Anda di halaman 1dari 21

MAKALAH KEPERAWATAN SISTEM NEUROVASKULER

Makalah ini diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Sistem Neurovaskuler

Disusun Oleh :
Kelompok 1
Abidah
Anita
Bintari
Fajar Hidayat
Fitrawati
Helvira
Iin Mulyanti
Nafisatul Marliah
Mansyur
Mirsa Sofiana
Siti Fariha
Ridwan Ahmad Firdaus
Tri Aprianti

PROGRAM STUDI S1 TRANSFER


FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat ALLAH SWT yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya
sehingga kelompok dapat menyelesaikan makalah mata kuliah Keperawatan Sistem
Neurovaskuler yang membahas tentang Kasus 1. Dalam menyusun makalah ini, penyusun
menyadari bahwa kemampuan yang penulis miliki adalah sangat terbatas, akan tetapi penyusun
sudah berusaha semaksimal mungkin untuk menyusun makalah mata kuliah ini dengan sebaikbaiknya, sehingga kelompok berharap

ini dapat berguna bagi mahasiswa yang membaca

makalah ini, masyarakat pada umumnya serta bagi penulis sendiri pada khususnya.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya makalah ini.
Akhirnya Kelompok menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.
Oleh karena itu dengan kerendahan hati segala kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat
membangun akan kelompok terima. Dan akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi penambahan ilmu pengetahuan.

Jakarta, November 2016

Kelompok

BAB I
KONSEP DASAR
2.1 KONSEP DASAR STROKE
A. PENGERTIAN
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C Suzanne, 2002, hal 2131)
Sedangkan menurut

Muttaqin (2008), stroke sebagai syndrome klinis dengan gejala

gangguan fungsi otak secara vocal yang berlangsung 24 jam atau lebih tanpa penyebab lain
kecuali gangguan pembuluh darah otak.
Menurut Ginsberg (2008), stroke adalah syndrome yang terdiri dari tanda dan gejala
hilangnya fungsi system saraf pusat atau (global) yang berkembang cepat (dalam detik atau
menit).
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke
padasetiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 85 tahun. (Long. C,
Barbara : 1996, hal 176)

A. KLASIFIKASI

Menurut Muttaqin (2008) klasifikasi stroke berdasarkan keadaan patologis dari serangan
stroke meliputi :
1. Stroke Hemoragik, merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak
tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun
bisa juga terjadi saat istrirahat. Kesadaran klien umumnya menurun. Perdarahan
otak dibagi empat yaitu :
a. Perdarahan intra serebri, yaitu pecahnya pembuluh darah terutama karena
hipertensi, mengakibatkan darah masuk ke edalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, kemudian menimbulkan
edema otak.
b. Perdarahan subaraknoid, yaitu perdarahan yang berasal dari pecahnya
aneurisma berry, aneurisma yang berasal dari pembuluh darah sirkulasi
willisi dan cabang-cabangnya. Dapat menimbulkan nyeri kepala hebat,
sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsang selaput otak
lainnya, dapat pula terjadi penurunan kesadaran.
c. Sub dural Hemoragik, biasanya terjadi robekan jembatan vena sehingga
periode pembentukkan hematoma lebih lama dan menyebabkan tekanan
pada otak.
d. Epidural Hemoragik, adalah kedaruratan bedah neuro yang memerlukan
perawatan segera. Ini biasanya mengikuti fraktur tengkorak dengan
robekan arteri tengah atau arteri meningen lain. Pasien harus diatasi dalam
beberapa jam untuk mempertahankan hidup.
2. Stroke non Hemoragik, dapat berupa iskemia, emboli dan thrombosis serebri,
umumnya terjadi saat setelah lama beristirahat, ketika bangun tidur di pagi hari.

Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia,


kesadaran umumnya baik.
B. ETIOLOGI
Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131, keadaan yang menyebabkan stroke antara
lain :
1. Trombosis serebri (penyakit trombo-oklusif), merupakan penyebab stroke
yang paling sering dikaitkan dengan kerusakan local dinding pembuluh darah.
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak antara lain :
Aterosklerosis, adalah pengerasan pembuluh darah serta berkurang nya
kelenturan dan elastisitas pembuluh darah.
Hiperkoagulasi pada polisitemia, darah bertambah kental, perubahan
viskositas atau hematocrit meningkat dapat melambatkan aliran darah
serebri.
Arteritis, yaitu radang pada arteri.
2. Embolisme serebral, emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh
darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli
berasal dari thrombus di jantung yang merupakan perwujudan penyakit
jantung.
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke otak).
C. FAKTOR RESIKO PADA STROKE
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler : arteri koronaria, gagal ajntung kongestif, fibrilasi
3.
4.
5.
6.
7.

atrium, penyakit jantung kongestif


Kolesterol tinggi
Obesitas
Peningkatan hematocrit (risiko infark serebral)
Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar

estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat (kokain)
9. Konsumsi alcohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)


D. PATOFISIOLOGI
1. Faktor pencetus hipertensi, DM, penyakit jantung
2. Merokok, stress, gaya hidup yang tidak baik
3. Faktor obesitas dan kolesterol yang meningkat dalam darah

E. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Smeltzer & Bare (2002), stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis
bergantung pada lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori).
a. Kehilangan motoric, stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerak motoric. Karena neuron motor atas
melintas, gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari
otak. Disfungsi motor yang paling umum adalah hemiplegi (paralasis pada salah
satu sisi), dan hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi).
b. Kehilangan komunikasi, fungsi otak yang dipengaruhi stroke adalah bahasa dan
komunikasi.
Disatria (kesulitan bicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.
Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutam ekspresif atau
reseptif.
Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya) seperti terlihat ketika mengambil sisir dan berusaha untuk
menyisir rambutnya.
c. Gangguan persepsi, persepsi adalah ketidakmampuan menginterpretasikan
sensasi.

Disfungsi

persepsi

visual,

kehilangan

setengah

lapang

pandang

(hemianopsia), sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang
paralisis.
Kehilangan sensori, stroke dapat berupa kerusakan ringan atau mungkin
lebih berat, dengan kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan
gerak tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimulasi verbal,
taktil dan auditorius.
d. Gangguan fungsi kognitif atau efek psikologis, bila kerusakan terjadi pada lobus
frontal, mempelajari kapasitas, memory atau fungsi kortikal yang lebih tinggi
mungkin rusak. Disfungsi ini ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,
kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
e. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami
inkontinensia

urinarius

sementara

karena

konfusi,

ketidakmampuan

mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan menggunakan urinal


karena kerusakan kontrol motoric postural.
Berdasarkan bagian hemisfer yang terkena, tanda dan gejala nya dapat berupa :
Hemisfer kanan

Hemisfer kiri

Hemiparesis atau hemiplegi pada sisi kiri

tubuh

Defek lapang penglihatan kiri

Defisit persepsi
Perilaku impulsive dan penilaian buruk
Kurang kesadaran terhadap depresi

F. KOMPLIKASI

Hemiparesis atau hemiplegi kanan


Defek lapang pandang kanan
Afasia (ekspresif, reseptif, atau global)
Perilaku lambat dan kewaspadaan

Menurut Smeltzer & Bare (2002), setelah mengalami stroke, klien mungkin akan
mengalami komplikasi yang dapat dikelompokkan berdasarkan :
a. Hipoksia serebral
b. Hipertensi atau hipotensi
c. Embolisme serebral

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.
2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti spesifik
seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Pungsi Lumbal
Menunjukkan adanya tekanan normal
Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan
4.
5.
6.
7.

adanya perdarahan
MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik
EEG : Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(Doenges, Marilynn, 2000 hal 292)

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan dapat berupa medic dan keperawatan
1. Penatalaksanaan medic
Menurunkan kerusakan iskemik serebral dengan mempertahankan saluran
nafas, yaitu : oksigenasi, suction, bila perlu lakukan trakeostomi serta
dengan vasodilator untuk meningkatkan aliran darah serebral seperti asam
nikotinat tolazim dan jenis lainnya.
Pemberian trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue plasminogen)
Pemberian obat-obatan seperti digoksin pada aritmia jantung atau alfa
beta, kaptopril,antagonis kalsium pada pasien dengan hipertensi.
Pemberian steroid guna menurunkan permeabilitas kapiler

Pemberianosmotis diuretika seperti manitol, Lasix atau furosemide untuk


menurunkan edema serebral
Pemberian anti koagulan untuk mencegah memberatnay thrombosis dan
embolisasi dari tempat lain dalam system kardiovaskuler
2. Penatalaksanaan keperawatan
Menurut Doenges, Moorhouse & Geisler (2000), tindakan yang dilakukan
pada pasien stroke adalah :
Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat.
Mencegah atau meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang
bersifat permanen.
Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.
Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan
perubahan dalam konsep diri pasien.
Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosisnya dan
kebutuhan tindakan atau rehabilitasi.

2.2 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian primer
Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan secret
akibat kelemahan reflek batuk.
Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan/teratur, suara napas terdengar ronchi/aspirasi.
Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipertensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini,disritmia, kulit dan
membrane mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
b. Pengkajian sekunder
1. Aktivitas dan istirahat
a. Data Subyektif :

Kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralisis
Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
b. Data Obyektif
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot(flaksid atau spastic),paralisis (hemiplegi),
kelemahan umum
Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
a. Data Subyektif
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endocarditis bacterial), polisitemia
b. Data Obyektif
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral, arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
a. Data Subyektif
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
b. Data Obyektif
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan,

kegembiraan
Kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi
a. Data Subyektif
Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya
suara usus (ileus paralitik)
5. Makan dan minum
a. Data Subyektif
Nafsu makan hilang
Nausea/vomitus menandakan

adanya

Peningkatan

Intrakranial
Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
b. Data Obyektif

Tekanan

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan

faring)
Obesitas (factor resiko)
6. Sensori Neural
a. Data Subyektif
Pusing / Sincope (sebelum CVA / sementara selama TIA)
Nyeri kepala : pada perdarahan intyra serebral atau perdarahan

subarachnoid
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstredmitas

dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)


Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

b. Data Obyektif
Status mental : koma biasanya menandaistadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti : letargi, apatis, menyerang), dan

gangguan fungsi kognitif


Ekstremitas : kelemahan / paralisis (kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek

tendon dalam (kontralateral)


Wajah : paralysis / parase (ipsilateral)
Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif / kesulitan berkata-kata, represif / kesulitan berkata-kata

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya


Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,

stimuli taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motoric
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada

sisi ipsilateral
7. Nyeri / Kenyamanan

a. Data Subyektif
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
b. Data Obyektif
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Represif
a. Data Subyektif
Perokok (factor resiko)
9. Keamanan
a. Data Obyektif
Motorik / sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,

hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit


Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang

pernah dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin / gangguan

regulasi suhu tubuh


Gangguan dalam memutuskan,

perhatian

sedikit

terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri


10. Interaksi social
a. Data Obyektif
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
(Doenges E, Marilynn, 2000 hal 292)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran
darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembulih darah serebral, edema
serebral
Ditandai oleh :
Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori
Perubahan respon sensorik / motoric, kegelisahan
Defisit sensori, bahasa intelektual dan emosional
Perubahan tanda-tanda vital
Tujuan Pasien / Kriteria Hasil
Terpelihara dan meningkatnya kesadaran, kognisi dan fungsi sensori /
motor

Menampakkan stabilisasi tanda vital dan tidak ada peningkatan tekanan


intra kranial
Peran pasien menampakkan tidak adanya kemunduran
Intervensi :
Independen
Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu /

penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK


Monitor dan catat status neurologis secara teratur
Monitor tanda tanda vital
Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya)
Bantu untuk mengubah pandangan, misalnya pandangan kabur, perubahan

lapang pandang / persepsi lapang pandang


Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami
gangguan fungsi
Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral
Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur
kunjungan sesuai indikasi
Kolaborasi
Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
Berikan medikasi sesuai indikasi :
Antifibrolitik, misal Aminocaproic acid (amicar)
Antihipertensi
Vasodilator perifer, misal cyclandelate isoxsuprine
Manitol
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk,
ketidakmampuan mengatasi lender.
Kriteria Hasil :
Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
Ekpansi dada simetris
Bunyi napas bersih saat auskultasi
Tidak terdapat tanda distress pernapasan
GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi
Kaji dan pantau pernapasan,reflek batuk dan sekresi
Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
Penghisapan sekresi

Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam


Berikan oksigenasi sesuai advis
Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola napas Efektif
Kriteria Hasil :
RR 18 20 x permenit
Ekspansi dada normal
Intervensi :
Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernapasan
Auskultasi bunyi napas
Pantau penurunan bunyi napas
Pastikan kepatenan O2 binasal
Beriakn posisi yang nyaman : semi fowler
Berikan instruksi untuk latihan napas dalam
Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernapasan

BAB II
TINJAUAN KASUS
KASUS I
Seorang laki laki usia 55 tahun, dibawa ke UGD karena mendadak mengalami penurunan
kesadaran degan GCS E3M4V3, dua hari setelah di rawat di ruang stroke center, hasil
pengkajian didapatkan: pasien dapat membuka mata dengan spontan, dapat melokalisir nyeri dan
mengalami afasia sensori, pasien mengalami hemiparise dextra dengan kekuatan otot dapat

melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan tahanan ringan, lidah mengalami deviasi
berlawanan dengan lesi, tidak ada muntah, minum tersedak, dapat mengunyah makanan tetapi
tidak bisa ditelan. Mempunyai riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, hipertensi disangkal, TD
140/80 mmHg, nadi 80x/ menit, nafas 20x/menit, suhu afebris.

I. ISTILAH dan KATA KUNCI


1. Istilah
Dari hasil diskusi kelompok, kami menemukan beberapa istilah dalam kasus 1 yang
terdapat didalam modul pembelajaran, istilah-istilah tersebut antara lain :
a. Deviasi
b. Hemiparesis
c. Afasia Sensori
2. Kata Kunci
Kata kunci dari kasus 1 ini adalah :
a. Kelemahan anggota sebelah kanan (hemiparesis kanan)
b. Dapat melawan gravitasi, tidak dapat melawan tahanan ringan
c. Deviasi berlawanan dengan lesi
d. Jika minum sering tersedak
e. Tidak bisa menelan
f. Riwayat DM(+), dan
g. Afasia sensori
3. Problem
Beberapa pertanyaan pentingyang diambil dari kasus, antara lain :
1. Apa yang menjadi pencetus utama penyakit pada kasus diatas ?
2. Mengapa pada kasus diatas terjadi keadaan tersedak jika minum dan tidak bisa
menelan ?
3. Pada nervus berapakah mengalami kerusakan sehingga terjadi keadaan afasia?
4. Bagaimana proses terjadi hemiparesis pada kasus diatas ?
Jawaban :
1. Faktor pencetus pada kasus diatas adalah riwayat penyakit DM
2. Keadaan tersedak dan tidak bisa menelan pada kasus diatas adalah karena
disebabkan adanya kerusakan pada nervus X dan IX, sehingga dapat
menyebabkan gangguan kebutuhan nutrisi pada penderita.
3. Keadaan afasia terjadi karena adanya kerusakan pada lesikortikal di daerah
wernickle pada hemisfer, sehingga klien kehilangan kemampuan berbahasa.

4. Proses terjadinya hemiparesis pada kasus diatas adalah karena disfungsi


nervus XI (asesoris) yang menyebabkan kelemahan anggota gerak, sehingga
dapat menyebabkan kerusakan mobilitas fisik.
II. Pathway
Trombos
is

Hemoragi
k

Embolis
me

Iskemi

STRO
KE
Sumbatan aliran darah dan O2
serebral
Infark jaringan
serebral

Hemisfer
kiri
Afasia

Disfagia

Hemipelgi
kanan

No
1

Data
DS: -

III.

- Gangguan komunikasi
verbal

Hemipelgi kiri

- Gangguan mobilitas
fisik

Analisa Data
Etiologi
Stroke

DO:

Hemisfer kanan

Kelemahan fisik

kerusakan
menelan

- Resiko gangguan nutrisi


kurang dari kebutuhan
tubuh
- Resiko aspirasi

Gangguan perfusi
jaringan

Masalah
Resiko aspirasi berhubungan
dengan kerusakan serebral

penurunan tingkat
kesadaran

Sumbatan aliran darah dan

lidah mengalami

O2 serebral

deviasi
minum tersedak
dapat mengunya

Infark jaringan serebral

makanan tetapi tidak


bisa menelan
Kerusakan hemisfer kiri

Disfagia

Kerusakan menelan
Stroke

DS: DO:

Resiko tinggi nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh

lidah mengalami

deviasi
minum tersedak
dapat mengunya

berhubungan dengan
Sumbatan aliran darah dan
O2 serebral

makanan tetapi tidak


bisa menelan

Infark jaringan serebral

Kerusakan hemisfer kiri

Disfagia

Kerusakan menelan

kerusakan menelan

DS: -

Stroke

DO:

Gangguan komunikasi verbal


berhubungan dengan

Afasia sensori
GCS E5M4V3

kerusakan serebral
Sumbatan aliran darah dan
O2 serebral

Infark jaringan serebral

Kerusakan hemisfer kiri

afasia
Stroke

DS: DO:

Hambatan mobilitas fisik


berhubungan dengan

Hemiparesis dekstra
Kekuatan otot 3

kelemahan fisik
Sumbatan aliran darah dan
O2 serebral

Infark jaringan serebral

Kerusakan hemisfer kiri

Kelemahan fisik
Stroke

DS: DO:

Perubahan perfusi jaringan


serebral berhubungan dengan

Penurunan kesadaran
GCS E5M4V3
Hemiparesis dekstra
Kekuatan otot
Lidah mengalami

penurunan aliran darah:


Sumbatan aliran darah dan
O2 serebral

obstruksi

deviasi
DM sejak 5 tahun
yang lalu

Infark jaringan serebral

IV. Diagnosa
1.
2.
3.
4.
5.

resiko aspirasi berhubungan dengan kerusakan serebral


resiko tinggi nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh berhubungan dengan kerusakan menelan
gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusaskan serebral
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah:
obstruksi

V. Nursing Care Plan


No
1

Diagnosa keperawatan
NOC
Resiko aspirasi berhubungan dengan kerusakan Setalah

NIC
dilakukan
tindakan
keperawatan, diharapkan aspirasi
-

serebral

kolabor
pasang
berikan

dapat dicegah dengan kriteria :


2

Perubahan

perfusi

jaringan

kemampuan

klien dalam

menelan meningkat
serebral Setelah
dilakukan

asuhan

Observa
Kaji re

berhubungan dengan penurunan aliran darah: keperawatan, diharapkan perfusi


respon
obstruksi

serebral klien adekuat dengan

gerakan

kriteria:
-

Kesadaran compos mentis


Tanda vital dalam batas

normal
Fungsi sensorik dan motorik
meningkat

Evaluas

dan sen
Monito
Pertaha