BAB IV

MESIN ANESTESI
1. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering dibandingkan
kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan. Kurang
familiernya dengan alat dan gagal mengecek fungsi mesin adalah
penyebab tersering. Kelalaian ini hanya merupakan 2% dari kasus-kasus
dalam ASA Closed Claim Project. Sirkuit pernafasan adalah penyebab
kecelakaan yang paling sering (39%), hamper semua kecelakaan
disebabkan oleh disconnect dan misconnect.
2. Mesin Anestesi menerima gas medis dari suplai gas, mengontrol aliran
yang diinginkan dan menurunkan tekanan, jika diperlukan sampai ke batas
aman, menguapkan volatile anesthetics ke campuran gas akhir yang
terhubung dengan jalan nafas pasien. Ventilator mekanik yang tersambung
ke sirkuit pernafasan tapi dapat dipisahkan dengan switch selama ventilasi
spontan atau manual.
3. Dimana suplayi oxygen dapat langsung menuju katup pengontrol aliran,
nitrous oxide, udara dan gas lain harus melewati alat pengaman terlebih
dahulu sebelum mencapi katup pengontrol aliran masing-masing. Alat ini
mencegah aliran gas lain jika tekanan oxygen tidak cukup. Alat ini
mencegah pemberian campuran hipoxik ketika terdapat kegagalan suplai
oksigen.
4. Sebuah pengaman yang lain adalah hubungan aliran gas nitrous oxide
dengan aliran oxygen; hal ini untuk meyakinkan konsentrasi minimum
oxygen 21-25%
5. Semua vaporizer modern adalah agen spesisfik, mampu untuk
memberikan konsentrasi agen yang konstan pada perubahan temperature
dan aliran gas melewati vaporizer
6. Peningkatan tekanan jalan nafas dapat menunjukkan perburukan
komplains paru, peningkatan tidak volum, atau obstruksi pada sirkuit
pernafasan, ETT, atau jalan nafas pasien. Penurunan
7. Secara tradisional, ventilator mesin anestesi memiliki desain sirkuit ganda
dan sumber tenaga pneumatic dan dikontrol secara elektris. Mesin baru
juga memiliki control mikroprosessor, yang bergantung pada sensor
tekanan dan aliran. Beberapa model menawarkan mesin anestesi dengan
ventilator yang menggunakan desain piston sirkuit tunggal.
8. Keuntungan utama dari ventilator piston adalah kemampuannya
mengurimkan tidal volum yang akurat ke pasien dengan komplains paru
yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil.
9. Ketika ventilator digunakan, disconnect alarms harus difungsikan secara
pasif. Mesin anestesi paling tidak harus memiliki tiga disconnect alarms;
tekanan rendah, tidak volum exhalasi rendah, dan exhalasi karbon dioksida
yang rendah.

10. Karena spill valve ventilator tertutup selama inspirasi, aliran gas segar dari
outlet mesin memberi kontribusi terhadap tidal volum yang diberikan pada
pasien
11. Penggunaan oxygen flush valve selama siklus inspirasi dari ventilator
harus dihindari karena spill valve ventilator akan tertutup dan adjustable
pressure-limiting (APL) valve disingkirkan, hembusan oxygen (6001200mL/detik) dan tekanan sirkuit akan diteruskan ke paru-paru pasien
12. Perbedaan yang besar antara tidal volum yang di set dan diterima pasien
sering terlihat di ruang operasi selama volume-controlled ventilation.
Sebabnya karena komplains dari sirkuit pernafasan, kompresi gas,
penyatuan aliran gas segar ventilator, dan kebocoran pada mesin anestesi,
sirkuit pernafasan, atau jalan nafas pasien
13. Penghisap gas sisa membuang gas yang diventilasikan keluar dari sirkuit
pernafasan oleh APL valve dan spill valve ventilator. Polusi di ruang
operasi dapat menghadapkan bahaya pada anggota tim operasi.
14. Inspeksi rutin dari alat anestesi sebelum penggunaannya meningkatkan
familiaritas operator dan memastikan fungsinya. The United States Food
and Drug Administration telah membuat prosedur standar untuk mesin
anestesi dan breathing system.

Tidak ada alat yang sangat dihubungkan dengan praktek anestesi dibandingkan
dengan mesin anestesi (Figure 4-1).
Yang paling dasar, anestesiologis
mengunakan mesin anestesi untuk mengontrol pertukaran gas pasien dan
memberikan anastetik inhalasi. Mesin anestesi modern telah lebih canggih dan
memiliki banyak komponen keamanan, breathing circuit, monitor dan ventilator
mekanis, dan satu atau lebih mikroprosessor yang dapat mengintegrasi dan
memonitor seluruh komponen. Monitor dapat ditambahkan secara eksternal dan
sering masih dapat diintegrasikan secara penuh. Lebih lanjut, modular desainnya
memberikan banyak pilihan configurasi dan pilihan dari satu jenis produk.
Penggunaan mikroprosessor memberikan pilihan seperti mode ventilator yang
canggih, prekeman otomatis, dan networking dengan monitor lokal atau jauh dan
juga dengan sistem informasi rumah sakit. Ada dua produsen utama mesin
anestesi di Amerika, Datex-Ohmeda (GE Healthcare) dan Draeger Medical.
Fungsi yang benar dari alat sangat penting bagi keselamatan pasien.
Figure 41.

Mesin anestesi modern (Datex-Ohmeda Aestiva). A: Depan. B: Belakang.

Banyak kemajuan yang telah dicapai dalam menurunkan jumlah efek
buruk dari penggunaan alat gas anestesi, dengan mendesain ulang alat dan
pendidikan. Penyalahgunaan alat gas anesthesia tiga kali lebih sering
dibandingkan kegagalan alat dalam menyebabkan efek yang tidak diinginkan.
Penyalahgunaan alat ditandai dengan kesalahan pada persiapan, perawatan, atau
pengaturan alat. Kesalahan yang dapat dicegah adalah kurang familiernya
operator terhadap alat dan gagal untuk mengecek fungsi mesin. Kesalahan ini
hanya 2% dari kasus-kasus pada ASA Claims Project database. Breathing circuit
adalah penyebab tunggal paling sering dari kecelakaan (39%); hampir semua
insiden berhubungan dengan misconnect dan disconnect.
Misconnect
didefinisikan sebagai nonfungsional dan konfigurasi yang tidak umum dari
komponen breathing circuit atau penyambungannya. Kasus lain yang lebih
sedikit melipusi vaporizer (21%), ventilator (17%) dan suplai oxygen (11%).
Beberapa komponen dasar dari mesin anestesi lainnya 7% kasus. Harus
diperhatikan bahwa klaim malpraktek yang terkait dengan mesin anestesi, tanki
oxygen atau pemipaan, dan ventilator terjadi sebelum 1990, klaim yang terkait
dengan breathing circuit dan vaporizer terus terjadi setelah 1990.
American National Standards Institute mempublikasikan spesifikasi
standar spesifikasi untuk mesin anestesi dan komponennya. Tabel 4-1
mendaftarkan hal-hal penting dari mesin anestesi modern. Perubahan pada desain
alat telah diarahkan untuk meminimalisir kemungkinan misconnect dan
disconnect dari breathing circuit dan otomatisasi pengecekan mesin. Karena
lamanya durabilitas dan fungsionalitas dari mesin anestesi, ASA menyususn
tuntunan untuk menentukan kadaluarsa dari mesin anestesi (Tabel 4-2). Bab ini
merupakan pengenalan dari desain, fungsi dan kegunaan dari mesin anestesi.
Table 41. Fasilitas Keamanan Penting pada Mesin Anestesi Modern.
Fasilitas

Kegunaan

Koneksi gas spesifik yang tidak dapat

tertukar ke inlet pipa (DISS)1 dengan
pengukur tekanan, filter dan katup
pengecek

Mencegah koneksi ke pipa yang tidak

tepat, mendeteksi kegagalan, habisnya
atau fluktuasi gas.

Pin index safety system untuk silinder

dengan pengukur tekanan, dan paling
sedikit satu silinder oksigen

Mencegah koneksi ke silinder yang

salah, cadangan suplai gas dan
mendekteksi kehabisan gas.

Alarm oxygen tekanan rendah

Mencegah kegagalan suplai oxygen

pada inlet gas

Alat pengontrol rasio oxygen/nitrous

(pencegah hipoksia)

Mencegah pemberian gas dengan

oxygen < 21%

Fasilitas

Kegunaan

Alat pengaman kegagalan oxygen (alat

penutup atau alat proporsi)

Mencegah pemberian nitrous oxide atau

gas lain ketika suplai oxygen tidak ada.

Oxygen harus memasuki manifold

bersama lebih hilir dari gas lain.

Mencegah hipoksia jika ada kebocoran

gas.

Monitor dan alarm konsentrasi oxygen

Mencegah pemberian campuran gas

hipoksik jika terjadi kebocoran sistem,
mengatur konsentrasi oksigen dengan
tepat.

Mengaktifkan secara otomatis monitor

dan alarm yang penting

Mencegah penggunaan mesin tanpa

monitor yang penting.

Alat interlocking vaporizer

Mencegah pemberian lebih dari satu gas

volatill secara bersamaan.

Capnography dan pengukuran gas

anestetik

Mengarahkan ventilasi; mencegah

overdosis anestetik, membantu
mengurangi awareness

Mekanisme flush oksigen yang tidak

melewati vaporizers

Mengisi atau membilas secara cepat

sirkuit pernafasan.

Monitor dan alarm tekanan sirkuit

pernafasan.

Mencegah barotrauma paru dan

mendeteksi tekanan jalan nafas positif,
puncak tinggi dan negative yang terusmenerus.

Monitor volume ekshalasi

Menganalisa ventilasi dan mencegah

hypo atau hyperventilasi.

Monitor pulse oximetry, tekanan darah,

dan EKG

Memberikan monitoring standar yang

minimal.

Ventilator mekanis

Mengontrol ventilasi alveolar lebih

akurat dan selama paralysis otot untuk
waktu yang lama.

Baterai cadangan.

Memberi tenaga listrik temporer (> 30

min) untuko monitor dan alarm jika
terjadi pemadaman listrik.

Sistem scavenger.

Mencegah kontaminasi ruang operasi

dengan gas anestetik.

Table 42. Fasilitas yang tidak dapat diterima/tidak diinginkann pada Mesin
Anestesi yang Lama
Fasilitas yang tidak dapat diterima
1. Vaporizer yang dikontrol oleh Flowmeter (cth., copper, kettle, Vernitrol)
2. Lebih dari satu katup control aliran untuk satu macam gas.
3. Vaporizer dengan dial rotary yang meningkatkan konsentrasi dengan rotasi
searah jarum jam.
4. Koneksi pada scavenging system yang sesukuran dengan koneksi sirkuit
pernafasan.
Fasilitas yang tidak diinginkan
1. Adjustable pressure-limiting (APL) valve yang tidak terisolasi selama ventilasi
mekanis.
2. Knob control aliran oxygen yang tidak bergerigi atau lebih besar dan konb
control aliran gas lain.
3. Kontrol flush oxygen yang tidak terlindung dari aktivasi yang tak disengaja.
4. Tidak adanya saklar utama On/Off untuk aliran listrik yang integral dengan
monitor dan alarm.
5. Tidak adanya alat anti-diskoneksi pada selang gas segar (common gas outlet)
6. Tidak adanya alarm tekanan jalan nafas.
A. PENDAHULUAN
Dalam bentuk dasar, mesin anestesi menerima gas medis dari suplai gas,
mengontrol aliran dari gas dan menurunkan tekanannya ke level aman,;
menguapkan anastetik volatile hingga campuran gas final; dan memberikan gas
ke breathing circuit yang terhubung dengan jalan nafas pasien (Figures 4-2 dan 43). Ventilator mekanis yang tersambung ke breathing circuit tapi dapat dilepaskan
denan sebuah switch selama ventilasi spontan atau manual. Suplai oxygen
tambahan dan suction regulator juga biasanya ada pada mesin anestesi. Sebagai
tambahan pada komponen keamanan standar (Tabel 4-1) mesin anestesia yang
paling canggih mempunyai tambahan pengaman, dan computer processor yang
mengintegrasi dan memonitor seluruh komponen, melakukan pengecekan
otomatis dan memberikan pilihan perekaman otomatis dan menghubungkan
dengan monitor eksternal dan jaringan informasi rumah sakit (Figure 4-4).

Beberapa mesin didesain untuk mobilitas (cth, Draeger Narkomed Mobile),

magnetic resonance imaging kompabilitas (cth, Datex-Ohmeda Aestiva/5 MRI),
Draeger Narkomed MRI-2) atau bentuk kompak (cth, Datex-Ohmeda/5 Avance
dan Aestiva S5 Compact, Draeger Fabius Tito)
Figure 42

Skema fungsional sebuah mesin anestesi

SUPLAI GAS
Sebagian besar mesin memiliki inlet untuk oxygen, nitrous oxide, dan udara.
Model yang lebih kecil sering tidak memiliki inlet udara dimana mesin-mesin
yang lain memiliki inlet keempat untuk helium, Heliox atau karbon dioxida. Inlet
terpisah disediakan untuk suplai gas primer dari pipa yang melewati dinding
fasilitas kesehatan dan untuk suplai gas sekunder. Jadi mesin memiliki dua
pengukur tekanan gas untuk setiap jenis gas: satu untuk dari pipa dan satu untuk
silinder.

Figure 43.

Skema internal sederhana dari sebuah mesin anesthesia. A: Datex-Ohmeda

Aestiva. B: Draeger Narkomed.
Inlet Pipa
Oxygen, nitrous oxide, dan sering udaa dialirkan dari suplai sentra ke ruang
operasi melewati jaringan pemipaan.
Selangnya diberi kode warna dan
menghubungkan ke mesin anestesi melalui fitting diameter-index safety system
(DISS) yang tidak akan tertukar. Sebuah saringan menangkap debu dari suplai
dinding dan katup satu arah mencegah aliran balik dari gas ke suplai pemipaan.

Harus diperhatikan bahwa beberapa mesin memiliki oxygen (pneumatic) power

outlet yang digunakan untuk ventilator atau untuk oxygen flowmeter tambahan.
Fitting DISS untuk oxygen inlet dan oxygen power outlet identik dan tidak boleh
tertukar.
Inlet Silinder
Mirip dengan pipa, silinder ditempelkan ke mesin melalui hangeryoke yang
menggunakan pin index safety system untuk mencegah kesalahan. Komponen
yoke meliputi pin, washer, saringan gas, dan katup pencegah aliran balik. Silinder
E yang ditempelkan ke mesin anestesi adalah sumber gas medis tekanan tinggi
dan hanya digunakan sebagai cadangan kalau suplai pipa tidak memadai/gagal.
Beberapa mesin memiliki dua silinder oxygen, jadi satu silinder dapat digunakan
ketika yang kedua sedang diganti. Tekanan silinder biasanya diukur dengan
Bourdon pressure gauge (Figure 4-5). Sebuah selang fleksibel didalam gauge ini
akan menegang jika terkena tekanan gas, yang akan mendorong roda gigi untuk
memutar jarum penunjuk.
Figure 44

Mesin anesthesia yang sangat canggih dengan peralatan lengkap A: DatexOhmeda S/5 ADU. B: Draeger 6400.

Figure 45.

Pengukur tekanan Bourdon

FLOW CONTROL CIRCUITS
Pengatur Tekanan
Tidak seperti suplai gas pipa yang umumnya bertekanan gas konstan, terdapat
variasi tekanan yang besar pada silinder yang membuat kontrol aliran lebih sulit
dan berpotensi berbahaya. Untuk keamanan dan memasikan penggunaan optimal
dari gas silinder, mesin menggunakan pengatur tekanan untuk menurunkan
tekanan gas silinder ke 45-47psi, sebelum memasuki katup aliran (Figure 4-6).
Tekanan ini sedikit lebih rendah dari tekanan gas pipa untuk secara otomatis
memakai gas pipa jika silinder dibiarkan terbuka (kecuali jika tekanan pipa turun
dibawah 45psig). Setelah melewati Bourdon pressure gauge dan katup searah, gas
pipa dan silinder melewati jalur yang sama. High-pressure relief valve disediakan
untuk tiap gas dan akan terbuka jika tekanan gas suplai lebih dari batas aman
mesin (95-110psig). Beberapa mesin (Datex-Ohmeda) juga menggunakan
pengatur kedua untuk menurunkan tekanan pipa dan silinder lebih jauh
(pengaturan tekanan dua tahap). Oxygen diturunkan ke 20psig dan nitrous oxide
ke 38psig. Perbedaan penurunan antara kedua gas penting untuk fungsi yang
benar dari aliran oxygen/nitrous oxide. Mesin lain (Draeger) tidak menurunkan
tekanan pipa, jadi katup alirannya menerima gas pada 45-55psig. Pengaturan
tekanan dua tahap mungkin dibutuhkan untuk flowmeter oxygen tambahan,
mekanisme flush oxygen, atau untuk tenaga pneumatik ventilator.

Figure 46.

Regulator inlet silinder

Oxygen Supply Failure Protection Device
Dimana suplai oxygen dapat langsung menuju flow control valve, nitrous oxide,
udara (pada beberapa mesin), dan gas lain harus melewati alat pengaman sebelum
mencapai flow control valve masing-masing. Pada beberapa mesin, seperti
Aestiva (dan model Datex-Ohmeda terakhir) udara dapat langsung menuju flow
control valvenya; ini memungkinkan pemberian udara ketika oxygen tidak ada.
Alat ini membolehkan aliran gas-gas lain hanya jika terdapat tekanan oxygen yang

cukup pada alat pengaman dan mencegah pemberian campuran hipoxik kepada
pasien ketika kegagalan oxygen. Jadi selain mensuplai oxygen ke flow control
valvenya, oxygen juga digunakan untuk memberi tekanan pada alat pengaman,
katup flush oxygen, dan power outlet untuk ventilator (pada beberapa model).
Alat pengaman mendeteksi tekanan oxygen melalui jalur piloting pressure.
Pada beberapa desain mesin anestesi (Datex-Ohmeda Excel), jika jalur piloting
pressure jatuh dibawah ambang batas (cth, 20psig), katup penutup akan tertutup
mencegah pemberian gas apapun.
Figure 47.

Draeger oxygen failure protection device (OFPD). A: Terbuka. B: Tertutup.

Mesin-mesin modern (khususnya Datex-Ohmeda) mempunyai alat
pengaman secara proporsional untuk menggantikan katup penutup model lama.
Alat ini, disebut sebagai oxygen failure protection device (Draeger) atau balance
regulator (Datex-Ohmeda), secara proporsional menurunkan tekanan nitrous oxide
dan gas lain kecuali udara (Figures 4-7 dan 4-8). Alat ini hanya menutup total
nitrous oxide dan aliran gas lain hanya jika tekanan oxygen dibawah minimum
(cth. 0.5psig untuk nitrous oxide dan 10 psig untuk gas lain).
Semua mesin memiliki sensor suplai oxygen tekanan rendah yang
mengaktifkan pluit gas atau bunyi alarm ketika tekanan gas inlet jatuh dibawah
ambang (biasanya 20-35psig). Harus ditekankan bahwa alat pengaman ini tidak
melindungi terhadap penyebab hipoksia yang lain.

Figure 48.

Datex-Ohmeda balance regulator

Flow Valves & Meters
Ketika tekanan telah diturunkan ke level aman, setiap gas harus melewati flowcontrol valve dan diukur dengan flowmeter sebelum bercampur dengan gas lain,
lalu memasuki vaporizer dan keluar dari mesin melalui common gas outlet. Jalur
gas yang dekat ke flow valve dipandang sebagai circuit yang bertekanan tinggi
dimana yang berada diantara flow valve dan common gas outlet dipandang
sebagai bagian circuit bertekanan rendah. Ketika tombol dari flow-control valve
diputar berlawanan jarum jam, sebuah jarum pada valve berpindah dari tempatnya
dan membiarkan gas mengalir melalui valve (Figure 4-9). Adanya penghentian di
posisi full-off dan full-on mencegah kerusakan valve. Touch- dan color-coded
tombol kontrol membuat lebih sulit untuk membuka gas yang salah on atau off.
Sebagai pengaman tambahan, tombol oxygen biasanya lebih besar dan menonjol
keluar dibandingkan tombol yang lain, dan posisinya lebih ke kanan.

Figure 49.

Katup jarum pengontrol aliran gas (Datex-Ohmeda). A: Oxygen. B: Nitrous

oxide. Perhatikan secondary pressure regulator tekanan sekunder pada sirkuit
oxygen dan the balance regulator pada sirkuit nitrous oxide.

Flowmeter pada mesin anestesi diklasifikasikan sebagai constant-pressure

variable-orifice atau electronic flowmeter. Pada constant-pressure variable-orifice
flowmeter, sebuah bola indikator, bobbin atau float yang diapungkan oleh aliran
gas melalui tabung (Thorpe tube) yang dindingnya (bore) diberi penanda angka.
Dekat bawah tabung, dimana diameternya kecil, gas aliran rendah akan
memberikan tekanan yang cukup dibawah float untuk mengangkatnya di dalam
tabung. Ketika float terangkat, diameter tabung melebar, memungkinkan lebih
banyak gas untuk melewati float. Float akan berhenti terangkat ketika beratnya
terangkat hanya oleh perbedaan tekanan diatas dan dibawahnya.
Figure 410.

Constant-pressure variable orifice flowmeters (tipe Thorpe). A: Desain dua

tabung. B: Desain Dual taper design.
Flowmeter dikalibrasikan untuk spesifik gas, karena alilran melewati
celah ergantung dari viskositas gas pada aliran laminar lambat dan densitasnya
pada aliran turbulen yang cepat. Untuk meminimalisir efek dari friksi antara gas
dan dinding tabung, float diidesain untuk berotasi konstan, hingga tetap di tengah
tabung. Pelapisan bagian dalam tabung dengan zat konduktiv akan mengurangi
efek listrik statis. Beberapa flowmeter mempunyai dua tabung kaca, satu untuk
aliran lambat dan satu lagi untuk aliran cepat (Figure 4-10A). Kedua tabung
tersusun serial dan tetap dikontrol oleh satu katup. Desain dual taper

memungkinkan sebuah flowmeter untuk dapat mengukur aliran lambat dan cepat.
Penyebab malfungsi flowmeter antara lain adanya kotoran dalam tanbung, tabung
yang tidak lurus secara vertikal dan float yang menempel di puncak tabung.

Figure 411.

Urutan flowmeters pada mesin dengan tiga gas. A: Urutan yang tidak aman. B:
Tipikal urutan Datex-Ohmeda. C: Tipikal urutan Draeger.. Apapun urutannya,
kebocoran pada saluran oksigen atau lebih ke hilir akan menyebabkan pemberian
campuran gas yang hipoksik..
Jika terdapat kebocoran di atau setelah flowmter oksigen, campuran gas hipoksik
dapat terkirim ke pasien (Figure 4-11). Untuk mengurangi resiko, flowmeter
oksigen selalu diposisikan lebih hilir dibandingkan flowmeter yang lain (paling
dekat ke vaporizer).

Figure 412.

Datex-Ohmeda S/5 Avance dengan control aliran dan pengukuran elektronik.

Beberapa mesin anestesi mempunyai pengontrol aliran dan pengukuran secara
elektronik (cth Datex-Ohmeda S/5 Avance, Figure 4-12).
Pada keadaan ini
terdapat cadangan flowmeter konvensional untuk oksigen. Model lain memiliki
flowmeter konvensional tetapi pengukuran elektronik. (Draeger 6400) dan
tampilan digital (Draeger Fabius GS) atau tampilan digital/grafis (Datex-Ohmeda
S/5 ADU, lihat figure 4-13). Jumlah penurunan tekanan yang disebabkan oleh
restriktor flowmeter adalah dasar pengukuran dari aliran gas pada sistem ini. Pada
mesin-mesin ini, oksigen, nitrous oxida, dan udara masing-masing memiliki alat
pengukuran aliran elektronik yang berbeda sebelum akhirnya bercampur.

Figure 413.

Displai Grafik dan digital flowmeter pada Datex-Ohmeda S/5 ADU

A. Aliran oksigen minimum
Katup aliran oksigen biasanya didesain untuk mengirimkan aliran minimum 150
mL/mnt ketika mesin anestesi dihidupkan. Salah satu metode menggunakan
resistor aliran minimum. (Figure 4-14) Alat pengaman ini memastikan oksigen
akan ikut mengalir meskipun operator terlupa untuk mengidupkan aliran oksigen.
Beberapa mesin didesain untuk mengirimkan alian minimum atau low-flowanestesia (<1L/mnt) dan mempunyai aliran oksigen minimum hingga 50mL/mnt
(spt Datex-Ohmeda Aestiva/5)

Figure 414.

Sebuah saluran bypass dengan resistor aliran minimum ke hulu sebelum katup
control aliran oxygen untuk memastikan adanya aliran oxygen minimum
meskipun katup jarumnya dimatikan. A, B, resistors
B. Pengontrol Rasio Oksigen/Nitrous Oksida
Sebuah pengaman lain dari mesin anestesi adalah hubungan aliran gas nitrous
oksida terhadap aliran oksigen, pengaturan ini memastikan konsentrasi minimum
oksigen sebesar 21-25%. Pengontrol rasio oksigen/nitrous oksida menghubungkan
kedua katup aliran gas secara mekanis (Datex-Ohmeda Figure 4-15), pneumatis
(Draeger, Figure 4-16) atau secara elektronis (Datex-Ohmeda S/5), harus
diperhatikan bahwa alat pengaman ini tidak berefek terhadap aliran gas lain (spt
udara, helium atau karbon dioksida)
Figure 415.

Penghubung Draeger pneumatic aliran gas oxygen dan nitrous oxide (oxygen ratio
controller or ORC). A: Noncontrolling. B: Controlling. C: Menutup.

Figure 416.

Penghubung mekanis Datex-Ohmeda aliran gas oxygen dan nitrous oxide (Link25).
Vaporizer (Penguap)
Anestetik volatil (spt halothan, isoflurane, desflurane atau sevoflurane) harus
diuapkan sebelum dikirimkan ke pasien. Vaporizer mempunyai knob yang
dikalibrasikan untuk konsentrasi yang secara tepat menambahkan anestetik
volatril ke campuran aliran gas dari seluruh flowmeter. Terletak antara flowmeter
dan common gas outlet. Lebih lanjut, kecuali mesin hanya bisa menampung satu
vaporizer, semua mesin anestesi harus mempunyai alat interlocking atau ekslusi
untuk mencegah penggunaan lebih dari satu vaporizer secara bersamaan.
A. Fisika dari penguapan
Pada temperatur tertentu, melekul dari zat volatil dalam tempat tertutup akan
berdistribusi dalam fase cair dan gas. Molekul gas menghantam dinding
kontainer, menciptakan tekanan uap dari zat itu. Makin tinggi temperaturnya,
makin tinggi kecendrungan molekul berubah dari cair ke gas, dan makin tinggi
tekanan uapnya (Figure 4-17). Penguapan memerlukan energi, yang didapat dari
kehilangan panas dari fase cair. Ketika penguapan berlangsung, temperatur zat
cair turun dan tekanan uap menurun hingga terdapat kalor yang dapat masuk ke
sistem. Vaporizer memiliki ruangan dimana gas pembawa akan larut bersama zat
volatil.

Figure 417.

Tekanan uap gas anestetik.

B. Ketel tembaga
Vaporizer ketel tembaga tidak lagi digunakan secara klinis, bagaimanapun juga,
mengerti cara kerjanya akan memberikan pemahaman terhadap pemberian zat
volatil (Figure 4-18). Diklasifikasikan sebagai measured-flow vaporizer (atau
flowmeter-controlled vaporizer). Didalam ketel tembaga, sejumlah gas pembawa
akan melewati zat anestetik yang dikontrol oleh flowmeter, Katup ini akan
ditutup ketika sirkuit vaporizer tidak dipakai. Tembaga digunakan sebagai bahan
konstruksi karena sifat spesifik panasnya. (Jumlah panas yang dibutuhkan untuk
menaikkan suhu zat sebanyak 1oC) dan konduktifitas termal yang baik (kecepatan
konduktifitas panas melewati zat) membantu kemampuan vaporizer untuk tetap
pada temperatur yang konstan. Seluruh gas yang memasuki vaporizer melawti
cairan anestesi dan akan bercampur dengan uap. Satu ml cairan anestetik sama
dengan 200 ml uap anestesi. Karena tekanan uap dari zat anestesi lebih besar dari
yang tekanan parsial yang dibutuhkan untuk anestesia, gas yang sudah bercampur
akan meninggalkan ketel harus diencerkan terlebih dahulu sebelum mencapai
pasien.
Sebagai contoh , tekanan uap halotan adalah 243 mmHg pada 20oC, jadi
konsentrasi halotan ketika keluar dari ketel tembaga pada 1 atmosfer adalah
243/760, atau 32%. Jika 100ml oksigen memasuki ketel, sekitar 150 ml gas akan
keluar, yang sepertiganya adalah uap halotan. Sebagai kontras, tekanan parsial
yang hanya 7mmHg atau kurang dari 1% konsentrasi (7/760) pada 1 atmosfer

yang dibutuhkan untuk anestesi. Untuk memberikan 1% konsentrasi halotan, 50

ml uapo halotan dan 100ml gas pembawa yang meninggalkan ketel tembaga harus
di encerkan dengan 4850 gas yang lain (5000-150 =4850). Setiap 100 ml oksigen
yang melewati vaporizer halothan akan memberikan konsentrasi halotan 1 % jika
total aliran gas pada sirkuit pernafasan sebesar 5L/mnt. Jadi, jika total aliran
sudah ditetapkan, aliran melewati vaporizer akan menentukan konsentrasi akhir
dari zat anestesi. Isofluran mempunyai tekanan uap yang hampir sama. Jadi
terdapat hubungan yang sama antara aliran ketel tembaga, aliran gas total, dan
konsentrasi zat anestetik. Bagaimanapun juga, jika aliran gas total turun tanpa
disengaja (cth. Kehabisan suplai nitrous oksida), konsentrasi volatil anestetik akan
naik dengan cepta ke tingkat yang berbahaya.

C. Vaporizer Modern Conventional

Figure 418.

Skema vaporizer ketel tembaga. Perhatikan bawhwa 50 mL/min uap halothane

vapor ditambahkan untuk setiap 100 mL/min aliran oxygen flow yang melalui
vaporizer.
Seluruh vaporizer modern spesifik agen, mampu untuk memberikan konsentrasi
konstan dari agen tidak tergantung suhu, atau aliran melewati vaporizer (tabel 43). Memiutar knob berlawanan jarum jam ke persentase yang diinginkan akan
membagi aliran gas ke gas pembawa, yang akan mengalir melewati cairan
anastetik di vaporizer chamber, dan sisanya akan keluar dari vaporizer tidak
berubah (Figure 4-19). Karena sejumlah gas yang memasuki tdak pernah
bersentuhan dengan cairan anestetik, tipe vaporizer ini disebut juga variable
bypass vaporizer.
Kompensasi suhu didapat dari bilah yang terbuat dari dua buah metal yang
disatukan. Bilah metal menjadi lurus atau melengkung sebagai akibat dari
perubahan suhu. Ketika suhu turun, kontraksi diferensial menyebabkan bilah
membengkok dan mengakibatkan lebih banyak gas yang melewati vaporizer.
Ketika suhu naik, ekspansi diferensial menyebabkan bilah membengkok ke arah
yang lain dan mencegah lebih banyak gas memasuki vaporizer. Kecuali pada
keadaan ekstrim (<250ml/mnt atau > 15 L/mnt), perubahan derajat aliran dalam
range tidak akan berefek secara signifikan terhadap konsentrasi karena beberapa
proporsi dari gas diekspos ke cairan. Perubahan komposisi gas, bagaimanapun
juga, dari 100% oksigen menjadi 70% nitrous okside dapat menurunkan
konsentrasi volatil anestetik dikarenakan kelarutan yang lebih besar dari nitrous
oksida pada zat volatil.
Vaporizer-vaporizer ini adalah agen spesifik, mengisi mereka dengan zat
yang tidak sesuai harus dihindari. Sebagai contoh mengisi vaporizer enfluran
secara tidak sengaja dengan halotan akan menyebabkan overdosis zat anestetik.
Karena tekanan vapor halotan yang lebih besar (243mmHg versus 175 mmHg)
akan menyebabkan jumlah vapor 40% lebih banyak yang dilepaskan. Kedua,
halotan dua kali lebih poten dibanding enfluran. Kebalikannya, mengisi vaporizer
halotan dengan enfluran akan menyebabkan kurangnya dosis anestetik. Vaporizer

modern menawarkan p engisian vaporizer dengan kunci khusus yang akan

mencegah pengisian dengan agen yang salah.
Memiringkan berlebihan dari vaporizer zaman dahulu (Tec4, Tec 5, dan
Vapor 19) selama pemindahan akan membanjiri daerah baypass dan akan
menyebabkan konsentrasi tinggi dari anestetik yang berbahaya. Fluktuasi dalam
tekanan dari ventilasi tekanan positif dari mesin anestesi zaman dahulu dapat
menyebabkan aliran balik melewati vaporizer, Pumping effect ini lebih jelas
ketika aliran gas rendah. Katup satu arah antara vaporizer dan oxygen flush valve
(Datex-Ohmeda) bersamaan dengan modifikasi desain pada mesin yang lebih baru
mencegah terjadinya masalah ini. Vaporiser akan mengkompensasi secara
otomatis perubahan tekanan (spt pada perubahan altitude)
Table 43. Karakteristik Vaporizers Modern.

Model Agent-Specific yang

tersedia

Kapasitas
(mL)

Bahaya kalau
dimiringkan

Vapor 19.1
(Draeger)

H, E, I, S

200

Ya

Vapor 2000
(Draeger)

H, E, I, S

300

Tidak (transport
setting)

Tec 4

H, E, I, S

125

Ya

Tec 5

H, E, I, S

225

Ya

Tec 6 Plus

375

Tidak (tertutup)

Tec 7

H, E, I, S

225

Ya

Aladin

H, E, I, S, D

250

Tidak

H, halothane; E, enflurane; I, isoflurane; D, desflurane; S, sevoflurane.

Figure 419.

Skema dari agent-specific variable-bypass vaporizers. A: Draeger Vapor 19.n. B:

Datex-Ohmeda Tec 7.
D. Vaporizer Elektronik
Vaporizer Desfluran haruslah yang dikontrol secara elektronik, dan vaporizer
elektronik juga digunakan untuk semua jenis volatil pada mesin anestesi yang
canggih (cth Datex-Ohmeda S/5 ADU)

Figure 420.

Skema dari Datex-Ohmeda Tec 6 vaporizer desflurane elektronik.

Vaporizer Desfluran-Tekanan vapor desfluran sangat tinggi pada permukaan laut
hingga hampir mendidih pada suhu ruangan (Figure 4-17). Volatilitas yang tinggi
ini, digabung dengan potensi yang hanya seperlima dari zat volatil lain,
menyebabkan keunikan dalam pemakaiannya. Pertama, karena vaporisasi yang
dibutuhkan untuk anestesi umum akan menyebabkan efek pendinginan yang akan
membatasi kemampuan vaporizer untuk tetap pada suhu konstan. Kedua, karena
memvaporisasi dengan luar biasa, dibutuhkan aliran gas yang sangat banyak
untuk melarutkan gas pembawa hingga menjadi konsentrasi yang sesuai untuk
penggunaan klinis. Masalah ini telah diatasi dengan dibuatnya vaporizer khusus
desfluran, Tec 6, Tec 6 plus dan D Tec (vaporizer blender yang dipanaskan).

Sebuah reservoir yang berisi desfluran (desfluran sump ) dipanaskan secara elektri
hingga 39oC, menciptakan tekanan vapor sebesar 2 atm. Tidak seperti variablebypass vaporizer, tidak ada fresh gas flow melewati desflurane sump. Vapor
desflurane murni akan bercampur dengan campuran gas sebelum keluar dari
vaporizer. (Figure 4-20). Jumlah vapor desflurane yang dilepaskan dari sump
tergantung dari konsentrasi yang diinginkan dengan memutal dial kontro dan fresh
gas flow rate, vaporizer tidak dapat mengkompensasi secara otomatis perubahan
ketinggian. Penurunan tekanan ambien (cth dataran tinggi) tidak mempengaruhi
konsentrasi agen yang dihasilkan, tetapi menurunkan tekanan gas parsial dari
age3n. Jadi, pada dataran tinggi, anestesiologist harus menaikkan konsentrasi zat
secara manual.
Aladin casette vaporizer
Vaporizer ini didesain untuk digunakan pada Datex-Ohmeda S/5 ADU dan mesin
yang mirip. Aliran gas dari flow control dibagi menjadi aliran bypass dan aliran
yang melewati cairan (Fig 4-21). Yang terakhir disebutkan adalah Aladin casette
vaporizer yang agen spesifik yang diberi kode warna. Mesin hanya dapat
menerima satu vaporizer pada satu waktu dan mengenali jenis vaporizer melalui
label magnetik. Vaporizer ini tidak mengandung saluran untuk aliran bypass, jadi,
tidak seperti vaporizer konvensional, zat anestetik cair tidak dapat tumpah ketika
vaporizer sedan dibawa dan vaporizer dapat dibawa dengan posisi apapun.
Setelah casette diletakkan di mesin, aliran yang melewati zat anestesi akan bersatu
dengan aliran bypass sebelum keluar dari fresh gas outlet. Menyesuaikan rasio
antara aliran bypass dan aliran yang melewati zat anestesi akan mengubah
konsentrasi dari zat anestesi yang diberikan kepada pasien.. Dalam praktek,
klinisi mengubah konsentrasi dengan memutar knob yang terhubung dengan
potensiometer digital. Software akan menset konsentrasi gas agen yang
diinginkan sesuai dengan output pulse dari knob. Sensor di casette mengukur
tekanan dan suhu, jadi menentukan konsentrasi agen pada gas yang meninggalkan
casette. Aliran pada zat anestesi yang benar dihitung berdasarkan konsentrasi
fresh gas yang diinginkan dan konsentrasi gas di casette yang telah ditentukan.
Figure 421.

Skema dari Datex-Ohmeda Aladin vaporizer elektronik.

Common (Fresh) Gas Outlet
Berlawanan dengan multiple gas inlet yang dimiliki, mesin anestesi hanya
memiliki satu common gas outlet yang mensuplai gas ke sirkuit pernafasan .
Nama fresh gas outlet juga sering digunakan karena perannya dalam
menambahkan gas yang jelas komposisinya ke circle system. Tidak seperti model
terdahulu, beberapa mesin baru mengukur dan melaporkan aliran gas di common
outlet (Ohmeda-Datex s/5 ADU dan Narkomed 6400). Sebuah alat antidisconnect
digunakan untuk mencegah terlepasnya dari selang gas yang menghubungkan
mesin dengan sirkuit pernafasan.
Oxygen flush valve memberikan aliran besar (35-55l/mnt) dari oksigen
langsung ke common gas outlet, dengan membypass flowmeter dan vaporizer.
Digunakan untuk mengisi atau membilas secara cepat dari sirkuit pernafasan, tetai
karena oksigen yang siberikan pada tekanan 45-55psig, terdapat bahaya yang
nyata terjadinya barotrauma. Untuk alasan ini, flush valve harus digunakan secara
hati-hati ketika pasien tersambung ke sirkuit pernafasan. Beberapa mesin
memiliki regulator tahap kedua untuk menurunkan tekanan oksigen flush.
Pelindung disekeliling tombol flush mencegah kemungkinan penggunaannya
secara tak sengaja. Mesin anestesi (cth Datex-Ohmeda Aestiva/5) dapat memiliki
common gas outlet tambahan yang dapat diaktifkan dengan sebuah switch.
Digunakan untuk melakukan test kebocoran sirkuit pada tekanan rendah
Sirkuit Pernafasan
Sistem pernafasan yang paling sering digunakan di mesin anestesi adalah sistem
lingkar (Figure 4-22). Sirkuit Bain kadang-kadang digunakan (Chapter 3).
Komponen dan penggunaan sistem lingkar didiskusikan di Chapter 3. Penting
untuk dicatat bahwa komosisi gas pada common gas outlet dapat dikontrol secara
tepat dan cepat dengan mengatur flowmeter dan vaporizer. BErlawanan dari itu,
komposisi gas, khususnya konsentrasi volatil anestetik, pada sirkuit pernafasan
dipengaruhi secara signifikan oleh faktor-faktor yang lain, termasuk pemgambilan
zat anestetik di paru-paru pasien, minute ventilation, aliran gas total , volume
sirkuit pernafasan , dan adanya kebocoran gas. Penggunaan aliran gas tinggi
selama induksi dan bangun menurunkan efek dari variabel-variabel tersebut dan
dapat mengurangi perbedaan antara konsentrasi zat anestesi di fresh gas outlet dan
sistem lingkar (Chapter 3). Pengukuran dari gas anestesi yang diinspirasi dan
diekspirasi berkontribusi terhadap manajemen anestetik.
Pada sebagian besar mesin, common gas outlet tersambung pada sirkuit
pernafasan hanya setelah katup ekshalasi untuk mencegah pengukuran tidal volum
ekshalasi yang tinggi. Ketika pengukuran spirometri dilakukan di Y connector,
aliran gas segar memasuki sirkuit pada sisi pasien dari katup inspirasi (DatexOhmeda S/5 ADU) yang terakhir akan membantu eliminasi CO2 dan mencegah
kerusakan absorber CO2.
Mesin-mesin anestesi yang baru mempunyai komponen sirkuit pernafasan
internal yang terintegrasi (Figure 4-23). Keuntungan dari desain ini termasuk
berkurangnya kemungkinan terputus sambungan, salah sambung, terlipat, dan

bocor. Volume yang lebih kecil dari mesin juga membantu menghemat aliran gas
dan volatil anestetik dan memudahkan perubahan yang cepat dari konsentrasi gasi
di sirkuit pernafasan.
Pemanas internal dapat mengurangi terbentuknya
pengembunan.

Figure 422.

Diagram dari sirkuit pernafasan tipikal (Draeger Narkomed). Perhatikan aliran gas
selama (A) inspirasi spontan, (B) inspirasi manual , dan (C) exhalation (spontan
atau bag ventilasi).

Figure 423.

Desain sirkuit pernafasan. A: Komponen eksternal konvensional. B: Desain

kompak yang mengurangi koneksi eksternal dan volume sirkuit (Draeger Fabius
GS).
Oxygen Analyzer
Anestesia umum tidak boleh diberikan tanpa alat oxygen analyzer di sirkuit
pernafasan. Tiga jenis oxygen analyzer yang terzedia adalah polarographic (Clark
electrode), galvanic (fuel cell), dan paamagnetic.
Dua tehnik pertama
menggunakan sensor elektrokimia, yang bersisi katoda dan anoda didalam gel
elektrolit yang dipisahkan dari gas contoh oleh membran oxygen permeable
(biasanya Teflon). Ketika oksigen bereaksi denan elektroda, sebuah arus listrik
dihasilkan yang proorsional dengan tekanan parsial oxygen di gas contoh. Sensor
galvanic dan polarographic berbeda dalam komposisi elektrodan dan gel elektrolit
mereka. Komponen galvanic cell mampu memberikan energi kimia yang cukup
jadi reaksi tidak membutuhkan tambahan listrik dari luar.
Meskipun harga awal dari sensor paramagnetik lebih tinggi dari sensor
elektrokimia, alat paramagnetik dapat mengkalibrasi sendiri dan tidak ada yang
habis terakai. Sebagai tambahan, waktu pengukurannya cukup cepat untuk
membedakan konsentrasi oksigen inspirasi dan ekspirasi.
Seluruh oxygen analyzer harus mempunyai low-level alarm yang
teraktivasi secara otomatis denan menghidupkan mesin anestesi. Sensor harus
diletakkan di lengan inspiratory atau ekspiratory di sirkuit pernafasan, tetapi
bukan di fresh gas line. Sebagai hasil dari konsumsi oksigen pasien, lengan
ekspirasi memiliki tekanan parsial oksigen yang lebih rendah dibandingkan
lengan inspirasi, terutama pada aliran gas yang rendah. Peningkatan kelembapan
dari gas ekspirasi tidak mempengaruhi secara signifikan dari sensor-sensor
modern.
Spirometer

Spirometer, juga disebut sebagai respirometer, digunakan untuk mengukur volume

ekshalasi tidal di sirkuit pernafasan di semua mesin anestesi, biasanya dekat katup
ekshalasi. Beberapa mesi juga mengukur volume tidak inspirasi didekat katup
inspirasi (Datex-Ohmeda Aestiva/5) atau yang sebenarnya diberikan ke pasien dan
volume tidal ekshalasi pada Y connecttor yang tersambung ke jalan nafas pasien
(cth. Datex-Ohmeda S/5 ADU).
Cara yang sering adalah menggunakan kincir yang berotasi di lengan
ekspiratori di depan katup ekspirasi dari sistem lingkar (vane anemometer atau
Wright respirometr, Figure 4-24A).
Aliran gas melewati kincir dalam respirometer menyebabkan rotasi
mereka, yang diukur secara elektronik, fotoelektrik, dan mekanis. Variasi yang
lain menggunakan prinsip turbin ini, volumeter atau displacement meter didesain
untuk mengukur pergerakan dari sejumlah gas pada waktu tertentu (Figure 424B).
Perubahan pada volume tidal ekshalasi biasanya menunjukkan adanya
perubahan di setting ventilator, tapi juga dapa karena kebocoran sirkuit, sambunan
terlepas, atau malfungsi ventilator. Spirometer rentan terhadap kesalahan yang
disebabkan oleh inersia, gesekan, dan pengembunan air. Lebih lanjut, pengukuran
dari volume tidal ekshalasi pada tempat ini di lengan ekspirasi termasuk gas yang
tidak diberikan kepada pasien (hilang ke sirkuit). Perbedaan antara volume gas
yang diberikan ke pasien dan volume gas yang sebenarnya mencapai pasien
menjadi sangat signifikan dengan long compliant breathing tube, pernafasan yang
cepat, dan tekanan airway yang tinggi. Masalah ini paling tidak dapat dipecahkan
sebagian denan mengukur volume tidal pada Y connector di jalan nafas pasien.
Sebuah hot-wire anemometer (Drager Fabius GS) menggunakan kawat
platinum yang dihangatkan secara elektris didalam aliran gas. Efek pendinginan
dari peningkatan alirangas pada kawat elektroda menyebabkan perubahan tahanan
listrik. Pada anemometer tahanan-konstan, aliran gas ditentukan dari jumlah arus
listrik yang dibutuhkan untuk menjaga suhu kabel tetap konstan (dan tahanan).
Kerugian nya termasuk tak mampu untukmendeteksi aliran balik dan
kemungkinan dari kawat yang dihangatkan tadi menjadi sumber api yang
potensial untuk semburan api di selang pernafasan.
Sensor aliran ultrasonik berdasar kepada diskontinuitas dari aliran gas
yang dihasilkan oleh turbulensi. Beam ultrasonik yang ke hulu dan hilir
menghasilkan kristalk piezoelektrik, yang ditransmisikan pada suduh aliran gas.
Perubahan frekuensi Doppler pada beam proporsional terhadap kecepatan aliran di
sirkuit pernafasan. Keuntungan utama adalah tidak ada bagian bergeak dan tidak
tergantung dari desitas gas.
Mesin dengan flowmeter variable-orifice biasanya memakai dua sensor
(Figure 4-24C). Satu mengukur aliran pada lubang inspirasi pada sistem
pernafasan dan yang lainnya mengukur aliran pada lubang ekspirasi. Sensorsensor ini menggunakan perubahan pada diameter internal untuk menghasilkan
penurunan tekanan yang proporsional terhadap aliran gas melewati sensor.
Tabung transparan menghubungkan sensor ke transducer perbedaan tekanan
didalam mesin anestesi (Datex-Ohmeda 7900 Smart Vent). Bagaimanapun juga,

karena pengembunan yang banyak, dapat terjadi kegagalan sensor jika sensor
digunakan dengan sirkuit yang dihangatkan dan dilembabkan.
Sebuah pneumotachograph adah flowmeter fixed orifice yang dapat
berfungsi sebagai spirometer. Sebuah ikatan paralel dari tabung diameter-kecil in
ruang (Fleisch pneumotachograph) atau mesh screen memberikan sedikit
hambatan aliran. Tekanan turun melewati hambatan ini di deteksi Oleh sebuah
transduser perbedaan tekanan yang proporsional terhadap derajat aliran. Integrasi
dari derajat aliran dari waktu ke waktu menghasilkan volume tidal. Lebih lanjut,
analisis dari tekanan, volume dan hubungan waktu akan menghasilkan informasi
yang berharga mengenai mekanika paru dan jalan nafas. Ketidak akuratan karena
kondensasi air dan perubahan temperatur membatasi kegunaan klinis dari
monitor-monitor ini hingga adanya modifikasi dari desain untuk mengatasi
masalah ini. Sebuah modifikasi menggunakan dua tabung Pilot pada Koneksi Y.
(cth. Datex-Ohmeda D-lite and Pedi-lite sensor, Figure 4-2D). Aliran gas melalui
sensor menciptakan perbedaan tekanan antara tabung Pilot. Perbedaan tekanan ini
digunakan untuk mengukur aliran, arah aliran dan tekanan jalan nafas. Gas
pernafasan di sampling terus-menerus untuk mengkoreksi pembacaan aliran untuk
perubahan densitas dan viskositas.
Figure 424.

Desain Spirometer. A: Vane anemometer (Datex-Ohmeda). B: Volumeter

(Draeger). C: Variable-orifice flowmeter (Datex-Ohmeda). D: Fixed orifice
flowmeter (Pitot tube).

Tekanan Sirkuit
Pengukur tekanan atau sensor elektrik biasanya digunakan untuk mengukur
tekanan sirkuit pernafasan diantaran katup unidiraksional ekspiratori dan
inspiratory; lokasi tepatnya tergantung model mesin anestesi. Tekanan sirkuit
pernafasan biasanya merefleksikan tekanan jalan nafas jika diukur dekan dengan
jalan nafas pasien. Pengukuran yang paling akirat adalah ada koneksi Y (cth Dlite dan Pedi-lite sensor). Peningkatan tekanan jalan nafas dapat menunjukkan
perburukan komplians pulmoner, peningkatan volume tidal atau hambatan pada
sirkuit pernafasan, tabung trakeal, atau jalan nafas pasien. Penurunan tekanan
mungkin menunjukkan perbaikan komplians, penurunan volume tidal, atau
kebocoran di sirkuit. Jika tekanan sirkuit diukur pada absorber CO2, tidak selalu
mencerminkan tekanan pada jalan nafas pasien. Sebagai contoh, meng klem
lengan ekspirasi pada tabung pernafasan selama ekspirasi akan mencegah nafas
pasien keluar dari paru. Meskipun ada peningkatan tekanan jalan nafas,
pengukur tekanan di absorber akan terbaca nol karenan adanya katup satu arah.
Beberapa mesin menggunakan auditori fedback untuk perubahan tekanan
selama penggunaan ventilator (Drager "Respitone" dan Datex-Ohmeda
"AudiTorr")
Adjustable Pressure-Limiting Valve
Adjustable Pressure-Limiting Valve (APL) valve, atau yang sering disebut sebagai
katup pelepas tekanan, biasanya terbuka penuh selama penafasan spontan tetapi
harus tertutup sebagian selama ventilasi manual atau yang dibantu. Katup APL
sering membutuhkan penyesuaian. Jika ttidak ditutup secara memadai, kebocoran
yang besar dari sirkuit akan terjadi dan menghambat ventilasi manual. Jika
ditutup terlalu banyak atau penuh akan menyebabkan barotrauma (cth.
pneumotoraks) dan/atau gangguan hemodinamik. Sebagai pengaman tambahan,
katup APL pada mesin modern dapat berfungsi sebagai alat yang membatasi
tekanan yang tidak akan bisa ditutup penuh, batas atas biasanya 70-80 cmH2O.
Pelembab (Humidifier)
Kelembaban absolut didefinisikan sebagai berat dari uap air pada 1 L gas (cth.
mg/L). Kelembaban relatif adalah rasio dari massa air yang ada di volume gas
dibandingkan jumlah maksimum air yan mungkin pada suhu tersebut., Pada 37oC
dan kelembaban relatif 100%, kelembaban absolut adalah 44mg/L, dimanan pada
sushu ruangan (21oC dan 100% kelembaban) adalah 18mg/L. Gas yang
diinhalasi pada ruangan operasi biasanya diberikan pada suhu ruangan dengan
sedikit atau tanpa kelembaban. Gas-=gas itu mestinya harus dihangatkan sampai
suhu tubuh dan disaturasikan dengan air oleh saluran pernafasan atas. Intubasi
trakea dan aliran gas segar yang tinggi akan memotong sistem humidifikasi ini
dan mengekspos jalan nafas bawah terhadap gas dengan suhu ruangan yang kering
(,10mg H2O/L).
Humidifikasi gas yang lama oleh saluran pernafasan bawah akan
menyebabkan dehidrasi mukosa, perubahan fungsi silier, dan jika terlalu lama,
akan menyebabkan berhentinya sekresi, atelektasis dan ketidaksesuaian

ventilasi/perfusi, khususnya pada pasien yang memiliki penyakit paru. Panas

tubuh juga hilang ketika gas dihangatkan dan lebih penting ketika air
divaporisasikan untuk melembabkan gas yang kering. Kebutuhan panas untuk
vaporisasi air adalah 560 kal/g dari air yang divaporasikan. Untungnya,
kehilangan panas ini hanya 5-10% dari total panas yang hilang intraoperatif, dan
tidak signifikan untuk prosedur yang pendek (<1 jam), dan biasanya dapat
dikompensasi dengan mudah dengan selimut hangat.
Humidifikasi dan
pemanasan dari gas inspirasi dapat sangat penting pada pasien pediatrik yang kecil
dan pasien tua dengan patologi paru yang berat, cth. cystic fibrosis.
Humidifier Pasif
Humidifier ditambahkan ke sirkuit pernafasan untuk meminimalisir hilangnya
panas dan air. Desain paling sederhana adalah Humidifier Condenser dan Heat
and Moisture Exchanger (HME) (Figure 4-25). Alat pasif ini tidak menambahkan
panas atau uap tetapi memiliki material higroskopik yang menangkap himidifikasi
yang diekshalasi, yang kemudian dilepaskan kembali pada saat inhalasi.
Tergantung dari desainnya, alat ini dapat meningkatkan ruang mati pada alat
(lebih dari 60 mL3), yang dapat menyebabkan rebreathing yang signifikan pada
pasien pediatrik. Alat ini juga dapat meningkatkan resistansi sirkuit dan beban
kerja pernafasan selama pernafasan spontan. Saturasi yang berlebihan dari HME
dengan air atau sekresi dapat menyumbat sirkuit pernafasan.
Beberapa
Humidifier Condenser juga berfungsi sebagai filter yang efektif untuk melindungi
sirkuit pernafasan dan mesin anestesi dari kontaminasi bakteria atau virus. Hal ini
mungkin penting ketika memventilasi pasien dengan infeksi pernafasan atau
penurunan sistem imun.

Figure 425.

Heat and moisture exchanger (HME) yang berfungsi sebagai "hidung artificial "
yang menghubungkan endo tracheal tube dan konektor pada sirkuit pernafasan.
Humidifier Aktif
Humidifier aktif menambahkan air ke gas dengan melewatkan gas melalui
ruangan air (passover humidifier), atau melalui saturated wick (wick humidifier),
membentuk gelembung udara melewati air (bubble-through humidifier), atau
mencampurkannya dengan uap air (vapor-phase humidifier). Karena peningkatan
suhu akan meningkatkan kapasitas gas untuk melarutkan uap air, humidifier yang
dipanaskan dengan kontrol thermostatik adalah yang paling efektif. Bahaya dari
humidifier yang dipanaskan adalah cedera thermal paru (suhu gas inhalasi harus
selalu di monitor ), infeksi nosokomial, peningkatan tahanan jalan nafas dari
kondensasi air yang berlebihan di sirkuit pernafasan, gangguan fungsi flowmeter,
dan meningkatnya kemungkinan diskoneksi sirkuit. Humidifier ini secara khusus
berguna pada anak-anak karena berfungsi mencegah hipotermi dan......

Tentu saja, desain apapun yang meningkatkan ruang mati pada jalan nafas harus
dihindari pada pasien pediatrik. Tidak seperti humidifier pasif, humidifier aktif
tidak menyaring gas respirasi.
Ventilator
Ventilator digunakan secara ekstensif di ruang operasi (OK) dan di Intensive Care
Unit (ICU). Semua mesin anestesi modern dilengkapi dengan ventilator. Dari
sejarahnya, ventilator OK lebih sederhanan dan lebih kecil dibantingkan yang di
ICU. Perbedaannya menjadi makin tak jelas karenan perkembangan teknologi
dan adanya kebutuhan ventilator model ICU untuk pasien-pasien sakit kritis
yang datang ke OK. Ventilator dari beberapa mesin anestesi modern sudah sama
canggihnya dengan ventilator ICU dan hampir memiliki kemampuan yang sama.
Setelah mendiskusikan beberapa prinsip dasar ventilator, bagian ini akan
mengulas penggunaan ventilator berhubungan dengan mesin anestesi. Chapter 49
akan mendiskusikan penggunaan ventilator di ICU.
Overview
Ventilator menghasilkan aliran gas dengan menciptakan perbedaan gradien
tekanan antara jalan nafas proximal dan alvoli.
Ventilator terdahulu
mengandalkan dari pemberian tekanan negatif disekitar ( dan didalam) dada (cth.
Iron lung), dimana ventilator modern menciptakan tekanan positif dan aliran gas
pada jalan nafas atas. Fungsi ventilator paling baik dijelaskan dalam empat fase
dari siklus ventilasi; inspirasi, transisi dari inspirasi ke ekspirasi, ekspirasi, dan
transisi dari ekspirasi ke inspirasi. Meskipun terdapat beberapa klasifikasi skema,
yang paling umum berdasarkan karakteristik fase inspirasi dan metode siklus dari
inspirasi ke ekspirasi. Klasifikasi yang lain seperti sumber tenaga (cth.
Pneumatic-high pressure, pneumatic-Venturi, atau elektrik), desain (single-circuit
system, double-circuit system, rotary piston, linear piston), dan mekanisme
kontrol (cth. Elektronik timer dan mikroprosessor).
A. Fase Inspirasi
Selama inspirasi, ventilator menghasilkan volume tidal dengan memproduksi
aliran gas melewati sebuah gradien tekanan. Mesin menghasilkan tekanan
konstan (generator tekanan konstan) atau aliran gas konstan (generator aliran
konstan) selama inspirasi tanpa memandang perubahan pada mekanika paru
(Figure 4-26). Generator non konstan menghasilkan tekanan atau aliran gas yang
bervariasi selama siklus tetapi tetap konsisten dari nafas ke naas. Sebagai contoh,
ventilator yang menghasilkan pola aliran yang menyerupai setengah siklus dari
gelombang sine (cth. Ventilator rotary piston), akan diklasifikasikan sebagai
generator aliran non konstan.
Figure 426.

Tekanan, volume, dan profil aliran pada ventilator dengan tipe yang berbeda. A:
Tekanan tetap. B: Aliran tetap. C: Generator tidak tetap.

Figure 427.

Rotary piston ventilator

B. Fase Transisi dari Inspirasi ke Ekspirasi
Penghentian dari fase inspirasi dapat dicetuskan oleh batasan waktu yang sudah
ditentukan (durasi tetap), tekanan inspirasi yang harus dicapai, atau tidal volume
yang harus diberikan. Ventilator siklus-waktu dapat memberikan volume tidal dan
tekanan puncak ekspirasi yang bervariasi tergantung dari komplian paru. Vlume
tidal di sesuaikan dengan mengeset durasi dan derajat aliran inspirasi. Ventilator
siklus-tekanan tidak akan berlanjut dari fase inspirasi ke fase ekspirasi sampai
tekanan yang sudah diset sebelumnya tercapai. Jika terdapat kebocoran sirkuit
yang besar akan menurunkan tekanan puncak secara signifikan, sebuah bentilator
siklus-tekanan akan tetap dalam fase inspirasi. Dilain sisi, kebocoran yang sedikit
tidak akan menurunkan volume tidal, karenan siklus akan terhambat hingga
batasan tekanan dicapai. Ventilator siklus-volume akan memberikan volume yang
ditentukan dengan waktu dan tekanan yang bervariasi. Dalam realitasnya,
ventilator modern dapat mengatasi berbagai kekurangan ventilator klasik dengan
memakai parameter siklus sekunder atau mekanisme pembatas yang lain.
Contohnya ventilator siklus-waktu dan siklus-volume biasanya memakai alat
pembatas-tekanan yang menghentikan inspirasi ketika batasan tekanan aman yang
dapat disesuaikan telah tercapai. Hampir sama dengan itu, sebuah kontrol volume
yang telah ditentukan membatasi kompresi bellow yang mengakibatkan ventilator
siklus-waku dapat berfungsi seperti ventilator siklus-volume, tergantung dari
kecepatan ventilator dan kecepatan aliran inspirasi (cth. Draeger AV2+)

C. Fase Ekspirasi
Fase ekspirasi dari ventilator biasanya menurunkan tekanan jalan nafas hingga
level atmosfir atau volume yang ditentukan dari PEEP. Ekshalasi adalah pasif.
Aliran keluar dari paru ditentukan oleh hambatan jalannafas dan komplians paru.
PEEP biasanya dihasilkan dengan mengubah mekanisme katup pegas atau
penekanan pneumatik dari katup ekshalasi (spill) (Chapter 49).
D. Fase Transisi dari Ekspirasi ke Inspirasi
Transisi menuju fase inspirasi berikutnya dapat berdasar pada interval waktu yang
telah ditentukan atau perubahan tekanan. Perilaku ventilator dalam fase ini
bersama dengan tipe siklus dari inspirasi ke ekspirasi menentukan mode
ventilator.
Selama ventilasi kontrol, mode paling dasar dari semua ventilator, nafas
berikutnya selalu terjadi setelah interval waktu yang telah ditentukan. Jadi
volume tidal dan kecepatan aliran adalah tetap pada ventilasi volume kontrol,
dimana tekanan puncak inspirasi adalah tetap pada ventilasi tekanan kontrol.
Mode ventilasi kontrol tidak didesain untuk pernafasan spontan. Pada mode
volume kontrol, ventilator menyesuaikan aliran gas dan waktu inspirasi
berdasarkan kecepatan ventilasi dan rasio I:E yang telah ditetapkan (Figure 428B). Pada volume tekanan-kontrol, waktu inspirasi juga berdasarkan kecepatan
ventilator dan rasio I:E, tetapi aliran gas disesuaikan untuk menjaga tekanan
inspirasi yang konstan (Figure 4-28A).
Kebalikannya, Intermitten Mandatory Ventilation (IMV) mengijinkan
pasien untuk bernafas spontan antara nafas yang dikontrol.. Synchronized
Intermitten Mandatory Vantilation (SIMV) adalah penyempurnaan yang lebih
lanjut untuk mencegah "fighting the ventilator" dan "breath stacking", kapanpun
mungkin, ventilator akan mencoba untuk memberikan nafas mekanis mandatory
dengan adanya penurunan tekanan jalan nafas yang terjadi ketika pasien akan
memulai nafas spontan. Chapter 49 mendiskusikan hal ini dan mode ventilator
dengan lebih detil.
Figure 428.

Kontrol Ventilator (Datex-Ohmeda). A: Mode volume control. B: Mode Pressure

control.
Desain Sirkuit Ventilator
Ventilator tradisional pada mesin anestesi memiliki desain double-circuit system
dan ditenagai secara pneumatis dan dikontrol secara elektronik (Figure 4-29).
Mesin baru jugga memakai kontrol mikroprosessor yang bergantung pada sensor
aliran dan tekanan yang canggih. Kemampuan ini melahirkan banyak mode
ventilator, elektronik PEEP, modulasi volume tidal, dan perbaikan alat keamanan.
Beberapa mesin anestesi (Draeger Fabius Gs dan6400) memiliki ventilator yang

menggunakan desain piston sirkuit tunggal (Figure 4-26). Tabel 4-4 merangkum
kemampuan penting dari ventilator anestesi.
Table 44. Perbandingan Ventilator Mesin Anestesi

Datex- DatexOhmed Ohmeda

a 7800 SmartVent
7900

Datex- DatexOhme Ohmeda

da
S/5 ADU
7100

Draeger
AV2+

Power

Pneumat Pneumatic
ic

Pneum Pneumatic
atic

Pneumati Motor
c
listrik

Motor listrik

Tipe
Desain

Sirkuit
ganda
ascendin
g
bellows

Sirkuit
ganda
ascend
ing
bellow
s

Sirkuit
Piston
ganda
ascending
bellows

Piston

Sirkuit
ganda
ascending
bellows

Sirkuit
ganda
ascending
bellows

Draeger E- Draeger Divan

vent

Kontrol Electron Microproce Electro Microproce Electroni Microproce Microprocessor

ik (time- ssor
nik
ssor
k (time- ssor
cycled,
(timecycled,
pressure
cycled,
pressure-limited)
pressur
limited,
evolumelimited
preset)
)
Mode

VCV

Aliran 10100
inspirasi
(L/min)

VCV, PCV VCV,

(SIMV,
PCV
PSV,
pilihan)
1120

270

VCV, PCV, VCV,

SIMV
PLV

80

Volume 501500 201500

tidal
(mL
pada
VCV)

45
1500

Batasan 20100

1299 680

12100

201400

VCV, PCV VCV, PCV,

SIMV

10100

1075

575

201500

201400

101400

15120

1870

1080

Datex- DatexOhmed Ohmeda

a 7800 SmartVent
7900

Datex- DatexOhme Ohmeda

da
S/5 ADU
7100

Draeger
AV2+

Draeger E- Draeger Divan

vent

tekanan
(cm H2O
padaVC
V)
Tekanan NA
inspirato
ri (cm
H2O in
PCV)

560

550

540
(diatas
PEEP)

NA

560

770

Batasan NA
Pressure
support

240

NA

540

NA

NA

NA

Kecepat 2100
an
ventilato
r

4100

465

260

199

460

380

Rasio
I:E

2:1 to 1:8

2:1 to
1:6

2:1 to 1:4.5 4:1 to

1:4.5

4:1 to 1:4

5:1 to 1:5

NA

560% 060%

NA

050%

060%

430

215

020

020

2:1 to
1:99

Jeda
25%
inspirato
ri
PEEP
(cm
H2O)

020
430
(optional
)

520

VCV, volume control ventilation; PCV, pressure control ventilation; PLV,

pressure-limited ventilation; PSV, pressure support ventilation; SIMV,
synchronized intermittent mandatory ventilation; I:E, inspiratory-to-expiratory;
PEEP, positive end-expiratory pressure; NA, not applicable.

Figure 4-29

Desain pneumatic ventilator sirkuit ganda. A: Datex-Ohmeda. B: Draeger.

A. Ventilator Sistem Sirkuit Ganda
Pada desain sistem sirkuit ganda, volume tidal diberikan dari seperangkat bellow
yang berisi bahan karet atau bebas latex didalam tabung plastik yang transparan
(Figure 4-28). Bellow berdiri (naik ke atas) lebih disukai karena cepat menarik
perhatian pada adanya diskoneksi sirkuit dengan mengempes. Bellow tergantung
(menurun) jarang digunakan dan tidak boleh diberi pemberat. Ventilator yang
terdahulu dengan bellow tergantung yang diberi pemberat akan tetap terisi oleh
gravitasi mesikupun terjadi diskoneksi pada sirkuit pernafasan.
Bellow pada desain ventilator sirkuit ganda menggantikan fungsi kantong
pernafasan pada sirkuit anestesi. Oksigen bertekanan atau udara dari ventilator
power outlet (45-50psig) dialirkan ke ruangan antara dinding dalam dari penutup
plastik dan dinding luar dari bellow. Penekanan dari penutup plastik akan
menekan bellow kedalam, memaksa gas didalamnya menuju ke sirkuit pernafasan

lalu ke pasien. Sebuah katup kontrol aliran pada ventilator mengatur aliran gas
menuju ruangan bertekanan. Katup ini dikontrol oleh setting ventilator pada
kotak kontrol (Figure 4-29). Ventilator dengan mikroprosessor juga menggunakan
aliran balik dan sensor tekanan. Jika oksigen digunakan untuk mentenagainya
secara pneumatis, oksigen akan dikonsumsi pada derajat paling tidak sama dengan
ventilasi semenit. Jadi, jika aliran oksigen segar 2L/mnt dan ventilator
memberikan 6L/mnt ke sirkuit, sebanyak 8L gas/mnt paling tidak dikonsumsi,.
Harap diingat bahwa jika sistem gas rumah sakit gagal dan silinder oksigen
dibutuhkan. Beberapa mesin anestesi menurunkan konsumsi oksigen dengan
memakai alat Venturi yang menarik udara ruangan untuk menyediakan tenaga
pneumatis udara/oksigen. Mesin baru memberikan pilihan untuk menggunakan
udara bertekanan untuk tenaga pneumatis. Kebocoran pada bellow ventilator
dapat mentransmisikan tekanan gas yang tinggi ke jalan nafas pasien, yang
berpotensi mengakibatkan barotrauma paru. . Hal ini dapat diindikasikan dengan
adanya peningkatan konsentrasi oksigen inspirasi lebih tinggi dari yang
diharapkan (jika oksigen adalah gas tunggal yang memberikan tekanan). Beberapa
mesin ventilator sudah mempunyai regulator gas yang menurunkan tekanan (cth
ke 25 psig) untuk tambahan pengaman.
Ventilator desain sirkuit ganda juga memiliki katup bernafas bebas yang
mengijinkan udara dar4i luar untuk memasuki ruangan yang kaku dan bellow
akan kempes jika pasien menghasilkan tekanan negatif dengan melakukan
pernafasan spontan selama pernafasan mekanis.
B. Ventilator Piston
Pada desain piston, ventilator menggantikan piston yang digerakkan secara
elektris untuk bellow (Figure 4-26); ventilator tidak membutuhkan atau sedikit
membutuhkan tenaga pneumatis (oksigen). Keuntungan utama dari ventilator
piston ialah kemampuannya untuk memberikan volume tidal yang akurat pada
pasien dengan komplians paru yang buruk dan kepada pasien yang sangat kecil.
Selama ventilasi kontrol volume, piston bergerak dalam kecepatan konstan
dimana selama ventilasi kontrol tekanan, piston bergeral dengan kecepatan yang
menurun. Seperti bellow, piston terisi dengan gas dari sirkuit pernafasan. Untuk
mencegah dihasilkannya tekanan negatif yang signifikan selama downstroke dari
piston, konfigurasi sistem lingkar dari diubah (Figure 4-30). Ventilator juga
harus memiliki katup relief tekanan negatif (Draeger Fabius GS) atau mampu
untuk menghentikan downstroke piston jika tekanan negatif dideteksi (Draeger
Narkomed 6400). Pemasangan dari katup relief tekanan negtarif pada sirkuit
pernafasan dapat memberikan resiko terperangkapnya udara dan potensi
pelarutan oksigen dan konsentrasi volatil anestetik jika pasien bernafas selama
ventilasi mekanis dan aliran fresh gas rendah.

Figure 430.

Ventilator piston system lingkar yang dimodifikasi(Draeger Fabius GS).

C. Katup Buang
Ketika ventilator digunakan pada mesin anestesi, katup APL pada sistem lingkar
harus dihilangkan fungsinya atau diisolasi dari sirkuit.
Sebuah switch
bag/ventilator menyelesaikan masalah ini. Ketika switch ke tipe bag,
ventilator dikeluarkan dan ventilasi spontan/manual dapat dilakukan. Ketika
diputar ke ventilator kantong pernafasan dan APL dikeluarkan dari sirkuit
pernafasan. Katup APL dapat secara otomatis dikeluarkan pada beberapa mesin
baru ketika ventilator dihidupkan. Ventilator memiliki katup pressure-relief (popoff) yang disebut katup buang, yang secara pneumatis akan tertutup selama
inspirasi, jadi tekanan positif dapat dihasilkan (Figure 4-28). Selama ekshalasi,
gas bertekanan akan diventilasikan keluar dan katup buang ventilator tidak lagi
tertutup, bellow ventilator atau piston terisi selama ekspirasi dan katup buang

terbuka ketika tekanan sistem lingkar meningkat. Perlengketan pada katup ini
menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan jalan nafas yang abnormal selama
ekshalasi.
Monitoring Tekanan dan Volume
Tekanan puncak inspirasi adalah tekanan sirkuit tertinggi yang terjadi selama
siklus inspirasi, dan memberikan indikasi adanya komplians yang dinamis.
Tekanan plateau adalah tekanan yang diukur selama jeda inspirasi (waktu ketika
tidak ada aliran gas), dan mencerminkan komplians statik. Selama ventilasi
normal pada pasien tanpa penyakit paru, tekanan puncak inspirasi sama dengan
atau ahanya sedikit lebih tinggi dari tekanan plateau. Peningkatan pada tekanan
puncak inspirasi dan tekanan plateau menggambarkan adanya peningkatan
volume tidal atau penurunan komplians paru. Peningkatan tekanan puncak
inspirasi tanpa perubahan tekanan plateau menunjukkan adanya hambatan jalan
nafas atau kecepatan aliran gas (Table 4-5). Jadi, bentung dari gelombang tekanan
sirkuit pernafasan dapat memberikan informasi penting mengenai jalan nafas.
Banyak mesin anestesi menggambarkan secara grafik mengenai tekanan sirkuit
pernafasan (Figure 4-31). Sekresi jalan nafas atau kinking dari ETT dapat
disingkirkan dengan mudah dengan menggunakan catheter penghisap.
Bronkoskopi fiberoptik fleksibel akan memberikan diagnosis pasti.
Table 45. Penyebab Peningkatan Peak Inspiratory Pressure (PIP), dengan
atau tanpa peningkatan Plateau Pressure (PP).

Peningkatan PIP and PP

Peningkatan tidal volume
Penurunan komplians pulmonal
Edema paru
Posisi trendelenburg
Effusi pleura
Asites
Pack abdomen
Insuflasi gas peritoneal
Tension pneumothorax
Intubasi endotrakeal

Peningkatan PIP dan PP tidak berubah

Peningkatan aliran gas inspiratori
Peningkatan resistensi jalan nafas
ETT Kinking
Bronchospasm
Secresi
Aspirasi
Penekanan jalan nafas
Herniasi cuff ETT

Airway pressures (Paw) can be diagrammatically presented as a function of time.

A: In normal persons, the peak inspiratory pressure is equal to or slightly greater
than the plateau pressure. B: An increase in peak inspiratory pressure and plateau
pressure (the difference between the two remains almost constant) can be due to
an increase in tidal volume or a decrease in pulmonary compliance. C: An
increase in peak inspiratory pressure with little change in plateau pressure signals
an increase in inspiratory flow rate or an increase in airway resistance.
Alaram ventilator
Alaram adalah bagian integral dari seluruh ventilator mesin anestesi modern.
Kapanpun ventilator digunakan alaram diskoneksi harus teraktifasi secara pasif.
Mesin anestesi seharusnya memi9liki paling tidak tiga alaram diskonek; tekanan
puncak inspirasi yang rendah, volume tidal ekshalasi yang rendah, dan Karbon
dioksida ekshalasi yang rendah. Yang pertama selalu ada di ventilator, dimana
yang dua lagi terdapat pada modul yang terpisah. Kebocoan kecil atau diskoneksi
sirkuit pernafasan parsial mungkin terdeteksi dengan penurunan yang sedikit dari
tekanan puncak inspirasi, volume ekshalasi, atau karbon dioksida akhir ekspirasi
sebelum batas alaram tercapai. Alaram ventilator lainnya yang ada seper5ti
tekanan puncak inspirasi yang tinggi, PEEP tinggi, tekanan tinggi jalan nafas yang
menetap, tekanan negatif, dan tekanan suplai oksigen yang rendah. Hampir
semua ventilator mesin anestesi modern juga memiliki spirometer dan analyzer
oksigen yang mempunyai alaram tambahan.
Masalah yang berhubungan dengan ventilator mesin anestesi
A. Ventilator Fresh Gas Coupling
Dari diskusi sebelumnya, penting untuk diperhatikan karena katup buang
ventilator tertutupo selama inspirasi, aliran gas segar dari common gas outlet
mesin secara normal berkontribusi terhadap volume tidal yang diberikan pada
pasien. Sebagai contoh, jika aliran gas segar 6L/mnt, rasio I:E 1:2, dan frekuensi
respirasi 10x/mnt, setiap tidal volume akan mengikutsertakan tambahan 200ml,
sebagai tambahan pada output ventilator
(6000ml/mnt) (33%) = 200ml/nafas
10 nafas/mnt
Jadi, peningkatan aliran gas segar meningkatkan volume tidal, ventilasi semenit
dan tekanan p[uncak inspirasi. Untuk menghindari masalah dengan ventilatorfresh gas flow coupling, tekanan jalan nafas dan volume tidal ekshalasi harus
dimonitor secara ketat dan aliran gas segar berlebihan harus dihindari.
B. Tekanan Positif Berlebihan
Tekanan inspirasi tinggi (>30mmHg) yang intermiten atau menetap selama
ventilasi tekanan positif meningkatkan resiko barotrauma paru (cth.
Pneumotoraks) dan/atau kompromi hemodinamik selama anestesi. Tekanan tinggi
yang berlebihan dapat terjadi karena penyetelan yang tidak benar dari ventilator,

malfungsi ventilator, fresh gas flow coupling, atau aktivasi dariflush oksigen
selama fase inspirasi dari ventilator. Penggunaan flush oksigen selama siklus
inspirasi dari ventilator harus dihindari karena katup buang ventilator akan
tertutup dan katup APL dikeluarkan. Hembusan oksigen (600-1200ml/s) dan
tekanan sirkuit akan ditransfer ke paru pasien.
Sebagai tambahan terhadap alaram tekanan tinggi, semua ventilator
memiliki katup APL otomatis. Mekanismi pembatasan tekanan dapat sesederhana
ketika treshold katup yang terbuka pada tekanan tertentu atau sensor elektronik
yang akan menghentikan fase inspirasi ventilator dengan segera.
C. Perbedaan Volume Tidal
Perbedaan yang besar antara volume tidal yang di set dan yang sebenarnya
diterima pasien sering terjadi di ruangan operasi selama ventilasi volume kontrol.
Penyebab termasuk komplians sirkuit pernafasan, kompresi gas, ventilator-fresh
gas coupling, dan kebocoran di mesin anestesi, sirkuit pernafasan atau jalan nafas
pasien.
Komplians standar untuk sirkuit pernafasan dewasa sekitar 5mL/cmH2O.
Jadi jika tekanan puncak inspirasi 20 cm H2O, sekitar 100ml dari volume tidal
yang telah ditetapkan hilang ke sirkuit yang membesar. Untuk alasan ini, sirkuit
poernafasan untuk pasien pediatrik didesain jauh lebih kaku, dengan komplians
hingga 1,5-2,5 ml/cm H2O
Kehilangan kompresi, normalnya sekitar 3%,dikarenakan karena kompresi
gas didalam bellow ventilator tergantung dari volume sirkuit pernafasan. Jadi,
jika volume tidal 500ml, sebesar 15 ml dari gas tidal yang telah ditetapkan akan
hilang. Sampling gas untuk kapnografi dan pengukuran gas anestetik menambah
kehilangan dalam bentuk kebocoran gas kecuali gas sample dikembalikan ke
sirkuit pernafasan, seperti yang terjadi di beberapa mesin.
Deteksi yang akurat dari perbedaan volume tidal tergantung dimana
spirometer diletakkan. Ventilator canggih mengukur volume tidal inspirasi dan
ekspirasi. Penting untuk dicatat, kecuali jika spirometer diletakkan di Y connector
di sirkuit pernafasan, kehilangan komplian dan kompresi tidak akan terlihat.
Beberapa mekanisme telah dibuat untuk mesin anestesia yang baru untuk
menurunkan perbedaan volume tidal. Selama self-checkout elektronis yang awal,
beberapa mesin mengukur komplians total dari sistem dan pengukuran ini
digunakan untuk menyesuaikan pergerakan bellow dan piston; kebocoran juga
diukur tapi biasanya tidak dikompensasi. Metode pengkompensasian atau
modulasi dari volume berbeda tergantung model dan pabrik pembuatnya. Dalam
sebuah desain (Datex-Ohmeda Aestiva/5), sensor aliran mengukur volume tidal
yang diberikan pada katup inspirasi untuk beberapa nafas pertama dan
menyesuaikan aliran volume gas berikutnya untuk (penyesuaian preemptive).
Sebagai penggantinya, mesin yang menggunakan kontrol elektronik dari aliran
gas dapat memisahkan aliran gas segar dari volume tidal dengan pemberian aliran
gas segar selama ekshalasi (Draeger Julian). Terakhir, fase inspirasi dari aliran
gas segar ventilator dapat dipisahkan melalui katup decoupling menuju kantong
pernafasan, yang dikeluarkan dari sistem lingkar selama ventilasi (Draeger Fabius
GS dan Narkomed 6400). Selama ekshalasi katup decoupling terbuka, dan

mengizinkan fas segar yang disimpan sementara di kantong pernafasan memasuki

sirkuit pernafasan.
SCAVENGER GAS BUANG
Scavenger gas buang akan membuang gas yang telah diventilasikankeluar
dari sirkuit pernafasan oleh katup APL dan katup buang ventilator. Polusi dari
lingkungan ruang operasi dengan gas anestetik dapat menghadapokan bahaya
pada anggota tim bedah (lihat Chapter 46). Meskipun sulit untuk mendefinisikan
level aman dari eksposure, National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH) merekomendasikan pembatasan konsentrasi Nitrous Oxide sebanyak 25
ppm dan agen halogen sebanyak 2 ppm (0.5 ppm jika nitrous oksida digunakan).
Penurunan dari level ini hanya mungkin dengan penggunaan sistem pembuangan
gas buang yang baik.
Untuk menghindari peningkatan tekanan, volume gas yang berlebihan
diventilasikan keluar dari katup APL pada sirkuit pernafasan dan katup buang
ventilator. Kedua katup harus dihubungkan ke selang (tabung transfer) mengarah
alat buang, yang dapat berada dalam mesin atau ditambahkan ke mesin (Figure 432). Alat buang dapat dideskripsikan sebagai jenis terbuka atau tertutup.
Alat buang terbuka, berbentuk terbuka terhadap atmosfir luar dan biasanya tidak
membutuhkan katup relief tekanan. Kebalikannya, alat buang tertutup, berbentuk
tertutup terhadap atmosfir luar dan membutuhkan katup tekanan negatif dan
positif yang melindungi pasien dari tekanan negatif dari sistem vakum dan
tekanan positif dari hambatan pada tabung buang. Saluran buang dari sistem
buang dapat berupa jalur langsung ke luar melalui saluran ventilasi dari melewati
titik manapun di resirkulasi. (scavenging pasif) atau sebuah hubungan ke sistem
vakum rumah sakit. (scavenging aktif). Sebuah chamber atau kantong reservoir
menerima aliran lebih dari gas buang ketika kapasitas dari vakum telah dilewati.
Katup kontrol vakup pada sistem aktif harus disesuaikan agar dapat dibuang
sekitar 10-15 L gas buang per menit. Jumlah ini cukup untuk periode terdapatnya
aliran gas segar yang tinggi (cth, selama induksi dan bangun) tetapi tetap
meminimalkan resiko mentransmisikan tekanannegatif ke sirkuit pernafasan
selama kondisi aliran rendah. (maintenance). Kecuali jika digunakan secara
benar, resiko terpapar dalam pekerjaan lebih tinggi pada jenis terbuka. Beberapa
mesin mempunyai sistem aktif dan pasif sekaligus.

Figure 432.

Sistem gas scavenging. A: Interface tertutup dengan scavenging pasif (Draeger).

B: Interface terbuka dengan scavenging aktif (Draeger). C: Interface tertutup
dengan scavenging aktif (Datex-Ohmeda). D: Sistem scavenging system yang
dapat aktif atau pasif; Pilihan scavenging aktif mempunyai interface terbuka
dimana pilihan scavenging pasif mempunyai interface tertutup dengan katup lepas
tekanan positif dan negatif valves (Datex-Ohmeda).
Daftar Pemeriksaan Mesin Anestesi
Kesalahan penggunaan atau malfungsi dari alat pemberian gas anestesi dapat
menyebabkan mortalitas dan morbiditas yang besar. Inspeksi rutin dari alat
anestesi sebelum tiap penggunaan akan meningkatkan keakraban operator dan
meyakinkan fungsi yang baik dari mesin.
Lembaga Food and Drug
Administration (FDA) Amerika Serikat telah menetapkan prosedur pemeriksaan

Generik untuk mesin gas anestesi dan sistem pernafasan (Table 4-6). Prosedur ini
dapat dimodifikasi sesuai keperluan, tergantung dari alat yang digunakan dan
rekomendasi dari pabrik pembuat. Dapat dicatat bahwa tidak semua prosedur
pemeriksaan harus diulang dalam hari yang sama, penggunaan yang hati-hati dari
daftar pemeriksaan ini penting sebelum dilakukannya prosedur anestesi. Prosedur
pemeriksaan yang wajib akan meningkatkan kemungkinan terdeteksinya
kesalahan dalam mesin anestesi. Beberapa mesin anesesi memiliki pemeriksaan
secara otomatis. Pemeriksaan sistem dapat termasuk pemberian nitrous oxide
(pencegahan campuran hipoksik), pemberian agen anestesi, ventilasi mekanis dan
manual, tekanan sistem perpipaan, alat buang, komplians sirkuit pernafasan dan
kebocoran gas.
Table 46. Rekomendasi Pengecekan Alat Anestesi

Daftar cek ini, atau yang sama, harus dikerjakan sebelum diberikannya
anesthesia. Rekomendasi ini berlaku hanya untuk system anesthesia yang sesuai
dengan standar sekarang dan termasuk ventilator ascending bellows ventilator
paling sedikit mempunyai monitor dibawah ini: capnograph, pulse oximeter,
oxygen analyzer, spirometer, dan monitor tekanan system pernafasan dengan
alaram tekanan tinggi dan rendah. Pengguna disarankan untuk memodifikasi
petunjuk ini untuk menyesuaikan dengan kondisi local dan alat yang ada.
Modifikasi yang dilakukan harus dianalisa olah kolega. Pengguna harus merujuk
pada operator manuals untuk prosedur dan pencegahan yang spesifik.
Alat VentilasiEmergensi
*1. Memastikan alat ventilasi cadangan tersedia dan berfungsi dengan baik.
Sistem Tekanan Tinggi
*2. Mengecek suplai O2 silinder
a. Membuka O2 silinder dan memastikan paling sedikit setengah penuh (sekitar
1000 psig).
b. Menutup silinder
*3. Mengecek suplai pipa sentral; Mengecek bahwa selang terhubung dan
pengukur pipa terbaca sekitar 50 psig.
Sistem Tekanan Rendah
*4. Mengecek status awal system tekanan rendah
a. Menutup katup kontrol aliran dan mematikan vaporizers.
b. Mengecek isi dan mengetatkan tutup pengisian vaporizers.

*5. Mengecek kebocoran sistem tekanan rendah mesin.

a. Memastikan bahwa saklar utama mesin dan katup kontrol aliran tertutup.
b. Menyambungkan bulb penghisap ke common (fresh) gas outlet.
c. Meremas bulb berulang-ulang hingga kolaps penuh.
d. Memastikan bulb tetap kolaps penuh untuk paling sedikit 10 detik.
e. Membuka sebuah vaporizer pada satu waktu dan mengulangi langkah c dan d.
f. Membuka bulb penghisap, dan menghubungkan kembali selang fresh gas.
*6. Membuka saklar utama mesin dan alat elektrik penting lainnya.
*7. Mengetes flowmeter
a. Menyesuaikan aliran semua gas sampai batas maksimum, Mengecek untuk
kelancaran bekerjanya float dan tabung aliran yang baik.
b. Mencoba membuat campuran O2/N2O yang hipoksik dan memastikan
perubahan yang sesuai pada aliran dan/atau alarm.
Scavenging System
*8. Menyesuaikan dan Mengecek scavenging system
a. Memastikan koneksi yang sesuai antara scavenging system dan katup APL
(pop-off) dan katup reliefj ventilator
b. Menyesuaikan vakum gas buang (jika mungkin).
c. Membuka penuh katup APL dan menutup Y-piece.
d. Dengan aliran O minimum, membiarkan kantong reservoir scavenger untuk
kolaps penuh dan memastikan bahwa pengukur tekanan absorber ada di angka
nol.
e. Dengan O2 flush diaktifkan, membiarkan kantong reservoir scavenger untuk
mengembang penuh, dan kemudian memastikan bahwa pengukur tekanan
absorber ada di angka < 10 cm H2O.
Sistem Pernafasan

*9. Mengkalibrasi monitor O2

a. Memastikan monitor membaca 21% pada udara ruangan.
b. Memastikan alarm O2 rendah berfungsi.
c. Menginstal ulang sensor di sirkuit dan menginstal sensor di sirkuit dan
membilas sistem pernafasan dengan O2.
d. Memastikan bahwa monitor sekarang membaca > 90%.
10. Mengecek status awal sistem pernafasan.
a. Mengeset saklar selector ke Bag mode.
b. Mengecek bahwa sirkuit pernafasan intak, tidak rusak, tidak tersumbat.
undamaged, dan unobstructed.
c. Memastikan bahwa absorbentCO2 cukup.
d. Memasang alat tambahan sirkuit pernafasan (cth, humidifier, katup PEEP).
11. Mengecek kebocoran sistem pernafasan.
a. Mengeset seluruh aliran gas ke nol (atau minimum).
b. Menutup katup APL (pop-off) dan menutup Y-piece.
c. Memberi tekanan sistem pernafasan hingga sekitar 30 cm H2O dengan O2
flush.
d. Memastikan tekanan tetap terjaga paling sedikit 10 detik.
e. Membuka katup APL (pop-off) dan memastikan tekanannya turun.
Sistem Ventilasi Manual dan Automatis
12. Mengetes sistem ventilasi dan katup satu arah.
a. Meletakkan kantong pernafasan kedua pada Y-piece.
b. Mengeset parameter ventilator yang sesuai untuk pasien berikutnya.
c. Mengubah saklar ke mode ventilasi automatis (ventilator).
d. Menghidupkan ventilator dan mengisi bellows dan breathing bag dengan O2
flush.
e. Mengeset aliran O2 ke minimum, aliran gas lain ke nol.

f. Memastikan bahwa selama inspirasi bellows memberikan tidal volume yang

cukup dan selama expirasi bellows terisi penuh.
g. Mengeset aliran gas segar ke sekitar 5 L min1.
h. Memastikan bahwa ventilator bellows dan simulated lungs terisi dan kosong
dengan semestinya tanpa tekanan tetap pada akhir ekspirasi.
i. Mengecek fungsi katup satu arah yang sesuai.
j. Mencoba asesori sirkuit pernafasan untuk memastikan fungsinya.
k. Mematikan ventilator dan pindah ke mode ventilasi manual (bag/APL) .
l. Melakukan ventilasi manual dan memastikan kembang kempisnya paru
artificial dan merasakan resistansi dan komplians dari sistem.
m. Melepas breathing bag kedua dari Y-piece.
Monitor
13. Mengecek, mengkalibrasi, dan/atau mengeset batas alarm pada semua
monitor: capnograph, pulse oximeter, O2 analyzer, respiratory-volume monitor
(spirometer), monitor tekanan dengan alarm tekanan rendah dan tinggi pada jalan
nafas.
Posisi Final
14. Mengecek status final dari mesin
a. Vaporizers off
b. Katup APL terbuka
c. Saklar Selector pada Bag mode
d. Seluruh flowmeter diset ke nol (atau minimum)
e. Alat penghisap untuk pasien memadai
f. Sistem pernafasan siap digunakan