Anda di halaman 1dari 12

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal

1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah / Nama Instansi )

b. NSS )

c. Alamat Sekolah )

K
NPSN ) :

2. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
NIP

*) Nomor Induk Pegawai yang dikeluarka

NIK

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK ya

NBM

*) wajib diisi

Jenis Kelamin

1) Laki-laki 2) Perempuan

kewarganegaraan

WNI

WNA

Tempat, Tgl Lahir

Nama Ibu Kandung


DATA PRIBADI
Alamat Tempat Tinggal
Dusun

RT

Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
Agama

01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

NPWP

Kewarganegaraan

Indonesia (WNI)

Status Kawin

1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda

Asing (WNA)

Nama Suami / Istri


Pekerjaan Suami / Istri

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedag
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Jika PNS,

NIP

KEPEGAWAIAN

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

Status Kepegawaian

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedag
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Jika PNS,

NIP

NIY / NIGK
NIGB

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

NUPTK

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (liha

Jenis PTK

1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas S

Status Aktif

1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti

SK Pengangkatan
TMT Pengangkatan

Lembaga Pengangkatan

(tanggal/bulan/tahun)

1)Muhammadiyah 2)Pemerintah Pusat 3) Pemerintah Provinsi 4) Pemerintah Kab/kota 5)Kepala Sekolah 6)Kom

SK CPNS
TMT CPNS

(tanggal/bulan/tahun)

TMT PNS

(tanggal/bulan/tahun)

Pangkat / Golongan

1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV

Sumber Gaji

1) Muhammadiyah 2)APBD Kab/kota 3) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 6) Komite Sekolah

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah

1) Belum 2) Sudah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode program keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
A

C1

D1

2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus


01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F 10) G 11)H
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile

Bahasa Isyarat

KONTAK
Telpon

Email

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

N. HP

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


F-PTK

*) Nomor Induk Pegawai yang dikeluarkan Dikdasmen Wilayah


*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

RW
Kode Pos

) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)


Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya

4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun 99) Wafat

intah Provinsi 4) Pemerintah Kab/kota 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya

II/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e

ovinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 6) Komite Sekolah 7) Lainnya

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

ANAK
No

Status

Jenjang

NISN

Nama Anak

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tangga

BEASISWA
No

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

HIBAH
No

Judul Buku

Tahun

Pene

DIKLAT
No

Jenis Diklat

Nama

Penyelenggara

KARYA TULIS
No

Judul

Tahun

KESEJAHTERAAN

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

Publikasi

Tahun

No

Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggara

Dari Tahun

Sampai

ORGANISASI DI PERSYARIKATAN DAN NON PERSYARIKATAN


No

Nama Organisasi

Tingkatan Organisasi

Jabatan

Dari Tahun

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

Jam Per Minggu

No SK

TMT Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas


INPASING
No

Pangkat Golongan

No SK Inpasing

TMT Inpasing

Angkat Kredit

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

Jenis Penghargaan

Nama

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

Tahun

Masa Ker

Tanggal Lahir

Tahun Masuk

Sampai Tahun

Masih Menerima

Penerbit

Tahun

Peran

Keterangan

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

Sampai Tahun

Dari Tahun

Status

Sampai Tahun

TMT Tambahan

Keterangan

TST Tambahan

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

Instansi

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

NILAI TEST
No

Jenis Test

Nama

Penyelenggara

Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA


No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT KGB

Masa Kerja Tahun

Masa K

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL


No

Jabatan PTK

SK Struktural

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT Pangkat

Masa Ker

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


No

Bidang Study

Jenjang Pendidikan

Gelar Akademik Satuan Pend.

Fakultas

Kependidikan

Th Masuk Th Lulus

RIWAYAT SERTIFIKASI
No

Jenis Sertifikasi

No Sertifikat

Tahun Sertifikasi

Bidang Studi

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

NRG

NIM

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL


No

Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama

Pendidik / Tenaga Ke

Kab/Kota.

()

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

NIP

Keterangan
NIP

adalah nomor pegawai yang dikeluarkan oleh Majelis Pendidikan Dasar dan Menengah Pimpinan Wilayah Muhammadiyah

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

Skor

Masa Kerja Bulan

Gaji Pokok

TMT Jabatan

Masa Kerja Tahun

NIM

NRG

Masih Kuliah

Masa Kerja Bulan

Semester

IPK

No Sertifikat

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]

TMT Jabatan

Pendidik / Tenaga Kependidikan


,..2016

()

[ MAJELIS DIKDASMEN PWM JAWA BARAT ]