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LamenstruacinylamenopausialaTransicin

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SiobanD.HarlowPhDyPangajaParamsothyMPH
ObstetriciayGinecologaClnicas,20110901,Volumen38,Nmero3,pginas595607,Copyright2011ElsevierInc.

Agrandesrasgos,lanaturalezadelcambioenlospatronesdesangradomenstrualcomoenfoquedelasmujeresylatransicinala
menopausiasedefineashacemsde40aosporlosestudiosclsicosdelcalendariomenstrualdeTreloarysuscolegas, 1
Vollman, 2yotros. 3 4Nuestraatribucinactualdelamenopausia,quesedefinedeformaretrospectivadespussehanobservado
12mesesdeamenorreayderivadodeltrabajopionerosobrelaprobabilidaddelamenopausianaturaldespusde40aosdeedad,
sebasaenlosdatosdeTreloar(ahoraconocidoscomoTremin). 5Sinembargo,estosprimerosestudiosnosdijeronpocoacercade
lasdiferenciasdesubpoblacinenlaexperienciadelamenopausia,nitampocoproporcionaunavisinclaradeloscambiosde
sangradoespecficasquemarcaneliniciodelatransicin.Enlosltimos15aos,unacomprensinmsmatizadadelavariedady
lavariabilidaddelaexperienciadelasmujereshacomenzadoaemergerdelosvariosestudiosdecohortelongitudinaldelamitad
delavidaquehantenidolasmujeresamantenercalendariosmenstrualesenlatransicindelapremenopausiaala
postmenopausia,incluyendoelmultisitio,EstudiomultitnicodeSaluddelaMujeralotroladodelaNacin(SWAN). 6 7 8 9 10 11
12

Losestudiosclsicosdemostraronquelascaractersticasmenstrualescambiosdurantetodalavidareproductiva,conlapoblacin
duracindelciclomenstrualylavariabilidaddisminuyendoamedidaquelasmujeresdeedadde20a40aossignifica.Antesdela
menopausia,aumentalavariabilidaddelapoblacinenladuracindelciclomenstrual, 1 2conlatransicinalamenopausiase
caracterizaporunaumentodelafrecuenciadelosdosciclosmuylargosymuycortos.Estepatrndecambioenlascaractersticas
delciclomenstrualsehaconfirmadoenestudiosclnicosmspequeosdemujerespredominantementederazablanca, 13 14as
comoenlosestudiosdecohortesmsrecientesenmujeresdemedianaedadhanmantenidocalendariosmenstruales. 6 7 8 9 10 11 12
EstudiodeSaluddelaMujerdeMassachusetts(MWh)encontrque,entrelasmujeresmayoresde50,losciclosmenstrualescortos
ysangradocorto/manchadoepisodiosocurrieronconmayorfrecuenciadurantelosprimerosciclosmenstrualesdela
perimenopausiay90dasoms,seprodujeronmstardeenlatransicin. 15Cadavezmslargosciclosmenstrualesgeneralmente
sealdeproximidadalltimoperiodomenstrual(FMP).ProyectodeSaludmitaddelavidadelasMujeresMelbourne(MWMHP)
informqueladuracindelciclomenstrualaumentenlosltimos20ciclosmenstrualesantesdelaFMPencomparacinconlos
ciclosmenstrualesanteriores. diecisisElcisneEstudiodiariohormonaltambinobservquelosciclosmenstrualescortos(<21
das)erancomunesenlaperimenopausiatemprana,conlosdosciclosmenstrualescortosylargosmsprobabilidadesdeser
anovulatorio. 17
Treloar 18fueelprimeroendefinirelconceptodeunatransicinalamenopausiayparaestimarlaedaddeiniciodelatransicin
basadaenlainspeccinvisualdelahistoriamenstrualde291mujeresdurantelos12aosanterioresalaFMP.Seestimaquela
edadmediadeentradaenlatransicinaserde45,5aos,conunamedianadeduracindelatransicinde4,8aos.Elconceptode
laperimenopausiatardeseintrodujoporBrambillaycolegas 19parapredecirlaprobabilidad,enbaseapreguntasdelaentrevista,
queunamujerseraposmenopusicasenlasentrevistasposteriores.SobrelabasedelosdatosdelosMWh,estimaronlaedad
medianadelaentradaenlaperimenopausiatarda,definidacomounautoinformede3a11mesesdeamenorrea,siendo47,5aos.
8

Losmdicossabendesdehacetiempoquelasexperienciasdelamenopausiadelasmujeresdifierennotablemente,yquelos
patronesclsicosdescritosanteriormentecapturadelaexperienciademuchos,peronotodaslasmujeres.En1estudioclnico,el
12%delasmujeresexperimentaronamenorrearepentina, 20mientrasqueelautoinformedeexperimentarciclosregulareshasta
quelaaparicindelamenopausiaotroestudiodocumentadodelasmujeres. 21Recientemente,variosestudioshancomenzadoa
examinarlavariabilidaddelasubpoblacinenlaexperienciadelatransicinalamenopausia.Losdatoslimitadoshastalafecha
corroboranestacomprensinclnica,laidentificacindesubgruposdemujerescuyospatronesmenstrualesdiferirdelpatrn
normativodescritoporTreloarysuscolegas,yevaluarlosfactoresasociadoscondiferenciasenelmomentodelatransicinyenla
experienciadeloscambiosenlascaractersticasdelciclodelamujer.UtilizandolosdatosTremin,elprimerautordeestetrabajoy
suscolegasmodeladadentrodelamujercambioenlavariabilidaddelciclomenstrualdespusdelos35aosysecalculaquela
transicinalamenopausiatieneunaduracinde6a10aosdespusdelaaparicindeunamayorvariabilidad,dependiendo
menstrualcaractersticadeunamujerpatronesantesydurantelatransicin,ascomoenlaedaddeiniciodelatransicin. 21
Aproximadamenteel15%delasmujeresexperimentaronuncambiomnimoensuscaractersticasmenstrualesantesdelaFMP.En
otroanlisisdelosdatosTremin,Gorrindoycolegas 22propusieronquelospatronesmenstrualesdelasmujerespodranser
clasificadosen5subtipossobrelabasedevariascaractersticasclaverelacionadosconlamediaylavariabilidaddurantetodala

vida.Apesardequenoevaluarondeformaexplcitaloscambiosenelmomentodelatransicin,sealaronqueademsdelpatrn
mscomn(dondeciclomenstruallongitudesaumentanamedidaquelamenopausiaseacerc),alrededordel25%delasmujeres
parecanotenerniuncambiomnimoenlavariabilidaddelciclomenstrualolalongitudmediaantesdelaFMP. 22EnSWAN,
ciclosmenstrualesmstiempo,ascomolosciclosmenstrualesmsvariablesseasocianconunmenortiempodeFMP. 23
caractersticasdelciclomenstrualdurantelatransicinalamenopausiadifieren,enciertamedida,poredaddelamenopausia.Las
mujeresconmenopausiamstardeyahansignificarlongitudesdecicloyunamayorvariabilidadde2aosantesdelamenopausia
quelasmujeresconmenopausiamstemprano, 5condiferenciasmsnotablesenlosextremosdeedaddelamenopausia.Las
mujeresconmenopausiamstardetambinsehanencontradoparatenerciclosmslargosalolargodelavidareproductiva 24y
enlos9aosantesdelamenopausia. 25

SangradoLosmarcadoresdelavespertinasynocturnastransicinalamenopausia
Alcomienzodelnuevomilenio,lasetapasdelenvejecimientoovricoannoseentendan.Reconociendolaimportanciadedefinir
claramentelasetapasdeenvejecimientoreproductivo,ascomodelaidentificacindecriteriosvlidos,fiables,yclnicamentetiles
paraeliniciodecadaetapadelatransicinalamenopausia,lasetapasdeltallerenvejecimientoreproductivo(paja)seconvocen
2001.Basadoenundebatedeconsensodelaevidenciacientfica,PAJArecomiendaquelavidareproductivasecaracterizapor7
etapas. 26Antesdelamenopausia,lavidareproductivasedividienlosaosreproductivos(3etapas)ylosaosdetransicin(2
etapas).aosposmenopusicas(2etapas)siguenelFMP.Teniendoencuentalaslimitacionesenesemomentoenlacomprensin
cientficadeenvejecimientoovricoyenladisponibilidaddeensayosvlidos,fiablesyampliamentedisponibles,criteriosde
estadificacinPAJAselimitanamarcadoresmenstrualesyloscambioscualitativosenlahormonafolculoestimulante(FSH).
PAJAcaracterizaentradaenlatransicintempranaporelaumentodelosnivelesdeFSHyunamayorvariabilidadenladuracin
delciclomenstrual,quesedefinecomoladuracindelciclomenstrualdemsde7dasdiferentesdelonormal.Laentradaenla
transicintardasecaracterizaporlacontinuaelevacindelaFSHylaaparicinde2omsciclosomitidosoamenorreade60das
oms.
PAJArecomendadaporescenificandoenfoqueesconceptualmenteconsistenteconlasdefinicionesanterioresdelatransicinala
menopausiaSinembargo,loscriteriosdesangradopropuestasparalatransicintempranaytardaincluyensalidasimportantesde
laprcticaclnicaylainvestigacinencurso.TrasPAJA,laColaboracinescenificarllevacaboanlisisempricosparaevaluarla
validezylafiabilidaddeloscriteriosmenstrualesdelapajaencuatroestudiosdecohortesincluyendoSWAN,Tremin,elMWMHP,
ylamitaddelavidaEstudiodeSaluddelaMujerdeSeattle(SMWHS). 27Susresultadosconfirmanyaclaranmuchasdelas
recomendacionesdepaja.
Enconcreto,segnlosresultadosdelasMWh, 19CISNE 10yotrosestudiosdecohorteslongitudinalesdemujeresdemediana
edad 6hanutilizadolaamenorreade90dasomscomocriterioparalaentradaenlaltimaetapadelatransicinala
menopausia,ladefinicindeusocomnenlaprcticaclnica.larecomendacindepajaparautilizarunamenorduracindela
amenorrea,especficamentede60omsdas,sebasenlosresultadosemergentesdelosdatosdelcalendariomenstrualen
Tremin, 28laSMWHS, 9ylaMWMHP diecisisestudios.Cadaunodeestosestudiosobservaronqueunintervaloalgomscortade
laamenorreafueigualmentepredictivodelenfoquedelaFMPymenosprobabilidaddeclasificarerrneamentelasubpoblacinde
lasmujeresquenoexperimentanepisodiosprolongadosdeamenorreaantesdesuFMPtantardeenlaperimenopausiacuando
erandehechoyaposmenopusica.ElSWMHShabarecomendadoocurrenciadeuncicloomitidocomocriteriodeiniciodela
transicinalamenopausiatarda, 9laMWMHPhabarecomendadoelrangodefuncionamientode42das(diferenciaentreel
ciclomslargoyelmscortoatravsde10ciclos)comocriterio, diecisisyunreanlisisdeTreminhabarecomendadounciclode
60das. 28
ReETAPAanlisisdemostrque,enloscuatroestudiosdecohortes,unepisodiodelaamenorreade60dasodeciclomslargose
produjounpromediode0,5a1,5aosantesqueunepisodiodelaamenorreade90dasoms,aunqueenaproximadamenteun
terciodelasmujereslaprimeraaparicindeunciclode60dasoms,dehecho,90dasoms. 29Encontraste,seobservuna
concordancianotableentrelaedadalaaparicindecadaunodelosotrocriteriopropuesto.Porejemplo,en65%a74%delas
mujeres,unciclode60dasomstiemposeprodujo,enelmismoepisodiodesangradocomounintervalodefuncionamientoms
de42dasyseprodujodentrode1aodecadaunoen86%a94%delasmujeres.Despusdelos40aos,lamedianadeltiempo
deaparicindeestosmarcadoresdelacoagulacindefinalesdetransicinalaFMPfueenpromediode1,5a2,3aosdealmenos
90dasdeamenorreayde2,6a3,3aosparalosotrosmarcadores3desangrado.Todoslosmarcadoresdehemorragiapropuestos
enlosltimostiemposlasmujeresdetransicinidentificadosqueestabanmscercadealcanzarsuFMPencomparacinconlas
mujeresqueannohabanexperimentadoestoscambiosmenstruales.
Sobrelabasedeestoshallazgosyelhechodeque90omsdasdeamenorreanoseobservenel10%yel20%delasmujeresen
loscuatroestudios,mientrasqueseobserv60omsdasdeamenorreaenel90%yel100%delasmujeres,escenificar
recomiendaelusode60omsdasdeamenorreadespusde40aosdeedadcomocriteriodesangradoparaeliniciodela
transicinalamenopausiatarda. 27Laaparicinde60omsdasdeamenorreaestambinlamujermsfcilmenteidentificados
pordescripcin,losclnicosylosinvestigadoresdelfenmenomenstrualdeinters.Evaluacindelaasociacinentreestos

criteriosdesangradoyloscambiosenlosnivelesdeFSHensuerosugierequeelcriteriode60dassecorrelacionabienconlos
cambioshormonalessubyacentesquecaracterizanalatransicin. 30Enelmbitoclnico,entrelasmujeresde40a44aos,loque
requierelaaparicinrepetidadeunepisodiodelaamenorreadealmenos60daspuedeayudaradistinguirlasmujeresqueson,de
hecho,afinalesdelamenopausiadelasmujeresqueestnexperimentandounciclolargoaberrantesecundariaalestrsdelavidau
otrasagresionesambientales. 31EnSWANyMWMHP,unsoloniveltempranaanualFSHsuerodelafasefolicularfuemenos
predictivodelaproximidadalaFMPqueseproduzcaunepisodiodelaamenorreadealmenos60das,peroteniendoencuentaun
episodiodelaamenorrea,lasmujeresconconcentracionesdeFSHsricosmsaltoseranmsprobabilidadesdealcanzarsuFMP
quelasmujeresconnivelesmsbajosdeFSH. 30Cabedestacarque,aunquelaexperienciadelossofocosesunmarcadordela
transicinalamenopausiatardaenausenciadeinformacinsobrelaocurrenciadeciclosde60dasoniveldeFSH,queaade
ningunainformacinacercadelaproximidaddelaFMPcuandolainformacinsobreestosotrosltimosmarcadoresde,la
transicinestndisponibles. 30
Sangradocriteriosparalaentradaenlatransicintempranahabersidomspolmica, 9 diecisis 28debidoaqueloscambiosde
sangradoquemarcanlaaparicininicialdelatransicintiendenasermssutil,amenudosiendoevidenteparalasmujeresantes
dequepuedanserfcilmenteevaluadosporunmdicooinvestigador.Lamayoradelosestudiosdecohortelongitudinalhastala
fecha,incluyendocisneyelMWMHP,sehanbasadoenelautoinformedeloscambiosenlafuncinmenstrualdelamujer,sinuna
definicinclaradeloqueconstituael"cambio"o"irregularidad".DespusdelosresultadosdelaSMWHS, 9PAJAproponequeel
criterioparadefinirelaumentodelavariabilidadquemarcalaentradaenlatransicinalamenopausiatempranaseaun"cambio
enladuracindelciclode7omsdasdelonormal." 2Despusdeevaluarvarioscriteriospropuestosmenstrualesdurantela
transicintemprana,incluidoslospropuestosporelMWMHP(laocurrenciademsde2ciclosmenstrualesfueradelrangode21a
35pordaen10ciclos), diecisislaSMWHS(laaparicindeunadiferenciade7omsdasdeduracinentrelosciclosmenstruales
consecutivosqueserepetanenlosprximos12meses), 9yTremin(desviacinestndarenladuracindelciclomenstrualdems
de6u8dasounciclomenstrual45das), 28Escenificarsugiriqueuncambioenladuracindelciclode7dasomspuedeserel
criteriomsadecuadoparaeliniciodelatransicinalamenopausiatemprana. 32
Escenificarencontrqueenlos4estudiosdecohortes,unapersistentediferencia7omsdasenlosciclosmenstruales
consecutivosocurrimstempranoyfueelnicocriteriopropuestoqueseprodujoconsistentementeantesde60dasde
amenorrea. 32Despusdelos40aos,lamedianadeltiempodeaparicindeunapersistentediferencia7omsdasdeduracin
delosciclosconsecutivosdeFMPfuede5a8aos.medidasanualesdeFSHensuerofueronfuertementeasociadosconla
aparicindecadaunodeloscriteriosdesangrado,aunqueencualquiervalordadodeFSH,lasasociacionesfueronmsaltospara
ladiferenciapersistente7omsdasdeduracindelciclomenstrual.Porlotanto,losresultadosempricosdeescenificarapoyaron
larecomendacinPAJAqueestecambiorelativamentepequeoperonotableenladuracindelciclomenstrualpuedeusarcomoel
criteriodesangradoparalatransicintemprana.LosdatosrecientementepublicadosdeSWAN 33ylasaluddeloshuesosyde
Michiganestudiodelmetabolismo 12entrayectoriasdecambiodeFSHdelavidareproductivatardeatravsdelaFMPindican
queelaumentoinicialdeFSHseproduceenpromedioalrededorde7aosantesdelaFMP,loqueesconsistenteconelmomento
deiniciodelatransicintempranasedefineporladiferenciade7omsdasenelcriteriodeladuracindelciclo.
otrosinvestigadores 7 34 35 36tenerevidenciaadicionalproporcionadaconrespectoalavalidezdeloscriteriospropuestospor
PAJAenbaseasuasociacinconloscambiosprevistosenlosperfileshormonales.ElEstudiosobreelEnvejecimientoPennovrico
hademostradoquelospequeoscambiosysucesosindividualesdecambioenladuracindelciclomenstrualestnasociadosconel
cambioenlainhibinaBylosnivelesdeFSH. 7Continanlosesfuerzosparaidentificarelmarcadormenstrualmstildela
aparicindelatransicinalamenopausiatemprana.VariosestudiosrecientessugierenqueladisminucindelainhibinaBy
hormonaantimullerianapuedenprobarlosmarcadoresmstilesdeliniciodelatransicintemprana. 11 37 38
Loscriteriosdepajasonahoraampliamenteconsideradoelestndardeoroparalaestadificacindelenvejecimientoovrico.Sin
embargo,PAJAexcluyeespecficamenteel7categorasdemujeres,incluidaslasquetienenciclosmenstrualesirregulareso
crnicamentehisterectomas,losfumadoresylasmujeresconunndicedemasacorporal(IMC)superiora30kg/m2. 26los
datosquesalendecisneyotrosestudiossugierenqueaunqueelfumaryeltamaocorporalnivelesdeinfluenciadelsistema
endocrinoyelmomentodelatransicin,estosfactoresnoalteranelpatrnoetapasdelenvejecimientoovrico. 33 39 40 41 42 43 44
Ladefinicindeestadodelamenopausiaenlasmujeresquehantenidounahisterectomayenmujeresconendocrinao
condicionesmdicasquepuedentenerunimpactoenlospatronesdesangradomenstrualesmsdifcil.Laisquemiaestudio
EvaluacinSndromedelaMujerproponeunalgoritmobasadoenlaedad,eltiempodesdelaltimamenstruacin,lahistoriadela
ciruga,ylosvaloressricosdehormonasparaclasificaralasmujeresperimenopusicasoposmenopusicascomoensupoblacin
demujeres. 45CuandoseaplicaalacohortedeSWAN,seobservconcordanciasustancialconlasclasificacionesbasadasconla
menstruacindeSWAN,perosenecesitaunmayordesarrollodeestealgoritmoparadistinguirentrelaperimenopausiatempranay
tarda.LosrecientesavancesennuestracomprensindelastrayectoriasdecambiodelaFSH,estradiol(E2),hormonaanti
Mlleriana,einhibinaBdebenfacilitareldesarrollodeunalgoritmo.

elsndromedeovariopoliqustico(SOP)secaracterizaporlaoligomenorrea.LaevidenciaactualsugierequelasmujeresconSOP
tienenmsfolculosantralesysueromsaltadelahormonaantiMllerianaquelasmujeresdecontrol, 46loqueimplicaquelas
mujeresconSOPpuedenhaberaumentadolareservaovricayunaedadmstardaenlamenopausia. 47Losanlisisencursose
centraronenlaidentificacindesubtiposdecambioenlospatronesmenstrualesquelasmujeresseacercanalatransicinala
menopausiayFMP,aligualqueloreportadoporGorrindoysuscolegas, 22nosayudarnadefinirlamejorformadeponeren
escenalasmujeresconestacondicinyotrosquenomenstranregularmente.Distinguiramenorreasecundariaala
PRDIDADEPESO yelcompromisonutricionaldesdeeliniciodelatransicintardaolamenopausiapuedeserparticularmente
complejaenmujeresconcondicionesmdicascrnicas,comoelVIH/SIDA.Estudiosrecientestambinhandemostradoreducir
losnivelesdeFSHenlasmujeresinfectadasporelVIH,secundariasalusodeopiceos,yelevadoE2entrelasmujerestratadascon
TARGA. 48
Eldesarrollodecriteriosclaros,fcilmenteobservablesyfcilmentetransmisiblesparalaestadificacindelamenopausiaesde
particularimportanciaparaasegurarquelasmujeres,losmdicoseinvestigadoresestndescribiendoelmismofenmeno,porque
lasmujeresparecenactualmenteaconfiarsloenpartedelascaractersticasmenstrualesparadefinirsuestadomenopusico. 49
EnunestudioSWANtempranadelacorrespondenciaentrelasatribucionesdelamujeryclasificacindelestadomenopusicode
SWAN,lospatronesmenstrualesexplicancercadelamitaddeladiferenciaentrelamenstruacinyelestadodelamenopausia
basadaautodefinida,conlasmujeresmayoresqueclasificanasmismoscomomsadelanteenlatransicin.Enparticular,las
mujeresconsntomasvasomotorestendanadesignarporsmismoscomoestandoentransicin,independientementedesus
patronesmenstruales.
EnelMWMHP,informacinsobreelcambioenlapercepcinsubjetivadelafrecuenciamejoraenlaprediccindelaproximidada
laFMP,debidoaquemsdelamitaddelasmujeresqueinformaronelcambioseconvirtienelplazode4aosdespusdela
menopausia,encomparacinconslounapequeaproporcindelosquereportaronningncambio. 50

Caractersticasdelsangradomenstrual
Otracaractersticadelatransicinalamenopausiaeselcambioenlacantidadyduracindelflujomenstrual.Aumentodela
duracindelamenstruacin,ascomopesadezdelosepisodiosdesangradosehanreportadoenlosestudiosclnicos,losestudios
poblacionales,ylosestudiosdecohortedemujeresdemedianaedad. 4 51 52 53Elestudioclsicodevolumendelaprdidade
sangremenstrualdocumentadoquelasmujeresde50aosdeedad,sangraronaproximadamente6mlmsdelasmujeresde20
aosdeedada45,mientrasqueelsangradoabundanteseexperimentaconmayorfrecuenciaporlasmujeresseacercanalaFMP,
comoloindicaelpercentil90delasangremenstrualsiendolaprdidade133mlenmujeresde50aos,encomparacincon86a
88mlparalasmujeresde30a45aosdeedad. 54Unresultadosimilarseencontrenunestudiorecientequecuantificala
prdidadesangreatravsde2episodiosdesangradoenlasmujeresaustralianosdeentre21a55aos.Apesardelaprdida
sanguneamedianodifiridurantelatransicinalamenopausiatarda,lagamadelaprdidadesangremenstrualfue
significativamentemayorentrelasmujeresenlatransicintarda. 52EnconsonanciaconlosdatossobrelarelacinentrelaaltaE2
yelaumentodelaprdidadesangre,Haleysuscolegasencontraronquelaprdidadesangremenstrualenexcesode200mlse
asocienciclosovulatoriosconaltosnivelesdeE2, 33 55ascomoconlatardeenstransicinalamenopausia. 52Enunestudio
calendariomenstrualbasadaenlapoblacindemujeresdanesas,comienzodelosciclosirregularescomolasmujeresentraronenla
transicinalamenopausiaseasociaconunamayorvariabilidadenladuracindelsangrado,aumentodelafrecuenciademanchas,
sangraconunaduracinde10dasoms,yelaumentodelavariabilidadenlasmujeresinformessubjetivosdelacantidaddeflujo
menstrual. 56
ElcisneEstudiodiarioHormonahaexaminadolascaractersticasmenstrualesenmujeresperimenopusicastempranas. 17En
consonanciaconHale,enelsangradoabundantepercepcinsubjetivadeSWANEstudiodiariodelahormonaeramenosfrecuente
despusdeciclosanovulatoriosquesiguientesciclosovulatorios,conun20%delosciclosanovulatoriossonciclos. 17Sinembargo,
tantoacorto(13das)ylargo(>8das)laduracindelahemorragiamenstrualseasociaronconanovulacin.Autoinformesde
sangradoabundanteestabanasociadosconlaobesidadylapercepcinsubjetivadelosleiomiomas,peronotenanrelacinconlas
concentracionesdehormonasesteroides.Lasdiferenciastnicasenelsangradoabundantenoeranevidentesdespusdelajustede
lapercepcinsubjetivadeleiomiomayelIMC.

Factoresqueinfluyenenlascaractersticasmenstrualesdurantelatransicinmenopusica
Aunquepocosestudioshanexaminadolosfactoresqueinfluyenenlascaractersticasdelciclomenstrualdurantelatransicinala
menopausia,losdatosdisponiblesindicanquelosfactoresquesesabequeinfluyenenlalongituddelciclomenstrual,ascomola
cantidadyduracindelflujomenstrualdurantetodalavidareproductiva 57tambininfluyenenlasdiferenciasdepoblacinenlos
patronesdesangradoalfinaldelavidareproductiva.LainvestigacindeSWANyotrosestudiossehacentradoenlosfactoresque
influyenenlasdiferenciasenlosniveleshormonalesytrayectoriasdehormonas.Esosdatosseresumenenestevolumenenotro
lugar.

etnicidad

Losdatossobrelasdiferenciasracialesytnicasenlospatronesdesangradomenstrualsiguesiendorelativamentelimitada.Los
estudiosdelasniaspostmenrquicashanencontradoquelasniasderazablancatienenlongitudesdeciclomslargo
menstrualesysangradomenstrualmslargo,perosonmenospropensosareportarelsangradoabundantequelasnias
afroamericanas. 58 59ElEstudiodeSaluddesemiconductoresyelEstudiodeSaludReproductivadelaMujerencontrado,basado
enlosdatosdelcalendariomenstrual,quelasmujeresasiticastuvieronduracindelosciclosmenstrualesajustadosqueeran
aproximadamente2dasmsquelosciclosdelasmujerescaucsicas. 60 61En1estudioeuropeoqueutilizdatosdelcuestionario
retrospectivo,lasmujerescaucsicasreportarontenerlongitudesdeciclomediasqueeranundaymediomsquelasmujeresde
razanocaucsica. 62Losestudiosdelasdiferenciastnicasenlaperimenopausiahanexaminadoprincipalmentelosparmetrosde
tiempoydelahormona,ynomenstrualescaractersticas.EnelEstudiodeestadosdenimoylosciclosdeHarvard,lasmujeresde
colortenaneladelantamientodelaperimenopausiaquelasmujeresblancas, 63mientrasqueenelEstudiodeEnvejecimiento
Penndeovario,lasmujeresafroamericanasseinicilatransicinalamenopausiaantesquelasmujerescaucsicas,peronose
observningunadiferenciatnicaeneltiempodetransicinaetapasposteriores. 64Porelcontrario,SWANinformquelaedad
avanzadaseasociconunamayorproporcinderiesgoparalamenopausiaentrelosafroamericanos,japoneses,chinosylas
mujeresqueentrelasmujeresderazablanca. 23Comoseanalizaendetalleenotraparteenestevolumen,lasdiferenciastnicasen
losperfilesdelahormonaatravsdelatransicindelamenopausiasehanobservadoenSWANSinembargo,enlasdiferencias
tnicasSWANdiariodelestudiohormonalnoseobservaronenlascaractersticasdelosepisodiosdesangradomenstrual. 17

Tamaocorporal
TantodebajacomodealtaIMCsonbienconocidosporinfluirenlascaractersticasdelciclomenstrual. 57IMCbajosehaasociado
conmslargaduracindelciclomenstrualenlasniaspostmenrquicas 59ylasmujeresadultasjvenes. sesentaycinco 66Mayor
IMCtambinsehaasociadoconladuracindelciclomenstrualmslargo. 61 62 66 67 68Enlasaludymetabolismodelhueso
estudiodeMichigan,losdecilesdemasadegrasacorporalmsbajoyelmsaltodecilesdelamasagrasadelcuerposeasociaron
conladuracindelciclomenstrualmslargo. 66BMIsehaasociadoconladuracindelahemorragiaylapesadezdeflujo.IMC
bajosehaasociadoconladuracindesangradomslargo. 58 69 70Altondicedemasacorporalsehaasociadoconladuracinde
lahemorragiamscorto. 58 sesentaycinco 71 72LaSaludyMetabolismoestudiodeMichiganBonenoencontrunaasociacinconla
duracindelahemorragiayelIMC. 73Enunestudiodansdelasmujerespremenopusicasyperimenopusicas,laobesidadse
asociaconunamayorfrecuenciadeinundaciones. 56EnelSWANDHS, 43mujeresdemayorpesotenanciclosmscortosquelas
mujeresconIMCinferiora25kg/m2,perolaobesidadtambinseasociconunmayornmerodedasdesangradoabundante.
17ElEstudiodeestadosdenimoylosciclosdeHarvardencontrquelatasadeincidenciaajustadaporedaddela

perimenopausiasea1,58vecesmayorentrelasmujeresobesasencomparacinconlasmujeresdepesonormal. 63Sinembargo,el
estudiodelenvejecimientoovricoPennNoseencontrunaasociacinentreelIMCylaentradaencualquieretapadela
menopausia. 64Delmismomodo,SWANnosehaencontradounaasociacinentreelIMCylaedadenoproximidadalaFMP. 23
74

Condicionesmdicas
Aunqueexaminadoconmenosfrecuencia,laevidenciasugierequelascondicionesmdicastambininfluyenenlascaractersticas
menstruales,ylaconsideracindedichascondicionespuedenserparticularmenteimportantesdurantelatransicinala
menopausiacomolacargadelaenfermedadaumentacrnicas.trastornosendocrinoscomola DIABETES sehanasociadoauna
edadmstempranaenlamenopausia. 75EnSWAN, DIABETES sehaasociadoconlainsuficienciaovricaprematura 76yconla
edadmstempranaenlamenopausia. 74Ladiabetestambinpuedeestarasociadaconciclosmenstrualesmslargos, 68 77as
comoconladuracindesangradomslargoyepisodiosdesangradomspesados. 77EnelEstudiodelahormonadeSWAN
diario,lasmujerescondiabetestenanmslargosciclosmenstrualesquelasmujeresnodiabticas 17Sinembargo,nose
encontrarondiferenciasenladuracinolacantidaddesangradomenstrual.lafuncintiroideaanormaltambinseharelacionado
conladisfuncinmenstrualylasmujeresconantecedentesdeenfermedaddeGraveeranmspropensosareportarlosciclos
largos. 68Unestudiodescriptivotempranadelasmujeresconhipertiroidismoencontrelmsgravedelaenfermedad,elflujode
sangremenstrualmenos.Elmismoestudioencontrquelasmujeresconhipotiroidismotenanfrecuenciasmsaltasdela
menorragia. 78EnSWAN,losnivelesdetirotropinabasalseasociaronconunamayorduracindelsangradomenstrual. 79Sin
embargo,enelestudioSWANdiariadelahormona,trastornosdelatiroidesnoseasociaronconcaractersticasdelciclomenstrual.
17Aunquealgunasevidenciassugierenquelosleiomiomasuterinosestnasociadosconsangradoanormalyladuracindelciclo

menstrual,laevidenciaescontradictoria. 80 81 82 83 84EnelestudioSWANDHS/calendariomenstrual,losfibromasseasociaron
conmenorduracindelciclomenstrual,perodeduracinmslargasangradoyepisodiosdesangradomspesados. 17Menorragia
tambinpuedesersecundariaalautilizacindeanticoagulantesorales. 85

Fumarcigarrillos

Losestudiossobrelosefectosdelconsumodetabacoenlascaractersticasmenstrualessonincompatibles,yaquealgunosestudios
sugierenunaasociacinconladuracindelosciclosmenstrualesmscortos 62 68 86yotrosnoencontrarningunadiferencia. 60
sesentaycinco 73 87Eltabaquismosehaasociadotantoacorto 86 87yladuracinsangradomslargo, 73yaumentodelacantidad

desangrado. 87EnelestudioSWANdiariadelahormona,historiadetabaquismonoseasociindependientementeconla
duracindelciclo,laduracindelahemorragiaosangradoabundante. 17Sinembargo,eltabaquismoactualseasociconuna
edadmstempranaymscercaenlaproximidadalaFMP. 23 74EnelPennovricoAgingStudy,eltabacotambinseasociacon
unamayorprobabilidaddetransicinencadaetapadelatransicinalamenopausia,detalmaneraquelosfumadorestenanuna
transicinmscortosquelosnofumadores. 64

Implicacionesclnicas
Aunquelaclsicadescripcindelatransicinalamenopausia 18comounaprimeraetapademarcadoporaumentodela
variabilidadenlaslongitudesdelciclomenstrual,seguidodeaumentodelafrecuenciadeciclosmuylargoshastaqueseproduzcala
amenorreapermanentedescribelaexperienciadelamayoradelasmujeres,marcadasdiferenciasocurrenenlamagnituddel
cambioenlaexperienciamenstrualdelamujer.Aproximadamente15%a25%delasmujeresexperimentanunmnimooningn
cambioenlaregularidadmenstrualantesdesuFMP.Loscicloscortossonmsfrecuentesenlatransicintemprana,mientrasque
loscicloslargossonmsfrecuentesenlatardedetransicin,conlaedaddelamenopausiaasociadaaciclosmenstrualesms
largos,tantodurantelatransicinydurantetodalavidareproductiva.Laduracinylacantidaddeprdidadesangredurantela
transicinmenopusicaesmsvariable,ylasmujeressonmspropensasaexperimentarlaprdidaexcesivadesangreduranteesta
etapadevidareproductiva,especialmentedurantelosfinesdetransicin.Elsangradoexcesivoseasociamsconciclosovulatorios
enestafasereproductiva,aunquemanchadoysangradodurantemsde8dasestnasociadosconciclosanovulatorios.El
sangradoabundantedurantelatransicinesmscomnenlasmujeresobesasymujeresconleiomiomas.
Eliniciodelatransicintempranasecaracterizamejorporuncambionotableenladuracindelosciclosmenstrualesdespusde
40aosdeedad,quesedefinecomounadiferenciapersistenteenlosciclosmenstrualesconsecutivosde7omsdas,loque
produceunpromediode6a8aosantesdelaFMP.Eliniciodelatransicintardasecaracterizamejorporunepisodiode60o
msdasdeamenorrea,queseproduceenpromedio2aosantesdelaFMP.Laevidenciasugierequeestosestadiossonaplicables
alasmujeresquefumanyparalasmujeresdetodoslostamaoscorporalesSinembargo,laidentificacindeiniciodelatransicin
alamenopausiayelPMFpuedeserdifcilenmujeresconenfermedadescrnicasasociadasconcompromisonutricional,oen
mujeresqueutilizanmedicamentosquealteranlosperfileshormonales(comolasmujeresinfectadasporelVIHquetoman
TARGA).PCOSpareceestarasociadaconunaedadmstardaenlamenopausia.Senecesitamsinvestigacinparaevaluarcmo
lasmujeresconsndromedeovariopoliqusticoexperimentanlatransicinalamenopausia.Losmdicosdebenprestarespecial
atencinalosfactoresmdicos,incluyendotantolascondicionesmdicasytratamientosmdicos,quepuedenaumentarlaprdida
desangremenstrualoalterarcaractersticasdelciclomenstrualsuficientecomoparaoscurecereliniciodelatransicinala
menopausiaolaFMPeneltratamientodelasmujeresenlamitaddelavida.

referencias
1.TreloarAE,BoyntonRE,BehnBG,etal:Variacindelciclomenstrualhumanoatravsdelavidareproductiva.IntJ
Fertil196712:pp.77126
2.VollmanRF:Elgradodevariabilidaddelalongituddelciclomenstrualencorrelacinconlaedaddelamujer.
Gynaecologia1956142:pp.310314
3.ChiazzeL.,BrayerFT,MaciscoJJ,etal:Lalongitudylavariabilidaddelciclomenstrualhumano.JAMA1968.203:pp
377380CrossRef(http://dx.doi.org/10.1001/jama.1968.03140060001001)
(http://dx.doi.org/10.1001/jama.1968.03140060001001)

4.MatsumotoS.,Y.Mogami,yOhkuriS.:Losestudiosestadsticossobrelamenstruacinunacrticaaladefinicindela
menstruacinnormal.GunmaJMedSci196211:pp.294318
5.WallaceRB,ShermanBM,BeanJA,etal:Laprobabilidaddelamenopausiaalaumentarladuracindelaamenorreaen
lasmujeresdemedianaedad.AmJObstetGynecol1979.135:pp10211024CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/0002
9378(79)907294)
(http://dx.doi.org/10.1016/00029378(79)907294)

6.DudleyCE,HopperJL,TaffeJ.,etal:Elusodedatoslongitudinalesparadefinirlaperimenopausiaporcaractersticas
delciclomenstrual.Climaterio1998.1:pp1825CrossRef(http://dx.doi.org/10.3109/13697139809080677)
(http://dx.doi.org/10.3109/13697139809080677)

7.GraciaCR,SammelMD,FreemanEW,etal:Ladefinicindeestadodelamenopausia:lacreacindeunanueva
definicinparaidentificarloscambiostempranosdelatransicinalamenopausia.Lamenopausia2005.12:pp128135
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/0004219220051202000005)
(http://dx.doi.org/10.1097/0004219220051202000005)

8.McKinlaySM,BrambillaDJ,yPosnerJG:Latransicindelamenopausianormal.AmJHumBiol1992.4:pp3746
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1002/ajhb.1310040107)
(http://dx.doi.org/10.1002/ajhb.1310040107)

9.MitchellES,maderasNF,yMariellaA.:TresetapasdelatransicinmenopusicadelEstudiodeSaluddelamitaddela
vidadelasmujeresdeSeattle:haciaunadefinicinmsprecisa.Menopause2000.7:pp334349CrossRef
(http://dx.doi.org/10.1097/0004219220000705000008)
(http://dx.doi.org/10.1097/0004219220000705000008)

10.SembradoresM.,S.Crawford,SternfeldB.,etal:SWAN:unestudiomulticntrico,decohortebasadoenlacomunidad
multitnicadelamujerylatransicinalamenopausia.EnLoboRA,J.Kelsey,MarcusR.,(eds):Lamenopausia:la
biologaylapatobiologa..SanDiego:AcademicPress,2000.pp175188CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/B978012453790
3/500123)
(http://dx.doi.org/10.1016/B9780124537903/500123)

11.SembradoresMR,EyvazzadehAD,McConnellD.,etal:hormonaantimullerianaeinhibinaBenladefinicinde
envejecimientoovricoylatransicindelamenopausia.JClinEndocrinolMetab2008.93:pp3478a3483CrossRef
(http://dx.doi.org/10.1210/jc.20080567)
(http://dx.doi.org/10.1210/jc.20080567)

12.SembradoresMR,ZhengH.,McConnellD.,etal:lahormonafoliculoestimulanteysutasadecambioenladefinicin
delasetapasdetransicindelamenopausia.JClinEndocrinolMetab2008.93:pp3958a3964CrossRef
(http://dx.doi.org/10.1210/jc.20080482)
(http://dx.doi.org/10.1210/jc.20080482)

13.KleinNA,IllingworthPJ,GroomeNP,etal:LadisminucindelasecrecindeinhibinaBseasociaconelaumento
monotrpicaFSHenmujeresmayoresyovulatorios:unestudiodelsueroylosnivelesdelquidofoliculardeinhibina
dimricaAyBenlosciclosmenstrualesespontneos.JClinEndocrinolMetab199681:pp.27422745
14.SantoroN.,BrownJr,AdelT.,etal:Caracterizacindeladinmicahormonalesreproductivosenlaperimenopausia.J
ClinEndocrinolMetab199681:pp.14951501
15.JohannesCB,CrawfordSL,LongcopeC,etal:Patronesdesangradoyloscambiosenlaperimenopausia:una
caracterizacinlongitudinaldelosciclosmenstruales.ConsultasclnicasenObstetriciayGinecologa19968:pp.920
16.TaffeJR,yDennersteinL.:patronesmenstrualesqueconducenalltimoperiodomenstrual.Lamenopausia2002.9:
pp3240CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/0004219220020100000006)
(http://dx.doi.org/10.1097/0004219220020100000006)

17.VanVoorhisBJ,SantoroN.,HarlowS.,etal:Larelacindelospatronesdesangradoalashormonasreproductivas
diariasenlasmujeresacercanalamenopausia.GynecolObstet2008.112:pp101108CrossRef
(http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e31817d452b)
(http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e31817d452b)

18.TreloarAE:losciclosmenstrualesylapremenopausia.Maturitas1981.3:pp249264CrossRef
(http://dx.doi.org/10.1016/03785122(81)900323)
(http://dx.doi.org/10.1016/03785122(81)900323)

19.BrambillaDJ,McKinlaySM,yJohannesCB:Definicindelaperimenopausiaparasuaplicacinenlasinvestigaciones
epidemiolgicas.AmJEpidemiol1994140:pp.10911095
20.SeltzerVL,BenjaminF.,yDeutschS.:perimenopusicaslospatronesdesangradoyloshallazgospatolgicos.AmJ
MedAssocparamujerde199045:pp.132134
21.MansfieldP.K.,CareyM.,AndersonA.,etal:Stagingthemenopausaltransition:datafromtheTREMINResearch
ProgramonWomen'sHealth.WomensHealthIssues200414:pp.220226
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/j.whi.2004.08.002)

22.GorrindoT.,LuY.,PincusS.,etal:Lifelongmenstrualhistoriesaretypicallyerraticandtrending:ataxonomy.
Menopause200714:pp.7488
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/01.gme.0000227853.19979.7f)

23.SantoroN.,BrockwellS.,JohnstonJ.,etal:Helpingmidlifewomenpredicttheonsetofthefinalmenses:SWAN,the
StudyofWomen'sHealthAcrosstheNation.Menopause200714:pp.415424
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/gme.0b013e31802cc289)

24.LisabethL.,HarlowS.,andQaqishB.:Anewstatisticalapproachdemonstratedmenstrualpatternsduringthe
menopausaltransitiondidnotvarybyageatmenopause.JClinEpidemiol200457:pp.484496
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2003.10.005)

25.denTonkelaarI.,teVeldeE.R.,andLoomanC.W.:Menstrualcyclelengthprecedingmenopauseinrelationtoageat
menopause.Maturitas199829:pp.115123
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/S03785122(98)000139)

26.SoulesM.R.,ShermanS.,ParrottE.,etal:Executivesummary:StagesofReproductiveAgingWorkshop(STRAW).
FertilSteril200176:pp.874878
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/S00150282(01)029090)

27.HarlowS.D.,CrawfordS.,DennersteinL.,etal:Recommendationsfromamultistudyevaluationofproposedcriteria
forstagingreproductiveaging.Climacteric200710:pp.112119
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1080/13697130701258838)

28.LisabethL.D.,HarlowS.D.,GillespieB.,etal:Stagingreproductiveaging:acomparisonofproposedbleedingcriteria
forthemenopausaltransition.Menopause200411:pp.186197
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/01.GME.0000082146.01218.86)

29.HarlowS.D.,CainK.,CrawfordS.,etal:Evaluationoffourproposedbleedingcriteriafortheonsetoflatemenopausal
transition.JClinEndocrinolMetab200691:pp.34323438
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1210/jc.20052810)

30.RandolphJ.F.,CrawfordS.,DennersteinL.,etal:Thevalueoffolliclestimulatinghormoneconcentrationandclinical
findingsasmarkersofthelatemenopausaltransition.JClinEndocrinolMetab200691:pp.30343040
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1210/jc.20060243)

31.TaffeJ.R.,CainK.C.,MitchellE.S.,etal:Persistenceimprovesthe60dayamenorrheamarkerofentrytolatestage
menopausaltransitionforwomenaged40to44years.Menopause201017:pp.191193
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/gme.0b013e3181b5540e)

32.HarlowS.D.,MitchellE.S.,CrawfordS.,etal:TheReSTAGECollaboration:definingoptimalbleedingcriteriaforonset
ofearlymenopausaltransition.FertilSteril200889:pp.129140
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.02.015)

33.RandolphJ.F.,ZhengH.,SowersM.R.,etal:Changeinfolliclestimulatinghormoneandestradiolacrossthe
menopausaltransition:effectofageatthefinalmenstrualperiod.JClinEndocrinolMetab201196:pp.746754
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1210/jc.20101746)

34.BurgerH.G.,HaleG.E.,DennersteinL.,etal:Cycleandhormonechangesduringperimenopause:thekeyroleof
ovarianfunction.Menopause200815:pp.603612
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/gme.0b013e318174ea4d)

35.HaleG.E.,ZhaoX.,HughesC.L.,etal:Endocrinefeaturesofmenstrualcyclesinmiddleandlatereproductiveageand
themenopausaltransitionclassifiedaccordingtotheStagingofReproductiveAgingWorkshop(STRAW)stagingsystem.J
ClinEndocrinolMetab200792:pp.30603067
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1210/jc.20070066)

36.LandgrenB.M.,CollinsA.,CsemiczkyG.,etal:Menopausetransition:annualchangesinserumhormonalpatternsover
themenstrualcycleinwomenduringanineyearperiodpriortomenopause.JClinEndocrinolMetab200489:pp.2763
2769
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1210/jc.2003030824)

37.BurgerH.G.,DudleyE.,MamersP.,etal:EarlyfollicularphaseserumFSHasafunctionofage:therolesofinhibinB,
inhibinAandestradiol.Climacteric20003:pp.1724

CrossRef(http://dx.doi.org/10.3109/13697130009167595)

38.RobertsonD.M.:AntiMullerianhormoneasamarkerofovarianreserve:anupdate.WomensHealth(LondEngl)
20084:pp.137141
CrossRef(http://dx.doi.org/10.2217/17455057.4.2.137)

39.FreemanE.W.,SammelM.D.,LinH.,etal:Obesityandreproductivehormonelevelsinthetransitiontomenopause.
Menopause201017:pp.718726
40.GraciaC.R.,FreemanE.W.,SammelM.D.,etal:TherelationshipbetweenobesityandraceoninhibinBduringthe
menopausetransition.Menopause200512:pp.559566
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/01.gme.0000172268.24949.94)

41.HuddlestonH.G.,CedarsM.I.,SohnS.H.,etal:Racialandethnicdisparitiesinreproductiveendocrinologyand
infertility.AmJObstetGynecol2010202:pp.413419
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2009.12.020)

42.RandolphJ.F.,SowersM.,BondarenkoI.V.,etal:Changeinestradiolandfolliclestimulatinghormoneacrosstheearly
menopausaltransition:effectsofethnicityandage.JClinEndocrinolMetab200489:pp.15551561
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1210/jc.2003031183)

43.SantoroN.,LasleyB.,McConnellD.,etal:Bodysizeandethnicityareassociatedwithmenstrualcyclealterationsin
womenintheearlymenopausaltransition:theStudyofWomen'sHealthacrosstheNation(SWAN)DailyHormoneStudy.
JClinEndocrinolMetab200489:pp.26222631
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1210/jc.2003031578)

44.SuH.I.,SammelM.D.,FreemanE.W.,etal:Bodysizeaffectsmeasuresofovarianreserveinlatereproductiveage
women.Menopause200815:pp.857861
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/gme.0b013e318165981e)

45.JohnsonB.D.,MerzC.N.,BraunsteinG.D.,etal:Determinationofmenopausalstatusinwomen:theNHLBIsponsored
Women'sIschemiaSyndromeEvaluation(WISE)Study.JWomensHealth(Larchmt)200413:pp.872887
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1089/jwh.2004.13.872)

46.HudecovaM.,HolteJ.,OlovssonM.,etal:Longtermfollowupofpatientswithpolycysticovarysyndrome:
reproductiveoutcomeandovarianreserve.HumReprod200924:pp.11761183
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/humrep/den482)

47.TehraniF.R.,SolaymaniDodaranM.,HedayatiM.,etal:Ispolycysticovarysyndromeanexceptionforreproductive
aging?HumReprod201025:pp.17751781
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/humrep/deq088)

48.SantoroN.,ArnstenJ.H.,BuonoD.,etal:Impactofstreetdruguse,HIVinfection,andhighlyactiveantiretroviral
therapyonreproductivehormonesinmiddleagedwomen.JWomensHealth(Larchmt)200514:pp.898905
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1089/jwh.2005.14.898)

49.HarlowS.D.,CrawfordS.L.,SommerB.,etal:Selfdefinedmenopausalstatusinamultiethnicsampleofmidlife
women.Maturitas200036:pp.93112
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/S03785122(00)001456)

50.TaffeJ.,andDennersteinL.:Timetothefinalmenstrualperiod.FertilSteril200278:pp.397403
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/S00150282(02)032314)

51.BallingerC.B.,BrowningM.C.,andSmithA.H.:Hormoneprofilesandpsychologicalsymptomsinperimenopausal
women.Maturitas19879:pp.235251
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/03785122(87)900065)

52.HaleG.E.,ManconiF.,LuscombeG.,etal:Quantitativemeasurementsofmenstrualbloodlossinovulatoryand
anovulatorycyclesinmiddleandlatereproductiveageandthemenopausaltransition.ObstetGynecol2010115:pp.249
256
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181ca4b3a)

53.MitchellE.S.,andWoodsN.F.:Symptomexperiencesofmidlifewomen:observationsfromtheSeattleMidlifeWomen's
HealthStudy.Maturitas199625:pp.110
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/03785122(96)01047X)

54.HallbergL.,HogdahlA.M.,NilssonL.,etal:Menstrualbloodloss:apopulationstudy.ActaObstetGynecolScand1966
45:pp.320351
CrossRef(http://dx.doi.org/10.3109/00016346609158455)

55.SowersM.R.,ZhengH.,McConnellD.,etal:Estradiolratesofchangeinrelationtothefinalmenstrualperiodina
populationbasedcohortofwomen.JClinEndocrinolMetab200893:pp.38473852
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1210/jc.20081056)

56.AstrupK.,OlivariusNdeF.,MollerS.,etal:Menstrualbleedingpatternsinpreandperimenopausalwomen:a
populationbasedprospectivediarystudy.ActaObstetGynecolScand200483:pp.197202
57.HarlowS.D.,andEphrossS.A.:Epidemiologyofmenstruationanditsrelevancetowomen'shealth.EpidemiolRev
199517:pp.265286
58.HarlowS.D.,andCampbellB.:Ethnicdifferencesinthedurationandamountofmenstrualbleedingduringthe
postmenarchealperiod.AmJEpidemiol1996144:pp.980988
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a008868)

59.HarlowS.D.,CampbellB.,LinX.,etal:Ethnicdifferencesinthelengthofthemenstrualcycleduringthe
postmenarchealperiod.AmJEpidemiol1997146:pp.572580
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a009316)

60.LiuY.,GoldE.B.,LasleyB.L.,etal:Factorsaffectingmenstrualcyclecharacteristics.AmJEpidemiol2004160:pp.
131140
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwh188)

61.WallerK.,SwanS.H.,WindhamG.C.,etal:Useofurinebiomarkerstoevaluatemenstrualfunctioninhealthy
premenopausalwomen.AmJEpidemiol1998147:pp.10711080
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/oxfordjournals.aje.a009401)

62.KatoI.,TonioloP.,KoenigK.L.,etal:Epidemiologiccorrelateswithmenstrualcyclelengthinmiddleagedwomen.Eur
JEpidemiol199915:pp.809814
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1023/A:1007669430686)

63.WiseL.A.,KriegerN.,ZierlerS.,etal:Lifetimesocioeconomicpositioninrelationtoonsetofperimenopause.J
EpidemiolCommunityHealth200256:pp.851860
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1136/jech.56.11.851)

64.SammelM.D.,FreemanE.W.,LiuZ.,etal:Factorsthatinfluenceentryintostagesofthemenopausaltransition.
Menopause200916:pp.12181227
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/gme.0b013e3181a8f62b)

65.CooperG.S.,SandlerD.P.,WhelanE.A.,etal:Associationofphysicalandbehavioralcharacteristicswithmenstrual
cyclepatternsinwomenage2931years.Epidemiology19967:pp.624628
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/0000164819961100000010)

66.SymonsJ.P.,SowersM.F.,andHarlowS.D.:Relationshipofbodycompositionmeasuresandmenstrualcyclelength.
AnnHumBiol199724:pp.107116
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1080/03014469700004852)

67.HarlowS.D.,andMatanoskiG.M.:Theassociationbetweenweight,physicalactivity,andstressandvariationinthe
lengthofthemenstrualcycle.AmJEpidemiol1991133:pp.3849
68.RowlandA.S.,BairdD.D.,LongS.,etal:Influenceofmedicalconditionsandlifestylefactorsonthemenstrualcycle.
Epidemiology200213:pp.668674
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/0000164820021100000011)

69.CooperG.S.,KlebanoffM.A.,PromislowJ.,etal:Polychlorinatedbiphenylsandmenstrualcyclecharacteristics.
Epidemiology200516:pp.191200
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/01.ede.0000152913.12393.86)

70.HarlowS.D.,andCampbellB.C.:Hostfactorsthatinfluencethedurationofmenstrualbleeding.Epidemiology19945:
pp.352355
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/0000164819940500000017)

71.BelseyE.M.,d'ArcanguesC.,andCarlsonN.:Determinantsofmenstrualbleedingpatternsamongwomenusingnatural
andhormonalmethodsofcontraception.II.Contraception198838:pp.243257
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1016/00107824(88)900418)

72.LinH.T.,LinL.C.,andShiaoJ.S.:TheimpactofselfperceivedjobstressonmenstrualpatternsamongTaiwanese
nurses.IndHealth200745:pp.709714
CrossRef(http://dx.doi.org/10.2486/indhealth.45.709)

73.SternfeldB.,JacobsM.K.,QuesenberryC.P.,etal:Physicalactivityandmenstrualcyclecharacteristicsintwo
prospectivecohorts.AmJEpidemiol2002156:pp.402409
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwf060)

74.GoldE.B.,BrombergerJ.,CrawfordS.,etal:Factorsassociatedwithageatnaturalmenopauseinamultiethnicsample
ofmidlifewomen.AmJEpidemiol2001153:pp.865874
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/aje/153.9.865)

75.DormanJ.S.,SteenkisteA.R.,FoleyT.P.,etal:Menopauseintype1diabeticwomen:isitpremature?Diabetes2001
50:pp.18571862
CrossRef(http://dx.doi.org/10.2337/diabetes.50.8.1857)

76.LuborskyJ.L.,MeyerP.,SowersM.F.,etal:Prematuremenopauseinamultiethnicpopulationstudyofthemenopause
transition.HumReprod200318:pp.199206
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/humrep/deg005)

77.StrotmeyerE.S.,SteenkisteA.R.,FoleyT.P.,etal:Menstrualcycledifferencesbetweenwomenwithtype1diabetesand
womenwithoutdiabetes.DiabetesCare200326:pp.10161021
CrossRef(http://dx.doi.org/10.2337/diacare.26.4.1016)

78.BensonR.C.,andDaileyM.E.:Themenstrualpatterninhyperthyroidismandsubsequentposttherapyhypothyroidism.
SurgGynecolObstet1955100:pp.1926
79.SowersM.,LuborskyJ.,PerdueC.,etal:Thyroidstimulatinghormone(TSH)concentrationsandmenopausalstatusin
womenatthemidlife:SWAN.ClinEndocrinol(Oxf)200358:pp.340347
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1046/j.13652265.2003.01718.x)

80.ChenC.R.,BuckG.M.,CoureyN.G.,etal:Riskfactorsforuterinefibroidsamongwomenundergoingtubalsterilization.
AmJEpidemiol2001153:pp.2026
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/aje/153.1.20)

81.ClevengerHoeftM.,SyropC.H.,StovallD.W.,etal:Sonohysterographyinpremenopausalwomenwithandwithout
abnormalbleeding.ObstetGynecol199994:pp.516520
82.DeWaayD.J.,SyropC.H.,NygaardI.E.,etal:Naturalhistoryofuterinepolypsandleiomyomata.ObstetGynecol2002
100:pp.37
83.MarinoJ.L.,EskenaziB.,WarnerM.,etal:Uterineleiomyomaandmenstrualcyclecharacteristicsinapopulation
basedcohortstudy.HumReprod200419:pp.23502355
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1093/humrep/deh407)

84.WegienkaG.,BairdD.D.,HertzPicciottoI.,etal:Selfreportedheavybleedingassociatedwithuterineleiomyomata.
ObstetGynecol2003101:pp.431437
85.SjalanderA.,FribergB.,SvenssonP.,etal:Menorrhagiaandminorbleedingsymptomsinwomenonoral
anticoagulation.JThrombThrombolysis200724:pp.3941
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1007/s1123900600037)

86.WindhamG.C.,ElkinE.P.,SwanS.H.,etal:Cigarettesmokingandeffectsonmenstrualfunction.ObstetGynecol1999
93:pp.5965
87.HornsbyP.P.,WilcoxA.J.,andWeinbergC.R.:Cigarettesmokinganddisturbanceofmenstrualfunction.Epidemiology
19989:pp.193198
CrossRef(http://dx.doi.org/10.1097/0000164819980300000016)

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