeksi/

c
Cefotaxi

Antibiotik

2x750mg

Injeksi/iv

m
Ranitidi

Antihistam

3x1/2 ampl

Injeksi/iv

in

PATHWAY NURSING.
Sering makan/jajan yang mengandung MSG

Menyebar keseluruh tubuh melalui P.limfe

Pertumbuhan jaringan abnormal di leher dextra


Soft tissue tumor colli dextra.

Insisi cooli dextra(complete surgical excision)


- Adanya luka post op
7cm
- Klien merasakn nyeri
post op

P:leher

kanan.

Q: Nyeri tekan
R: Leher kanan
S: Skala nyeri 6 (nyeri
sedang)

- bekas op terbalut

- Adanya luka op

kasa steril ,

basah, dan

- Kurngnya
pergerakan
- Kelemahan otot

tertutup kassa
steril
- WBC: 13,400/ul
- TEMP: 37,3c

GANGGUAN MOBILISASI

RESIKO INFEKSI

NYERI AKUT

ANALISA DATA.

No

1.

Data

Ds:

Klien

mengatakan

nyeri

di

Etiologi

Proble

post op

m
NYERI
AKUT

daerah bekas luka operasi


Do:

Adanyaluka
post op

Klien tampak lemas


P : luka post op

Terputusn

Q : nyeri tekan

ya

R : leher kanan

kontiunit

S : Skala nyeri 6

as

: Sewaktu-waktu

jaringan
Merangsang
area
sensorik

NYERI AKUT
Post Op
Ds:

an
Klien mengatakan leher terasa
kaku dan susah di gerakan.

Do:

mobili
Luka post
op

Klien tampak berbaring dan


2.

Ganggu

belum bisa melakukan aktvitas

Mobilisasi dibantu orang


Jaringan
lain.

terputus

kurang
pergerakan

sasi

kelemahan
otot

Gangguan
Mobilisasi

Luka post

Ds :

op

Klien mengatakan luka op


pedih,

Jaringan
terbuka

Do :

Invasi

3.

Adanya luka sayatan di bagian

bakteri

leher kanan

Luka tampak basah dan sedikit


bernanah

RESIKO
INFEKSI

RESIKO
INFEKS
I

E.

RENCANA KEPERAWATAN

No
1

Tgl

Dx.

Tujuan/Kriteria

Kep

Hasil

Intervensi

Rasional

Mandiri.

1. Memberika

16/11/
2015
(09.30
)
WITA

Nyeri

Setelah di

Akut

berikan

b/d

tindakan

Terpu

keperawatan

tusny

324 jam di

harapkan

konti

masalah nyeri

unita

berkurang

3.Ajarkan

nyeri

dengan KH :

tehnik

klien.

akiba

1.atur posisi

DS:

2. Untuk
2.kaji tingkat
nyeri PQRST

dalam ketika

Klien

merasa

post

nyaman

op.

nyaman

yang nyaman

relaksasi napas

jarin
gan

n posisi

nyeri
4.observasi TTV

Kolaborasi
Pasien

mengetahu
i tingkat

3. Untuk
mengurang
i nyeri

4. Mengetahu
i
perkemban

tidak

5.kolaborasi

gan

terlihat

dalam

keadaan

menahan

memberikan obat

umum

nyeri dan

analgesic.

klien

nyeri
terkontrol

5. Therapy
mengurang
i nyeri

DS:

P:Luka post op
Q:Nyeri tekan
ringan
R:leher kanan
S:Skala nyeri
2(nyeri
ringan)
T:Hilang.

16/11/

Gang

2015

guan

(09.30
)

Setelah di

mobi
lisa

WITA

si

1.untuk

1.observasi

mengetahui

k/u pasien.

tindakan

324 jam di

2.atur posisi

selanjutnya
2.memberika

harapkan klien

nyaman

berikantindakan
keperawatan

berh

bisa melakukan

ubun

mobilisasi

gan

seperti

deng

biasa.dengan

an

Mandiri.

KH:

Kolaboras
i

posisi

nyaman

3.ajarkan ROM

klien
3.membantu

aktif dan

pergerakan

Pasif.

secara

luka

mandiri.
DS:

post
op.

Klien
mengatakn
bisa
menggeraka
n leher
secara
perlahanlahan.
DO:

Klien bisa
menggerkan
lehersecar
a perlahan

Klien
tampak
mika/miki
secara
mandiri.

Kolaboras
idenganke
luarga
dalam

pemenuhan
ADL klien

16/11
/2015
09:30
wita

Resi
ko
infe
ksi
b/d
luka
post
op.

Setelah

di

lakukanperawat
an 324 jam di
harapkantidaka

Mandiri.
1.observasi

TTV dan

kesembuhan

keluhan utama

klien.
2.mengurang

pasien.

dainfeksi
dengan KH :

2.Lakukan
tindakan

DS:

medikasi(rawat

Ibu klien

luka secara
aseptic)

mengataka
n

luka

Kolaboras
i.

ananknya
membaik
DO:

op tampak
bersih
dan

tingkat

resiko

infeksi dan
membantu
mempercepat
pertumbuhan
jaringan
baru.
3.mengurang

3.kolaborasi

dalam pemb

perkembanga

erian

n bakteri

antibiotik
Luka post

1.mengetahu

kering.
Tidak ada
tanda
infeksi
pada luka
post
op(merah,
nanah
dll.

CATATAN PERKEMBANGAN
N

Tgl/waktu

Dx.Ke

o
1

17/11/2015

p
I

(09.00)WIT
A

Implementasi

Evaluasi

1.mengkaji tingkat nyeri


klien
S:
2. mengajarkan teknik

Klien mengatakan nyeri leher

relaksasi dan mengalihkan


Perhatian dengan mengajak
berbincang,ketika nyeri

kanan.
O:
Klien tampak menahan nyeri.
P:luka post op

3.mengukur TTV klien


4.memberikan therapy injeksi

Q:Nyeri tusuk
R:Leher kanan.
S:Skala nyeri 6(nyeri sedang)

T:Sewaktu-waktu
sesuai instruksi dokter:inj.ketorolak 3% 2 x 1/2
ampl.

A: Masalah teratasi sebagian


P:Intervensi dilanjutkan
1.mengkaji tingkat nyeri klien
2.mengajarkan tehnik relaksasi dan
mengalihkan perhatian
3.kolaborasi dalam pemberian ulang
analgeti.

17/11/2015

II

1.Mengajrkan klien untuk belajar

S: klien mengatakan bisa miring kiri kanan

miring kiri dan kanan.(ROM aktif

secara perlahan

atau pasif)
2.Mengajarkan

O: klien tampak berbaring


klien

aktivitas mandiri
3.Kaloborasi
dengan

untuk
keluarga

Klien dalam posisi miring kiri


Klien dapat menggerkan lehernya secara

dalam pemenuhan aktifitas klien

perlahan
A: masalah teratas isebagian
P: intervensi di lanjutkan
I:
-anjurkan aktivitas mandiri
-kalobrasi

17/11/2015

III

dengan

keluarga

dalam

pemenuhan

1.Kaji TTV dan tanda infeksi

ADL klien
S :Klien mengatakanluka post op masihpedih

2.Melakukan

O :

mengunanakan

perawatan
kasa

untuk

k/u lemah

menganti pembalut luka post

H-2

TTV TD:100/60 Mmhg, RR : 104x/m, S :

-Kalaborasi

dalam

37,8oC,

dengan

aseptik

dokter

memberikan therapy antibiotic:


-cefotaxim 2 x 750mg/iv

Luka tampak kering,nanah tidak ada


tidak ada alergi obat

A : Masalah

teratasisebagian

P : Lanjutkan intervensi
I:-Llakukan perawatan luka aseptic per 2hari

18/11/2015

(09.30)WIT

1.mengkaji tingkat nyeri pasien


2.mengajarkan
tehnik
relaksasi
napas

dalam

perhatian

dan

mengalihkan

dengan

berbincang

ketika nyeri
3.kolaborasi

dalam

pemberian

S : klien mengatakan nyeri berkurang


O :
-klien tampak tenang dan mengikuti arahan
yang di anjurkan
P:Leher kanan luka post op H-3

analgesic:inj.ketorolak

Q:Nyeri tusuk

3%2x1/2ampl/iv.

R:Leher kanan.
S:Skala nyeri
-skala nyeri 4(nyeri sedang)
A :
Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.mengkaji tingkat nyeri PQRST
2.Mengajarkan tehnik relaksasi

II

1. mengajarkan
merubah

klien

posisi

tidur

untuk
dan

S :klien mengatakan bisa miring kiri kanan


O :

menggerakan leher
2. membantu klien untuk melakukan
- Klien tampak
aktivitas sekitar ruangan
dududk

mengikuti

arahan

dan

bisa

A : Masalah teratasi
P :intervensi dipertahankan
1.mengajarkan ROM aktif dan pasif
III

1. Melakukan

rawat

luka

dengan

tehnik aseptic
2. Observasi tanda tanda infeksi

2.menbantu klien dlm ADL


S : klien mengatakan luka tidak pedih lagi
O :luka tampak kering dan bersih.
A : Masalah teratasisebagian.
P : intervensi dilanjutkan.

19/11/2015

10:00

1.mengobservasi

TTV

dan

keluhan

klien

S:klien mengatakan nyeri berkurang


O:-TTV.TD:100/60Mmhg

2.mengajarkan tehnik relaksasi.

N :104 x/mnt

3.meberikan

T :376C

tindakan

analgesic

:injk.ketorolak 3% 2x ampl/

RR :28x/mnt
P:Luka post op H.3

Q:nyeri tekan
R:Leher kanan.
S:Skala nyeri 3(nyeri ringan)
3

19/11/2015
11:00 wita

2.

1.mengajarkan

cara

menggerakan

S :Klien mengatakan bisa menggerakan leher

leher secara perlahan

secara perlahan lahan

2.mengatur posisi klien

O :-Kklien tampak kooperatif


-klien tampak duduk dan leher miring kanan.
A:Masalah teratasi sebagian
P:Implementasi di lajutkan
1. Mengajarkan ROM aktif dan pasif

19/11/2015
11:00 wita

3.

1.mengkaji tanda tanda infeksi

S:Klien mengatakan luka tidak pedih lagi

2.melakukan perawatan luka secara

O:_luka tampak bersih dan kering

aseptik

Tidak ada tanda infeksi:kemerhan,tidak ada


pus.
A:masalah tertasi sebagian
P:pertahankan implementasi