Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pencabutan SIPA

Kepada yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tanjungpinang
Di
Tanjungpinqang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Pinni Maya Nita, S.Farm., Apt.

Alamat Rumah

: Perum Bumi Indah Blok C No.28 Tanjungpinang

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada :


Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : APOTEKITA
Alamat

: Jl. Hang Lekir No.21-22 Tanjungpinang

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama
ini saya lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan di cabut


Foto copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)
Foto copy Surat Izin Apotek (SIA)
Surat Pernyataan Pengunduran Diri Apoteker

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Tanjungpinang, 30 Agustus 2013
Hormat saya,

(Pinni Maya Nita, S.Farm., Apt)

Anda mungkin juga menyukai