pertimbangan dalam
memilih jenis kegiatan dalam pendayagunaan lansia sekaligus sebagai dasar dalam
membangkitkan motivasi lansia berdaya guna. Penelitian ini akan berlangsung selama 2 bulan
dan sampel penelitian/orang yang terlibat dalam penelitian/bahan penelitiannya berupa lansia
yang akan diambil dengan cara simple random sampling.
3. Prosedure pengambilan bahan penelitian/data dengan cara wawancara dan pemeriksaan status
kesehatan. Cara ini mungkin menyebabkan ketidak nyamanan yaitu penyitaan waktu responden
tetapi anda tidak perlu khawatir karena tidak menimbulkan rasa sakit atau mengancam jiwa.
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah sebagai
pertimbangan dalam memilih jenis kegiatan dalam pendayagunaan lansia sekaligus sebagai dasar
dalam membangkitkan motivasi lansia berdaya guna.
5. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain yaitu anda boleh
tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu anda tidak akan dikenakan sanksi apapun
6. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan
7. Kalau saudara memerlukan informasi/bantuan yang terkait dengan penelitian ini, silahkan
menghubungi (Agus Setyo Utomo, 085233143774) sebagai peneliti utama atau Yayuk Setyorini,
AMdKeb, sebagai penanggungjawab medik (Bidan Desa).
PENELITI
FORM 001.C
INFORMED CONSENT
Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan
secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Agus Setyo Utomo
dengan judul Status Kesehatan Lansia Berdasarkan Aktifitas Berdayaguna Di Desa Sentul Kecamatan
Purwodadi Kabupaten Pasuruan.
Saya memutuskan setuju / tidak setuju *) untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela
tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat
mengundurkan sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun
Malang, tgl
.2016
Saksi
Malang, tgl
.2016
Yang memberikan
persetujuan
Malang, tgl.
Mengetahui
Ketua Pelaksana Penelitian
KUESIONER PENELITIAN
IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
:
:
:
:
Pendidikan
Pekerjaan
Lama bekerja
Riwayat Penyakit
:
:
:
:
...................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
A. BEBAN KERJA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PERNYATAAN
Dapat menentukan secara mandiri dalam menyelesaikan
pekerjaan.
Pekerjaan yang dilakukan merupakan pengisi waktu
luang.
Waktu untuk menyelesaikan pekerjaan cukup
Mempunyai jam istirahat yang cukup setiap harinya.
Menikmati pekerjaan yang dilakukan.
Terdapat persaingan ketat antar pekerja
Pekerjaan memerlukan pengerahan tenaga yang
berlebih
Merasa lelah setelah selesai bekerja
Terdapat target dalam menyelesaikan pekerjaan
Beban kerja dirasakan berat
Keterangan :
STS
:
TS
:
C
:
S
:
SS
:
STS
TS
SS
SL
SR
KK
TP
B. MOBILITAS FISIK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PERNYATAAN
Menyelesaikan pekerjaan dalam posisi duduk.
Menyelesaikan pekerjaan dalam posisi berdiri.
Menggunakan posisi yang monoton dalam waktu yang lama
saat bekerja.
Menggunakan alat bantu dalam mengangkat beban saat
bekerja.
Memerintah orang lain untuk menyelesaikan pekerjaa.
Melakukan relaksasi otot bila terasa lelah.
Mengangkat beban saat menyelesaikan pekerjaan.
Bergerak/ berpindah tempat saat bekerja.
Saat bergerak/pindah tempat dengan cara berjalan kaki.
Keluar keringat karena otot pergerakan otot saat bekerja.
Keterangan :
SL
:
SR
:
KK
:
TP
:
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak Pernah
C. INTERAKSI SOSIAL
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PERNYATAAN
Merasa terganggu saat bergabung dengan teman-teman kerja.
Merasa tergantung teman dalam menyelesaikan pekerjaan.
Merasa tidak percaya diri ketika berada dengan teman kerja.
Merasa kesepian dalam lingkungan kerja.
Merasa rendah diri ketika berada dengan teman dilingkungan
pekerjaan.
Dapat berkomunikasi dengan baik dengan semua orang saat
bekerja.
Mempunyai teman bercerita di lingkungan pekerjaan.
Memberi senyuman kepada teman kerja.
Menyapa teman saat berjumpa.
Merasa senang bekerjasama dengan teman kerja
Keterangan :
SL
:
SR
:
KK
:
TP
:
Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak Pernah
SL
SR
KK
TP
D. STATUS KESEHATAN
No
1
2
3
Keluhan Muskuloskeletal
Apakah anda mengalami sakit di punggung secara tiba-tiba ?
Apakah anda sering mengalami sakit di otot atau persendian ?
Apakah anda mengalami rasa lelah dan letih yang amat sangat,
pada saat bangun tidur ?
Jumlah
No
1
2
3
4
Ya
Tidak
Hasil
Skor
Skor
Jumlah
TINGKAT DEPRESI
Geriatric Depression Scale (short form)
No
Pertanyaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
No
1
Pemeriksaan Depresi
Ya
Depresi
Jumlah
Ya
0
1
1
1
0
1
0
1
Jawaban
Tdk
Hasil
1
0
0
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
0
1
0
1
0
0
Tida
k
Skor