FORM 001.

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN
(PSP)
1. Kami adalah dosen berasal dari institusi/jurusan/program studi D-3 Keperawatan Lawang
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Malang
berpartisipasi dengan sukarela dalam

dengan ini meminta anda untuk

penelitian yang berjudul Status Kesehatan Lansia

Berdasarkan Aktifitas Berdayaguna Di Desa Sentul Kecamatan Purwodadi Kabupaten Pasuruan.

2. Tujuan dari penelitian ini adalah Menganalisis Hubungan beban kerja, mobilitas fisik, interaksi
sosial dan kepuasan beraktifitas lansia dengan Status Kesehatan lansia di Desa Sentul Kecamatan
Purwodadi Kabupaten Pasuruan yang dapat memberi manfaat berupa

pertimbangan dalam

memilih jenis kegiatan dalam pendayagunaan lansia sekaligus sebagai dasar dalam
membangkitkan motivasi lansia berdaya guna. Penelitian ini akan berlangsung selama 2 bulan
dan sampel penelitian/orang yang terlibat dalam penelitian/bahan penelitiannya berupa lansia
yang akan diambil dengan cara simple random sampling.
3. Prosedure pengambilan bahan penelitian/data dengan cara wawancara dan pemeriksaan status
kesehatan. Cara ini mungkin menyebabkan ketidak nyamanan yaitu penyitaan waktu responden
tetapi anda tidak perlu khawatir karena tidak menimbulkan rasa sakit atau mengancam jiwa.
4. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah sebagai
pertimbangan dalam memilih jenis kegiatan dalam pendayagunaan lansia sekaligus sebagai dasar
dalam membangkitkan motivasi lansia berdaya guna.
5. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain yaitu anda boleh
tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu anda tidak akan dikenakan sanksi apapun
6. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan
7. Kalau saudara memerlukan informasi/bantuan yang terkait dengan penelitian ini, silahkan
menghubungi (Agus Setyo Utomo, 085233143774) sebagai peneliti utama atau Yayuk Setyorini,
AMdKeb, sebagai penanggungjawab medik (Bidan Desa).

PENELITI

Agus Setyo Utomo, MKes

FORM 001.C

INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan
secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Agus Setyo Utomo
dengan judul Status Kesehatan Lansia Berdasarkan Aktifitas Berdayaguna Di Desa Sentul Kecamatan
Purwodadi Kabupaten Pasuruan.
Saya memutuskan setuju / tidak setuju *) untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela
tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya dapat
mengundurkan sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun

Malang, tgl
.2016
Saksi

Malang, tgl
.2016
Yang memberikan
persetujuan

Malang, tgl.
Mengetahui
Ketua Pelaksana Penelitian

(Agus Setyo Utomo, MKes)

*) coret yang tidak perlu

KUESIONER PENELITIAN

Status Kesehatan Lansia Berdasarkan Aktifitas Berdayaguna Di Desa Sentul Kecamatan

Purwodadi Kabupaten Pasuruan
PETUNJUK PENGISIAN
a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan Bapak / Ibu untuk menjawab semua pertanyaan
yang ada dan dilakukan pemeriksaan kesehatan.
b. Isilah data Bapak/ Ibu dengan lengkap sesuai dengan keadaan yang sebenarnya sebelum
menjawab.
c. Mohon dibaca dengan cermat semua pertanyaan sebelum menjawab
d. Semua pertanyaan yang ada harus dijawab
e. Berilah tanda () pada jawaban yang Bapak/Ibu anggap paling tepat.
f. Apabila Bapak/Ibu ingin memperbaiki atau mengganti jawaban semula, cukup dengan mencoret
jawaban semula dan memberi tanda () pada jawaban yang baru.

IDENTITAS RESPONDEN
No. Responden

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

:
:
:
:

Pendidikan
Pekerjaan
Lama bekerja
Riwayat Penyakit

:
:
:
:

...................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

A. BEBAN KERJA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PERNYATAAN
Dapat menentukan secara mandiri dalam menyelesaikan
pekerjaan.
Pekerjaan yang dilakukan merupakan pengisi waktu
luang.
Waktu untuk menyelesaikan pekerjaan cukup
Mempunyai jam istirahat yang cukup setiap harinya.
Menikmati pekerjaan yang dilakukan.
Terdapat persaingan ketat antar pekerja
Pekerjaan memerlukan pengerahan tenaga yang
berlebih
Merasa lelah setelah selesai bekerja
Terdapat target dalam menyelesaikan pekerjaan
Beban kerja dirasakan berat

Keterangan :
STS
:
TS
:
C
:
S
:
SS
:

STS

TS

SS

SL

SR

KK

TP

Sangat tidak setuju

Tidak Setuju
Cukup
Setuju
Sangat Setuju

B. MOBILITAS FISIK
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PERNYATAAN
Menyelesaikan pekerjaan dalam posisi duduk.
Menyelesaikan pekerjaan dalam posisi berdiri.
Menggunakan posisi yang monoton dalam waktu yang lama
saat bekerja.
Menggunakan alat bantu dalam mengangkat beban saat
bekerja.
Memerintah orang lain untuk menyelesaikan pekerjaa.
Melakukan relaksasi otot bila terasa lelah.
Mengangkat beban saat menyelesaikan pekerjaan.
Bergerak/ berpindah tempat saat bekerja.
Saat bergerak/pindah tempat dengan cara berjalan kaki.
Keluar keringat karena otot pergerakan otot saat bekerja.

Keterangan :
SL
:
SR
:
KK
:
TP
:

Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak Pernah

C. INTERAKSI SOSIAL
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PERNYATAAN
Merasa terganggu saat bergabung dengan teman-teman kerja.
Merasa tergantung teman dalam menyelesaikan pekerjaan.
Merasa tidak percaya diri ketika berada dengan teman kerja.
Merasa kesepian dalam lingkungan kerja.
Merasa rendah diri ketika berada dengan teman dilingkungan
pekerjaan.
Dapat berkomunikasi dengan baik dengan semua orang saat
bekerja.
Mempunyai teman bercerita di lingkungan pekerjaan.
Memberi senyuman kepada teman kerja.
Menyapa teman saat berjumpa.
Merasa senang bekerjasama dengan teman kerja

Keterangan :
SL
:
SR
:
KK
:
TP
:

Selalu
Sering
Kadang-kadang
Tidak Pernah

SL

SR

KK

TP

D. STATUS KESEHATAN
No
1
2
3

Keluhan Muskuloskeletal
Apakah anda mengalami sakit di punggung secara tiba-tiba ?
Apakah anda sering mengalami sakit di otot atau persendian ?
Apakah anda mengalami rasa lelah dan letih yang amat sangat,
pada saat bangun tidur ?
Jumlah

No
1
2
3
4

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah
Denyut Nadi
Suhu
Pernafasan

Ya

Tidak

Hasil

Skor

Skor

Jumlah
TINGKAT DEPRESI
Geriatric Depression Scale (short form)
No

Pertanyaan

1
2
3
4
5
6
7
8

Anda puas dengan kehidupan anda saat ini

Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan
Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong
Anda sering merasa bosan
Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu
Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda
Anda lebih merasa bahagia disepanjang waktu
Anda sering merasakan butuh bantuan
Anda lebih senang tinggal di rumah daripada di luar melakukan
sesuatu
Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda
Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa
Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda
Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat
Anda merasa tidak punya harapan
Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda
Jumlah

9
10
11
12
13
14
15
No
1

Pemeriksaan Depresi

Ya

Depresi
Jumlah

Interpretasi : Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

Ya
0
1
1
1
0
1
0
1

Jawaban
Tdk
Hasil
1
0
0
0
1
0
1
0

1
0
1
0
1
1

0
1
0
1
0
0
Tida
k

Skor