ATENCION PSICOLOGICA

HOSPITALIZACION - Servicio ( ) EMERGENCIA ADULTOS ( ) EMERGENCIA

PEDIATRICA( )
Historia clnica.Cama.

I.

DATOS PERSONALES:
Nombres y apellidos :
Edad
:
Grado de Instruccin :
Estado Civil
:
Informantes (calidad) :

II.

Fecha y Lugar de nacimiento

Ocupacin
:
Procedencia
:

TIPO DE INFORMACION:
Interconsulta ( )

III.

MOTIVO DE CONSULTA/HOSPITALIZACION

IV.

EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLGICAS

Labor de rutina /ronda ( )

CONCIENCIA: Despierto ( ) Lcido

( ) Somnoliento ( )
Coma ( )
AREA COGNITIVA
Percepcin:
Visual ( ) Auditiva
( )
Tctil
( )
Orientacin: Tiempo ( )
Espacio
( )
Persona
( )
Atencin: Conservada ( )
Dficit leve
( ) Dficit severo ( )
Memoria:
Remota: Conservada ( ) Dficit
( )
Inmediata:
Conservada ( ) Dficit
( )
Juicio:
Congruente ( ) Incongruente ( ) Disgregado
( )
Pensamiento/Curso: Lento ( ) Rpido
( ) Adecuado
( )
Bloqueo ( )
Contenido: Coherente
( ) Incoherente ( ) Perseverativo ( ) Alucinacinatorio ( )
Delusivo ( )
Fbico
( ) Otros..
Nivel:
Concreto ( ) Funcional
( ) Abstracto
( )
Lenguaje: Expresin: Escaso ( ) Fluido
( )Verborreco
( ) Disartria
( )
Ecolalia
( )
Dislalia ( )
Comprensin:
Total
( )
Parcial
( )No comprende( )
Contenido: Coherente
( ) Incoherente
( ) Neologismos ( )
Curso: Lento
( ) Adecuado
( ) Rpido
( )
Disprosodia ( )
Tono:
Alto ( )
Medio
( )
Bajo
( )
MOTRICIDAD: Praxia:
Adecuada
( )
Apraxias (formas)
Lateralidad..
Desplazamiento: Marcha solo ( ) lento
( ) con soporte ( )
En cama
( )
Movimientos involuntarios
( ) Agitacin
( ) Hiperactivo ( ) Hipocinesia
( )
INTELECTO:
Superior ( )
Normal
( ) Fronterizo
( ) Subnormal ( )
EMOCION: Estabilidad ( ) Serenidad
( )
Confianza
( ) Seguridad
( )
Inestabilidad( )Inseguridad ( ) Impulsividad ( ) Agresividad ( )
Clera
(
) Euforia ( )
Cambios bruscos de humor ( )
Labilidad emocional
( )
Afectividad: Congruencia ( ) Ambivalencia ( )Anafectividad ( )Ansiedad( )Tristeza( )
Temores ( )
Vnculos:
Familia
( )
Pareja ( ) Amigos
( )

AREA SOCIAL (Acadmico, laboral, social e intereses)

Comunicacin y estilo: Asertivo

( )
Pasivo
( )
Agresivo
Interaccin: Extroversin ( ) Introversin ( )Adaptacin ( ) Evasin
Negativismo
( )
OH:
Tabaco:
Drogas:
Ludopatas:

( )
( ) Inhibido ( )

AREA FAMILIAR (estructura y dinmica familiar)

AREA FISIOLOGICA
Sueo:
Apetito/Sed:
Sexualidad: Menarqua:
Orientacin Sexual:
Embarazos
Abortos:
Libido Sexual:
Menopausia
Enfermedades/ Intervenciones quirrgicas:
Accidentes:

V.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

VI.

RECOMENDACIONES

VII.

FECHA

VIII.FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL