Anda di halaman 1dari 20

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
ASS (Alergi Susu Sapi) adalah suatu penyakit berdasarkan reaksi imunologis

yang timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung
susu sapi dan reaksi ini dapat terjadi segera atau lambat.1
Diperkirakan insidensi ASS 2-3% diantara keseluruhan bayi. Sedangkan di
antara bayi umur 1 tahun dengan dermatitis atopik, 30-45% disebabkan karena ASS.
Disamping gejala pada kulit, ASS dapat menunjukkan gejala pada sistem pernapasan
dan gejala pada saluran cerna tipe segera bahkan gejala sistemik berupa reaksi
anafilaksis. Diperkirakan ASS dapat juga memberikan gejala reaksi tipe lambat yang
timbul setelah 24 jam berupa syndrome kolik pada usia bayi (infantile colic
syndrome).1
Diagnosis penyakit ASS pada bayi dan anak dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik, lalu dibuktikan adanya sensitisasi susu sapi dengan pemeriksaan
IgE spesifik susu sapi dan/atau uji kulit terhadap susu sapi. Bila hasil positif
dilanjutkan dengan uji provokasi dengan cara double blind placebo controle food
challenge (DBPCFC), karena cara ini adalah baku emas untuk menegakkan diagnosis
ASS secara objektif.2
Tatalaksana penyakit ASS mencakup juga penghindaran susu sapi dan
makanan yang mengandung susu sapi, dengan memberikan susu kedelai sampai

terjadi toleransi terhadap susu sapi. 3 Prognosis alergi susu sapi yaitu antigenitas atau
alergenitas pada protein susu sapi diketahui berkaitan dengan umur kebanyakkan
berkurang atau menghilang di usia 2-3 tahun. Bahkan ada pula yang menyatakan
alergi susu sapi hanya terjadi pada tahun pertama kehidupan.4
1.2

Tujuan Penulisan
Untuk mengetahui diagnosis dan tatalaksana Cows Milk Protein Allergy
(CMPA).

PEMBAHASAN

2.1

Definisi
ASS (Alergi Susu Sapi) adalah suatu penyakit berdasarkan reaksi imunologis

yang timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung
susu sapi dan reaksi ini dapat terjadi segera atau lambat.1
Menurut Vandenplas, dkk ASS merupakan suatu reaksi yang tidak diinginkan
yang diperantarai secara imunologis terhadap protein susu sapi. Alergi susu sapi
biasanya dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang diperantai oleh IgE.
Namun demikian ASS dapat diakibatkan oleh reaksi imunologis yang tidak
diperantarai oleh IgE ataupun proses gabungan antara keduanya.6
2.2

Epidemiologi
Di Amerika penderita alergi makanan sekitar 2 2,5% pada dewasa, pada

anak sekitar 6 8%. Setiap tahunnya diperkirakan 100 hingga 175 orang meninggal
karena alergi makanan. Diperkirakan insiden alergi susu sapi pada anak-anak adalah
2-6%, dengan prevalensi tertinggi terjadi pada 1 tahun pertama kehidupan. Sekitar
50% anak-anak dapat sembuh dari alergi susu sapi hingga usia 1 tahun, dan 80-90%
sembuh hingga usia 5 tahun.2
Di Indonesia angka kejadian alergi pada anak belum diketahui secara pasti,
tetapi beberapa ahli memperkirakan sekitar 25-40% anak pernah mengalami alergi
makanan. Di Negara berkembang angka kejadian alergi yang dilaporkan masih
rendah. Hal ini berkaitan dengan masih tingginya kesalahan diagnosis atau under

diagnosis dan kurangnya perhatian terhadap alergi dibandingkan dengan penyakit


infeksi saluran pernapasan atau diare yang dianggap lebih mematikan.2
Prevalens kejadian alergi susu sapi sekitar 2-7,5% dan reaksi terhadap susu
sapi masih mungkin terjadi pada 0,5% pada bayi yang mendapat ASI eksklusif.
Sebagian besar reaksi alergi susu sapi diperantai oleh IgE dengan prevalens1,5%,
sedangkan sisanya adalah tipe non IgE, gejala yang timbul sebagian besar adalah
gejala klinis yang ringan sampai sedang, hanya sedikit (0,1-1%) yang bermanisfestasi
berat.2
2.3

Klasifikasi

Alergi susu sapi dapat dibagi menjadi :


a. IgE mediated, yaitu: alergi susu sapi yang diperantai oleh IgE. Gejala klinis
timbul dalam waktu 30 menit sampai 1 jam (sangat jarang >2 jam)
mengkonsumsi protein susu sapi. Manifestasi klinis: urtikaria, angioderma,
ruam kulit, dermatitis atopik, muntah, nyeri perut, diare, rinokonjungtivitis,
bronkospasme dan anafilaktis. Dapat dibuktikan dengan kadar IgE susu sapi
yang positif (uji tusuk kulit atau uji RAST).3
b. Non-IgE mediated, yaitu: alergi susu sapi yang tidak diperantai oleh IgE,
tetapi diperantai oleh IgG dan IgM. Gejala klinis timbul lebih lambat (1-3
jam) setelah mengkonsumsi protein susu sapi. Manifestasi klinis: allergic
eosinophilic gastroenteropathy, kolik, enterokolitis, proktokolitis, anemia dan
gagal tumbuh.3

2.4

Etiologi
Protein susu sapi merupakan alergen tersering pada berbagai reaksi

hipersensitivitas pada anak. Susu sapi mengandung sedikitnya 20 komponen protein


yang dapat merangsang produksi antibodi manusia. Protein susu sapi terdiri dari 2
fraksi, yaitu casein dan whey. Fraksi casein yang membuat susu berbentuk kental
(milky) dan merupakan 76% sampai 86% dari protein susu sapi. Fraksi casein
dapat

dipresipitasi

dengan

zat

asam

pada

pH

4,6

yang menghasilkan 5

casein dasar, yaitu , , , k, dan . 3


Beberapa protein whey mengalami denaturasi dengan pemanasan ekstensif
(albumin serum bovin, gamaglobulin bovin, dan -laktalbumin). Akan tetapi, dengan
pasteurisasi rutin tidak cukup untuk denaturasi protein ini, tetapi malah meningkatkan
sifat alergenitas beberapa protein susu, seperti -laktoglobulin.3

2.5

Patofisiologi

Gambar 1. Mekanisme Inflamasi


Mekanisme imunologi yang menyebabkan pembentukan alergi susu (atau sapi
Milk Protein sapi Allergy- CMPA) masih belum diklarifikasi. Ada mekanisme yang
berbeda yang diduga berkontribusi pada patogenesis dan ada dua mekanisme utama
yang dijelaskan pada dasar penyakit ini yang mengacu terhadap reaksi IgE dan
reaksi non-IgE. Namun, bahkan jika dua jalur patogen ini adalah hal utama yang
dijelaskan, ada mekanisme ketiga yang dapat menyebabkan CMPA, sebagai
kelompok ketiga gejala tersebut dikaitkan dengan s alergi api susu tak terduga terkait

dengan IgE antibodi (IgE terkait / gangguan sel-dimediasi). Reaksi IgE-mediated


menjadi dasar yang mudah dalam mengidentifikasi mekanisme imunologi dibanding
non- IgE-mediated. Sejak timbulnya bangkitan gejala dengan cepat (dari beberapa
menit sampai beberapa jam setelah kontak dengan alergen), mekanisme semacam ini
disebut sebagai reaksi "hipersensitif tipe cepat". Mekanisme ini dikembangkan pada
nenek moyang manusia untuk mengidentifikasi sasaran multiseluler parasit dan untuk
membangun sebuah kekebalan tubuh yang bereaksi terhadap organisme ini.
IgE-mediated dalam CMAP ditandai dengan dua tahap: pertama, dari
"sensibilization", terjadi ketika sistem kekebalan tubuh diprogram dengan cara yang
menyimpang, sehingga antibodi IgE terhadap protein susu sapi disekresikan. Antibodi
ini mengikat permukaan sel mast dan basophiles, lalu mengikuti paparan protein susu
yang memicu fase "Aktivasi", ketika IgE bertemu dengan sel mast kemudian
mengikat epitop untuk alergi yang terletak pada protein susu dan dengan cepat merilis
mediator inflamasi yang bertanggung jawab untuk reaksi alergi. Alergen yang
tertelan, diproses dan ditampilkan oleh antigen presenting sel (APC).
Interaksi antara APC dan T limfosit mempromosikan modulasi dan aktivasi
limfosit B. Ini memproduksi antibodi IgE yang terakhir yang berinteraksi dengan
mereka dibagian Fc dengan alergen berlokasi di permukaan mast-sel. Interaksi antara
alergen pada mast-sel/ basophiles dan antibodi IgE mempromosikan sebuah sinyal
intraseluler. Proses degranulasi sel dan rilis histamin, PAF dan mediator inflamasi
lainnya. Hal ini diyakini bahwa keduanya kekurangan dalam perannya dan polarisasi

sel T susu khusus terhadap tipe-2 T helper sel (TH2) menyebabkan sinyal sel B
teraktivasi untuk menghasilkan IgE spesifik susu protein. Disfungsi Treg memainkan
peran penting dalam kurangnya toleransi. Hal ini juga telah ditunjukkan bahwa anakanak mengatasi alergi susu sapi mereka dalam hubungan dengan perkembangan selsel Treg. Pada beberapa pasien ada yang memiliki toleransi imunologis yang
independen terhadap susu sapi dan olahraga. Namun, anafilaksis terjadi ketika latihan
diikuti asupan makanan (makanan tergantung dengan latihan-induced anaphylaxis).
Latihan dapat menyebabkan hiperosmolalitas serum yang meningkatkan
rilisnya histamin. Penjelasan lain mengenai latihan yang dapat memicu reaksi karena
berkurang serum pH, atau meningkatnya permeabilitas gastrointestinal. Persentase
yang tinggi dari anak-anak dan orang dewasa tidak menunjukkan beredarnya IgE
spesifik untuk protein susu sapi dan uji tusuk kulit serta serum antibodi IgE spesifik
mereka menunjukkan hasil negatif. Hal ini terjadi untuk pengembangan non-IgEmediated penyakit alergi. Reaksi-reaksi ini ditandai dengan keterlambatan pengaturan
terkait dengan timbulnya gejala setelah satu jam atau beberapa hari setelah konsumsi
protein susu sapi. Untuk alasan ini, reaksi ini diklasifikasikan sebagai
"hipersensitivitas tertunda". Namun penting untuk menjelaskan bahwa dua reaksi di
atas dijelaskan tidak saling eksklusif dan keduanya dapat menyebabkan penyakit
yang sama melalui jalur yang berbeda. Patogenesis reaksi non-IgE dimediasi dan
didukung oleh teori yang berbeda. Reaksi yang dimediasi oleh sel Th1, interaksi

antara limfosit T, mast-sel dan neuron yang mengubah fungsi halus otot dan motilitas
usus.
Tampaknya ada perbedaan yang tinggi antara jumlah resolusi alami dari
manifestasi terkait dengan non-IgE-mediated reaksi sejak masa anak-anak dan
predominan reaksi tersebut terhadap orang dewasa. Teori ini menjelaskan jenis reaksi
ini akan muncul belakangan dalam kehidupan. Dalam penelitiannya, Zuberbier et al.
mengobservasi pasien dengan usia yang berbeda dan mereka menemukan hubungan
langsung antara insidensi dari reaksi non-IgE mediate dan umur. Namun, penelitian
lain diperlukan untuk mengkonfirmasi hipotesis ini.
Tabel 1. Barrier terhadap antigen makanan
Non imunologik
Menghalangi antigen makanan masuk ke mukosa dengan cara:
Peristaltic usus
Lapisan mucus di usus
Komposisi membrane mikrovili usus
Memecah antigen yang masuk dengan cara:
Asam lambung dan pepsin
Enzim pancreas
Enzim usus
Aktivitas lizosim sel epitel usus
Immunologic

Menghalangi antigen masuk ke mukosa usus


S-IgA spesifik dalam lumen usus
Memberikan antigen yang telah menembus mukosa usus
Sistem retikuloendotelial

2.5

Manifestasi Klinis
Gejala ASS biasanya dimulai pada usia 6 bulan pertama kehidupan. Dua

puluh delapan persen timbul setelah 3 hari minum susu sapi, 41% setelah 7 hari dan
68% setelah 1 bulan. Berbagai manifestasi klinis dapat timbul. Pada bayi terdapat 3
sistem oragan tubuh yang paling sering terkena yaitu kulit, sistem saluran nafas, dan
saluran cerna. Gejala klinis yang dapat terjadi pada ketiga sistem tersebut ialah :
a. Kulit : urrtikaria, kemerahan kulit, pruritus, dermatitis atopic
b. Saluran nafas : hidung tersumbat, rhinitis, batuk berulang dan asma
c. Saluran cerna : muntah, kolik, konstipasi, diare, buang air besar berdarah
Penyakit ASS akan menghilang (toleran) sebelum usia 3 tahun pada 85%
penderita. Sebagian besar ASS pada bayi adalah tipe cepat yang diperantarai oleh IgE
dan gejala utama adalah ruam kulit, eritema perioral, angioderma, urtikaria dan
anafilaksis, sedangkan bila gejala lambat dan mengenai saluran cerna berupa kolik,
muntah dan diare biasanya bukan diperantai oleh IgE.2
2.6

Diagnosis

Diagnosis ASS ditegakkan dengan :


1.

Anamnesis
a. Jangka waktu timbulnya gejala setelah minum susu sapi/makanan
yang mengandung susu sapi
b. Jumlah susu yang diminum/makanan yang mengandung susu sapi

c. Penyakit atopi seperti asma, rhinitis alergi, dermatitis atopik, urtikaria,


alergi makanan, dan alergi obat pada keluarga (orang tua, saudara,

2.

3.

kakek, nenek dari orang tua) dan penderita sendiri.


d. Gejala klinis pada:
Kulit seperti urtikaria, dermatitis atopik, ruam
Saluran nafas seperti batuk berulang terutama pada malam hari,
setelah latihan, asma, rhinitis alergi
Saluran cerna seperti muntah, diare, kolik dan obstipasi
Pemeriksaan Fisik
Pada kulit tampak kekeringan kulit, dermatitis atopic, allergic shiners, nasal
crease, geographic tongue, mukosa hidung pucat dan mengi.
Pemeriksaan Penunjang
IgE spesifik
a.

Uji tusuk kulit (Skin prick test )

Pasien tidak boleh mengkonsumsi antihistamin minimal 3 hari


untuk antihistamin generasi 1 dan minimal 1 minggu untuk
antihistamin generasi 2.

Uji tusuk kulit dilakukan di volar lengan bawah atau bagian


punggung (jika didapatkan lesi kulit luas di lengan bawah atau
lengan terlalu kecil).

Batasan usia terendah untuk uji tusuk kulit adalah 4 bulan.

Bila uji kulit positif, kemungkinan alergi susu sapi sebesar < 50%
(nilai duga positif < 50%), sedangkan bila uji kulit negatif berarti
alergi susu sapi yang diperantarai IgE dapat disingkirkan karena
nilai duga negatif sebesar > 95%.

b.

IgE RAST (Radio Allergo Sorbent Test)

Uji IgE RAST positif mempunyai korelasi yang baik dengan uji
kulit, tidak didapatkan perbedaan bermakna sensitivitas dan
spesifitas antara uji tusuk kulit dengan uji IgE RAST

Uji ini dilakukan apabila uji tusuk kulit tidak dapat dilakukan antara
lain karena adanya lesi adanya lesi kulit yang luas di daerah
pemeriksaan dan bila penderita tidak bisa lepas minum obat
antihistamin.

Bila hasil pemeriksaan kadar serum IgE spesifik untuk susu sapi > 5
kIU/L pada --anak usia 2 tahun atau > 15 kIU/L pada anak usia >
2 tahun maka hasil ini mempunyai nilai duga positif 53%, nilai
duga negatif 95%, sensitivitas 57%, dan spesifisitas 94%.

c. Uji eliminasi dan provokasi

Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPCFC)


merupakan uji baku emas untuk menegakkan diagnosis alergi
makanan. Uji ini dilakukan berdasarkan riwayat alergi makanan,
dan hasil positif uji tusuk kulit atau uji RAST. Uji ini memerlukan
waktu dan biaya. Jika gejala alergi menghilang setelah dilakukan iet
eliminasi selama 2-4 minggu, maka dilanjutkan dengan uji
provokasi yaitu memberikan formula dengan bahan dasar susu sapi.
Uji provokasi dilakukan di bawah pengawasan dokter dan

dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas resusitasi yang lengkap.


Uji tusuk kulit dan uji RAST negatif akan mengurangi reaksi akut
berat pada saat uji provokasi.

Uji provokasi dinyatakan positif jika gejala alergi susu sapi muncul
kembali, maka diagnosis alergi susu sapi bisa ditegakkan. Uji
provokasi dinyatakan negatif bila tidak timbul gejala alergi susu
sapi pada saat uji provokasi dan satu minggu kemudian, maka bayi
tersebut diperbolehkan minum formula susu sapi. Meskipun
demikian,

orang

tua

dianjurkan

untuk

tetap

mengawasi

kemungkinan terjadinya reaksi tipe lambat yang bisa terjadi


beberapa hari setelah uji provokasi.
d. Pemeriksaan darah pada tinja

Pada keadaan buang air besar dengan darah yang tidak nyata
kadang sulit untuk dinilai secara klinis, sehingga perlu pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan seperti chromiun-51 labelled erythrocites
pada feses dan reaksi orthotolidin mempunyai sensitivitas dan
spesifitas yang lebih baik dibanding uji guaiac/benzidin. Uji guaiac
hasilnya dipengaruhi oleh berbagai substrat non-hemoglobin
sehingga

memberikan

sensitivitas

yang

rendah

(30-70%),

spesifisitas (88-98%) dengan nilai duga positif palsu yang tinggi.


2.7

Tatalaksana

Bila diagnosis ASS sudah ditegakkan maka susu sapi harus dihindarkan
dengan ketat supaya toleran dapat cepat tercapai. Eliminasi susu sapi direncanakan
selama 6-18 bulan. Bila gejala menghilang, dapat dicoba provokasi setelah eliminasi
6 bulan. Bila gejala tidak timbul lagi berarti anak sudah toleran dan susu sapi dapat
diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali maka eliminasi dilanjutkan kembali
sampai 1 tahun dan seterusnya. Umumnya bayi akan toleran sekitar umur 3 tahun.
Lima puluh persen akan toleran pada usia 2 tahun, 60% pada usia 4 tahun dan 80%
pada usia 6 tahun.9
Pemakaian susu kedelai sebagai pengganti dapat dipilih, tetapi 30-40% ASS
akan alergi juga terhadap susu kedelai. Zeiger mendapatkan hanya 14% ASS yang
alergi susu kedelai pada anak usia <3,5 tahun.9
2.8

Prognosis
Antigenitas atau alergenitas pada protein susu sapi ini diketahui berkaitan

dengan umur dan alergi yang terjadi kebanyakkan berkurang atau menghilang di usia
2-3 tahun. Bahkan ada pula yang menyatakan alergi susu sapi hanya terjadi pada
tahun pertama kehidupan.10
Bayi dengan alergi susu sapi memiliki resiko yang lebih besar untuk alergi
pada bahan makanan lain. Mereka juga memiliki resiko yang lebih besar untuk
mengalami asma atau bentuk alergi lainnya dalam usia selanjutnya. Untuk itu bagi
anak yang mengalami alergi susu sapi, dianjurkan untuk menghindari makanan yang

memiliki sifat alergenitas yang tinggi seperti kacang, ikan, atau makanan laut sampai
usia 3-4 tahun. Walaupun demikian anak yang alergi terhadap susu sapi tak selalu
alergi terhadap daging sapi atau bulu sapi, bahkan berdasarkan penelitian hanya 10%
yang mngalami alergi terhadap daging sapi.10

TATALAKSANA ALERGI SUSU SAPI PADA BAYI


DENGAN ASI EKSKLUSIF

Kesimpulan
Alergi susu sapi adalah suatu penyakit yang berdasarkan reaksi
imunologis yang timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang
mengandung susu sapi dan reaksi ini dapat terjadi segera atau lamabat yang sering
dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas pada anak. Alergi susu sapi dibagi
menjadi dua, IgE imediated yaitu alergi susu sapi yang diperantai oleh IgE yng
timbul dalam waktu 30 menit sampai satu jam dan non IgE imediated yaitu alergi
susu sapi yang diperantai oleh IgE tetapi diperantai oleh IgG dan IgM yang timbul
lebih lambat 1 sampai 3 jam.
Gejala yang timbul dapat menyerang ketiga sistem yaitu :
a. Kulit : urrtikaria, kemerahan kulit, pruritus, dermatitis atopic
b. Saluran nafas : hidung tersumbat, rhinitis, batuk berulang dan asma
c. Saluran cerna : muntah, kolik, konstipasi, diare, buang air besar berdarah
Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis penggunaan susu formula,
jangka waktu timbulnya gejala, jumlah susu yang diminum, dan penyakit atopi
yang di dapat dari keluarga. Pemeriksaan fisik didapatkan kulit kering, dermatitis
atopik, allergic shiners, nasal crease, geographic tongue, mukosa hidung pucat
dan mengi. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah uji tusuk kulit
TATALAKSANA ALERGI SUSU SAPI PADA BAYI
(skin test), uji RAST (radio allergio
Sorbent
Test),FORMULA
uji eliminasi dan provokasi,
DENGAN
SUSU
serta pemeriksaan pada tinja.

Tatalaksana untuk kasus alergi susu sapi dengan mengurangi jumlah atau
mengeliminasi kandungan susu sapi dalam bahan makanan. Eliminasi susu sapi
direncanakan 6-18 bulan, jika gejala belum menghilang dilanjutkan kembali 1
tahun berikutnya. Umumnya bayi akan toleransi sekitar umur 3 tahun.

DAFTAR PUSTAKA
1. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, Hill D, Isolauri E, Koletzko S, et al. 2007.
Edisi Pertama. Guidelines for the diagnosis and management of cows milk
protein allergy in infants. Arch Dis Child . IDAI 2010.
2. Rini, Citra P. 2010. Hubungan Antara Pemberian Susu Formula dengan
Kejadian Alergi Susu Sapi. Skripsi. Universitas Sumatera Utara. Diakses pada
tanggal 28 Septermber 2016 pukul 2.21 WITA.
3. Kemp AS, Hill DJ, Allen KJ, Anderson K, Davidson GP, Day AS, dkk. 2008.
Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: an
Australian consensus panel opinion. Italian J of Pediatric. 2012.
4. Jacob D. Kattan, MDa, Renata R. Cocco, MDb, and Kirsi M. Jrvinen, MD, PhD.
2011. Milk and Soy Allergy. Pediatr Clin North Am. 2011 April ; 58(2): 407
426.
5. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, et al. 2007. Eosinophilic esophagitis in
children and adults: a systematic review and consensus recommendations for
diagnosis and treatment. Gastroenterology. 133(4):134263. Jurnal Pediatric.
6. Caffarelli C, Baldi F, Bendandi B, Calzone L, Marani M, Pasquinelli P, et al.
2010. Cow's milk protein allergy in children: a practical guide. Italia J
Pediatric. 36:5.
7. Barzegar S, Rosita A, Pourpak Z, Bemanian MH, Shokouhi R, Mansouri M, et al.
2010. Common causes of anaphylaxis in children: the first report of anaphylaxis
registry in Iran. World Allergy Organ Jurnal. 3(1):9.

8. Savilahti EM, Saarinen KM, Savilahti E. 2010. Specific antibodies to cow's milk
proteins in infants: effect of early feeding and diagnosis of cow's milk allergy.
Eur J Nutr; 49(8):501-4.
9. Teymourpour P PZ, Fazlollahi MR, Barzegar S, Shokouhi R, Akramian R,
Movahedi M, et al. 2012. Cow's Milk Anaphylaxis in Children First Report of
Iranian Food Allergy Registry. Iran J Allergy Asthma Immunol; 11(1).
10. Nakano T, Shimojo N, Morita Y, Arima T, Tomiita M, Kohno Y. 2010.
Sensitization to casein and beta-lactoglobulin (BLG) in children with cow's milk
allergy(CMA). Arerugi. Eur J Nutr; 49(8):501-4.
11. Hochwallner H, Schulmeister U, Swoboda I, Spitzauer S, Valenta R. 2014.
Cows milk allerg y: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and
prevention. Review. Eur J Nutr; 49(8):501-4.