Scribs 2
Scribs 2
PENDAHULUAN
kolonisasi
kuman
Streptokokus
Grup
Beta,
lama
ketuban
pecah,
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Ketuban pecah dini atau premature rupture of membrans (PROM) adalah pecahnya
selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda-tanda
persalinan/inpartu (keadaan inpartu didefinisikan sebagai kontraksi uterus teratur dan
menimbulkan nyeri yang menyebabkan terjadinya effacement atau dilatasi serviks),
atau bila satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan. Pecahnya
selaput ketuban dapat terjadi kapan saja baik pada kehamilan aterm maupun preterm.
Saat aterm sering disebut dengan aterm prematur rupture of membrans atau ketuban
pecah dini aterm. Bila terjadi sebelum umur kehamilan 37 minggu disebut ketuban
pecah dini preterm / preterm prematur rupture of membran (PPROM) dan bila terjadi
lebih dari 12 jam maka disebut prolonged PROM4.
2.2 Epidemiologi
Prevalensi ketuban pecah dini preterm adalah sekitar 2% dari seluruh kehamilan, dan
25% dari seluruh kasus ketuban pecah dini. Bahkan ketuban pecah dini preterm
diduga dapat berulang pada kehamilan berikutnya, dimana menurut Naeye 1982
memperkirakan 21% rasio berulang, sedangkan penelitian lain yang lebih baru
menduga rasio berulangnya sampai 32%. Hal ini juga berkaitan dengan meningkatnya
risiko morbiditas pada ibu atau pun janin. Komplikasi seperti korioamnionitis dapat
terjadi sampai 30% dari kasus ketuban pecah dini, sedangkan solusio plasenta berkisar
antara 4-7%. Komplikasi pada janin berhubungan dengan kejadian prematuritas
dimana 80% kasus ketuban pecah dini preterm akan bersalin dalam waktu kurang dari
7 hari. Risiko infeksi meningkat baik pada ibu maupun bayi. Insiden korioamnionitis
0,5-1,5% dari seluruh kehamilan, 3-15% pada ketuban pecah dini prolonged, 15-25%
pada ketuban pecah dini preterm dan mencapai 40% pada ketuban pecah dini < 24
minggu. Sedangkan insiden sepsis neonatus 1 dari 500 bayi dan 2-4% pada ketuban
pecah dini lebih daripada 24 jam4,5.
Ketuban pecah dini berkisar antara 3% sampai 18% dari seluruh kehamilan.
Hampir 30-40% persalinan preterm disebabkan oleh ketuban pecah dini. Cox dkk.
mendapatkan 1,7% wanita mengalami ketuban pecah dini pada usia kehamilan 24-34
minggu, dan menyumbang 20% untuk kematian perinatal5.
Proporsi ketuban pecah dini di Rumah Sakit Sanglah periode 1 Januari 2005
sampai 31 Oktober 2005 dari 2113 persalinan, proporsi kasus ketuban pecah dini
adalah sebanyak 12,92%. Sedangkan proporsi kasus ketuban pecah dini preterm dari
328 kasus ketuban pecah dini baik yang melakukan persalinan maupun dirawat secara
konservatif sebanyak 16,77%. Kontribusi ketuban pecah dini pada kelahiran prematur
lebih besar pada sosial ekonomi rendah dibandingkan sosial ekonomi menengah ke
atas4.
2.3 Etiologi
Sampai saat ini penyebab KPD belum diketahui secara pasti, tetapi ditemukan
beberapafaktor predisposisi yang berperan pada terjadinya ketuban pecah dini antara
lain adalah1,3,5:
1. Infeksi
Adanya infeksi pada selaput ketuban (korioamnionitis lokal) sudah cukup untuk
melemahkan selaput ketuban di tempat tersebut. Bila terdapat bakteri patogen di
dalam vagina maka frekuensi amnionitis, endometritis, infeksi neonatal akan
meningkat 10 kali.
2. Defisiensi vitamin C
Vitamin C diperlukan untuk pembentukan dan pemeliharaan jaringan kolagen.
Selaput ketuban (yang dibentuk oleh jaringan kolagen) akan mempunyai elastisitas
yang berbeda tergantung kadar vitamin C dalam darah ibu.
3. Faktor selaput ketuban
Peregangan uterus yang berlebihan atau terjadi peningkatan tekanan yang
mendadak di dalam kavum amnion, di samping juga ada kelainan selaput ketuban
itu sendiri. Hal ini terjadi seperti pada sindroma Ehlers-Danlos, dimana terjadi
gangguan pada jaringan ikat oleh karena defek pada sintesa dan struktur kolagen
dengan gejala berupa hiperelastisitas pada kulit dan sendi, termasuk pada selaput
ketuban yang komponen utamanya adalah kolagen.
4. Faktor umur dan paritas
Semakin tinggi paritas ibu akan makin mudah terjadi infeksi cairan amnion akibat
rusaknya struktur serviks akibat persalinan sebelumnya.
terjadinya
degradasi
matriks
ektraseluler
selaput
ketuban.
peningkatan denyut jantung ibu lebih dari 100x/menit, peningkatan leukosit dan
cairan vaginal berbau2.
Gejala
Temperatur
Denyut jantung ibu
Denyut jantung janin
Leukosit / ml
>37,8 C
100 / menit
169 / menit
> 15000
> 20000
Frekuensi (%)
100
20 80
40 70
70 90
3 10
Gejala klinis dan diagnosis dapat juga ditegakkan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik antara lain1,7,8:
1. Anamnesis:
a. Kapan keluarnya cairan, warna dan baunya.
b. Adakah partikel-partikel dalam cairan (lanugo dan verniks).
2. Inspeksi: keluar cairan pervaginam.
3. Inspekulo: bila fundus uteri ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar
cairan dari osteum uteri internum (OUI).
4. Pemeriksaan dalam:
a. Ada cairan dalam vagina.
b. Selaput ketuban sudah pecah.
Bila berdasarkan anamnesis pasti bahwa ketuban sudah pecah > 12 jam, maka
dikamar bersalin dilakukan observasi selama dua jam. Bila setelah dua jam tidak ada
tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi kehamilan7,9
2.6 Diagnosis
Mendiagnosa ketuban pecah dini dapat dengan berbagai cara. Pertama, dengan
melakukan anamnesis yang baik dan teliti kapan mulai keluar air, jumlahnya,
merembes atau tiba-tiba banyak, konsistensinya encer atau kental dan baunya.
Kemudian dengan melakukan pemeriksaan fisik, sebagai berikut2,7:
-
Jika meragukan apakah cairan berasal dari lubang serviks atau cairan pada
forniks posterior vagina, dilakukan pemeriksaan pH dari cairan tersebut (cairan
amnion akan merubah lakmus menjadi berwarna biru karena bersifat alkalis).
Cairan vagina dalam keadaan normal bersifat asam. Perubahan pH dapat terjadi
akibat adanya cairan amnion, adanya infeksi bahkan setelah mandi.
Tes
Pemeriksaan lebih lanjut seperti USG digunakan untuk melihat organ interna
dan fungsinya, juga menilai aliran darah uteroplasenta. USG yang menunjukkan
berkurangnya volume likuor pada keadaan ginjal bayi yang normal, tanpa
adanya IUGR sangat mengarah pada terjadinya ketuban pecah dini, walaupun
volume cairan yang normal tidak mengeksklusi diagnosis.
Pada masa yang akan datang, tes seperti cairan prolaktin atau alpha-fetoprotein,
dan penghitungan fibronektin bayi mungkin dapat menentukan dengan lebih
tepat adanya ketuban pecah dini.
2.7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan KPD dengan kehamilan preterm berdasarkan prosedur tetap RSUP
Sanglah adalah9:
Di ruang obstetri:
1. Temperatur rektal diperiksa setiap 6 jam.
2. Dikerjakan pemeriksaan laboratorium: leukosit dan LED setiap 3 hari.
perawatan
konservatif,
tidak
dianjurkan
melakukan
pemeriksaan dalam.
3. Dalam observasi selama 1 minggu, dilakukan pemeriksaaan USG
untuk menilai air ketuban. Bila air ketuban cukup, kehamilan
diteruskan. Bila kurang (oligohidramnion), dipertimbangkan untuk
terminasi kehamilan.
10
Pada perawatan konservatif, pasien dipulangkan hari ke-7 dengan saran tidak
boleh koitus, tidak boleh melakukan manipulasi vagina, segera kembali ke RS
bila ada keluar air lagi.
2.8 Komplikasi
Ketuban pecah dini dapat menimbulkan komplikasi yang bervariasi sesuai dengan
usia kehamilan. Kurangnya pemahaman terhadap kontribusi dari komplikasi yang
mungkin timbul dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal bertanggung
jawab terhadap kontroversi dalam penatalaksanaannya. Beberapa komplikasi yang
berhubungan dengan ketuban pecah dini antara lain6:
-
Infeksi intrauterin
Kelahiran prematur
BAB 2
LAPORAN KASUS
11
2.1 IDENTITAS
Nama
: GJA
Umur
: 20 tahun
Agama
: Hindu
Pendidikan
: tamat SMP
Pekerjaan
Alamat
: Songlandak, Bangli
MRS
: 6 Februari 2007
2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar air pervaginam.
Perjalanan Penyakit
Pasien datang dari poli dengan diagnosa G1P0000, uk 33-34 minggu dengan KPD.
Pasien mengeluh keluar air pervaginam sejak pukul 07.00 WITA (6 Februari 2007)
atau 5 jam sebelum MRS. Cairan berwarna jernih, tidak disertai lendir bercampur
darah. Juga tidak ada riwayat sakit perut hilang timbul dan demam. Gerak janin
dirasakan baik.
Hari pertama haid terakhir ( HPHT) : 17 Juni 2006
Taksiran partus
: 24 Maret 2007
Menarche
: 12 tahun
Siklus
: 28 hari
Lamanya haid
: 3-4 hari
ANC
: Bidan (teratur).
USG (+)
:1x (Poliklinik)
Riwayat Kehamilan/Persalinan
1. Ini
Riwayat Kontrasepsi
Sejak menikah pasien tidak memakai alat kontrasepsi.
Riwayat Pernikahan
1 kali selama 9 bulan
Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung, dan asma disangkal.
12
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Berat badan
: 68,5 kg
Tinggi badan
: 158 cm
Status General
Mata
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
: Odem (-)
Status Obstetrikus
Abdomen
Inspekulo
VT (12.00 WITA)
DL
Rencana Terapi
-
MRS
Observasi CHPB
Konservatif
Amoxicillin 4x500 mg
Dexametason 5 mg IM @ 6 jam
Rencana monitoring
-
Observasi temperatur rektal setiap 3 jam selama 24 jam di VK, dan setiap 6
jam di ruangan.
Rencana edukasi
KIE keluarga tentang rencana perawatan
2.7. RESUME
Pasien 20 tahun, G1P0000, hamil 33-34 minggu, datang dengan keluhan keluar air
pervaginam sejak 5 jam SMRS. Air keluar tampak berwarna jernih. Pasien tidak
merasakan sakit perut hilang timbul. Gerakan janin dirasakan baik. Riwayat demam
disangkal. Riwayat penyakit sistemik dan operasi tidak ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan 100/70 mmHg, nadi 80x/menit, 20x/menit,
temperatur axila 36,7 C. Status general dalam batas normal. Dari pemeriksaan
obstetri didapatkan tinggi fundus uteri 28 cm, his (-), djj 12-12-12. Cairan positif
keluar dari vagina dan ostium uteri internum pada pemeriksaan inspeksi dan
inspekulo. Dari VT didapatkan pembukaan serviks 1 cm, eff 25%, ketuban (-) jernih,
kepala denominator belum jelas, penurunan H I, tidak teraba bagian kecil janin atau
tali pusat. Hasil USG didapatkan janin T/H, BPD/FL 36W1D, Plas gr I, AK (+)
sedikit.
2.8. FOLLOW UP PASIEN
14
6 Februari 2007
Pk. 18.00
Os ingin mengedan
Evaluasi
His 4x/10 mnt selama 40-45 detik
djj (+) 11.12.12
VT: P lengkap, ket (-) jernih
trb kepala, uuk depan H III+
ttb bag. kecil/ tl. pusat
Observasi 2 jam PP
WAKTU
TENSI
NADI
KONTRAKSI
PERDARAH
Pk. 01.25
Pk. 01.40
Pk. 01.55
Pk. 02.10
Pk. 02.25
Pk. 02.55
Pk. 03.25
(mmHg)
110/60
110/60
110/70
120/70
120/70
120/80
120/80
(kali/mnt)
84
84
84
84
80
80
80
UTERUS
(+) baik
(+) baik
(+) baik
(+) baik
(+) baik
(+) baik
(+) baik
AN
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
: P0101 PP hari I
Tx
: Ampicillin 4x 500mg
As mefenamat 3x500 mg
Methyl Ergometrin 3x1
ROB 2x1
Mobilisasi
KIE
8 / 2 /2007
S
: keluhan (-)
Ass
: P0101 PP hari II
Tx
: obat lanjut
BPL
Kontrol Poli
KIE mobilisasi, KB, ASI
BAB 3
PEMBAHASAN
16
17
18
BAB 4
SIMPULAN
Telah dilaporkan suatu kasus dengan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm.
Pada wanita umur 20 tahun. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Prinsip utama penatalaksanaan
dengan menunggu sampai janin viable yaitu sampai diperkirakan janin dapat hidup di
luar kandungan sambil mencegah komplikasi yang dapat timbul pada ibu dan bayi
19
terutama adanya infeksi. Dengan adanya tanda-tanda inpartu, PBB janin >2500 gr,
oligohidramnion,
dan
dipertimbangkan
untuk
umur
kehamilan
terminasi
menurut
kehamilan
USG
dengan
36
minggu,
manajemen
maka
expektatif
pervaginam.
DAFTAR PUSTAKA
1. Suwiyoga IK, Budayasa AA, Soetjiningsih. Peranan Faktor Risiko Ketuban Pecah
Dini terhadap Insidens Sepsis Neonatorum Dini pada Kehamilan Aterm. Cermin
Dunia Kedokteran, No 151. 2006. p: 14-17
2. Garite TJ, Prematur Rupture of the Membrans. In: Maternal-Fetal Medicine
Principle and Practice. Fifth edition. Editors: Creasy RK, Resnik R, Iams JD;
W.B. Saunders Company Ltd. USA. 2004. p: 723-37.
20
3. Goepfert AR, Preterm Delivery. In: Obstetrics and Gynecology Principle for
Practice. Editors: Ling FW, Duff P; McGraw Hill Medical Publishing Division,
USA. 2001. p: 357-67.
4. Svigos JM, Robinson JS, Vigneswaran R; Prematur Rupture of the Membrans. In:
High Risk Pregnancy Management Options. Editors: James DK, Steer PJ, Weiner
CP, Gonik B; W.B. Saunders Company Ltd. London. 1994. p: 163-70.
5. Kovavisarach E, Sermsak P; Risk factors related to prematur rupture of the
membrans in term pregnant women: a case-control study. The Australian and New
Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology. Vol 40, no 1, February 2000.
Editor: Brennecke S. The Royal Australian and New Zealand College of
Obstetricians and Gynecologist. 2000. p: 30-32.
6. Steer P, Flint C. ABC of labour care Preterm labour and prematur rupture of
membrans. BMJ volume 318, April 1999. http://www.bmj.com. Akses 5 Juli 2006.
7. Parry S, F.Strauss III J. Review Article Mechanism of Disease: Prematur rupture
of the fetal membrans. Editor: Epstein FH. The England Journal of Medicine.
Massachusetts Medical Society. March 5 1998. p:1-20. http://www.nejm.org.
Akses 5 Juli 2006.
8. Yale Medical Group The Physicians of Yale University. Prematur Rupture of
Membrans (PROM) / Preterm Prematur Rupture of Membrans (PPROM).
Revised: October 28, 2005. http://www.info.med.yale.edu/ysm/index.html. Akses
5 Juli 2006.
9. Karkata, IM Kornia et al. Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir Pelayanan
Pasien. Lab/SMF Obgyn FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar. 2003.
10. The Royal Womens Hospital. Rupture of the Membrans: Preterm Prematur
(PPROM). Last Updated 06 June 2005. Authorised by: Jeremy Oats.
http://www.rwh.org.au/rwhcpg/maternity.cfm. Akses 5 Juli 2006.
11. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Prematur rupture
of membrans. Washington (DC): American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG); 1998 Jun. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 1).
http://www.guideline.gov. Akses 5 Juli 2006.
21