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ANAMNESE INFANTIL

I IDENTIFICAO

01.
Nome
da
______________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: (
______/______/________.

)M (

)F

criana:

Data de Nascimento:

II DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai:
_________________________________________________________________
03. Nome da me:
______________________________________________________________
04. N de irmos / Sexo / Idades:
________________________________________________________________________________
05. Posio no sistema familiar: ( ) 1 (
06. Pais: ( ) Casados (
___________________

) 2 (

) 3 (

) ____

) Separados / Reao da criana situao:

Em caso de separao, a criana vive com quem?


______________________________________
07. Filho: (

) Biolgico

) Adotivo

A criana ciente de sua adoo? (

)Sim

) No

Reao da criana situao:


_______________________________________________________

Marque com SIM ou NO para as alternativas abaixo, utilize


a linha para especificar algo que acredite ser importante.

08. Histrico:
8.1. Gestao: (

)Completa

)Prematura

)Ps- matura

8.2. Sade da me durante a gravidez: ( ) Doenas


( ) Inquietaes
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__
8.3. Parto: ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Induzido
____________________________________________________________________________
_
8.4. Amamentao: ( ) Materna
( )Artificial/Mamadeira
____________________________________________________________________________
_
8.5. Apresentou atraso ou problema na fala? (
__________________________

)N

8.6. Dificuldades ou atraso no controle do esfncter? ( )N


________________________
8.7. Tem enurese/xixi noturna? ( )N
( )S
_________________________________________
8.8. Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? (

(
(

)N

)S

Qual?

)S

)S

8.9. Perturbaes (pesadelos, sonambulismo, agitao, etc.): ( )N


( )S
8.10. Possui hbitos especiais (requer a presena de algum, medos, etc.): (
)N
(
)S
____________________________________________________________________________
_
8.11. Troca letras, fonemas? (
____________________________________

)N

)S

Quais?

8.12. Fatos que afetaram o desenvolvimento da criana (acidentes,


operaes, traumas etc.) ou outras ocorrncias:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__

9. Estado Atual da Criana


Apresenta alguma dificuldade:
Na
fala:
(
)N
(
_________________________________________________

)S

Qual?

Na
viso:
(
)N
(
________________________________________________

)S

Qual?

Locomoo: (
)N
___________________________________________

)S

Qual?

10. Atividades de vida diria


Toma banho sozinho? (

)N

Escova os dentes sozinho? (


Usa o banheiro sozinho? (

)S

)N
)N

(
(

)S
)S

Necessita de auxlio para se vestir ou despir? (


N ( )S

Em que idade se deu a retirada das fraldas?


_____________
11. Tendncias Prprias:
Atende as intervenes quando est desobedecendo? (
Apresenta choro fcil? (
Recusa auxlio? (

)N

)N
(

)N

)S

)S

)S

Tem resistncia ao toque (afago, carinho). (

)N

)S

12. Escolaridade:
Escola: ___________________________________ Srie/Ano:

J repetiu alguma srie? (


)N
_______________________________________________

)S

A criana recebe algum tipo de orientao quanto aos deveres de casa? (


)N
( )S

Quem
oferece?
____________________
_______________________

Durante

quanto

tempo?

13. Participa de algumas das atividades abaixo?


(

) Curso de lngua estrangeira. Qual(is)?

) Modalidades esportivas. Qual(is)?

) Dana. Qual(is)?

) Instrumento musical. Qual(is)?

) Outro. Quais?

14. Sociabilidade:
Faz
amigos
com
_____________________________________________________
Adapta-se
facilmente
_________________________________________________

facilidade?

ao

meio?

Quem
so
os
companheiros
da
criana
nas
brincadeiras?
____________________________________________________________________________
Escolha de grupo:
(

) Mesmo sexo

) Criana mais nova (

) Sexo oposto

) Criana da mesma idade

) Criana mais velha

Distraes preferidas:
(
) Televiso
Computador

) Msica

) Leitura

) Coleo

(
)
Outros.
______________________________________________________________

Quais?

Atitudes sociais predominantes: (assinalar)


(

) Obediente

) Independente

( )
Agressivo
(
)
Cooperador

) Comunicativo
Emocionais:

) Tranquilo

) Seguro

) Ansioso

) Alegre

) Emotivo

) Queixoso

) Outros...

Sono:
( ) Insnia
sono)

) Pesadelos
(

) Hipersonia (excesso de

) Dorme sozinho

) Dorme no quarto do Pais

) Divide o quarto com algum?____________________

15. Medidas disciplinares empregadas pelos pais


______________________________________
16.Como seu (sua) filho(a) reage quando contrariado(a), e qual a atitude dos
pais
nesta
ocasio?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
17. Sade:
Apresenta problema neurolgico? Qual?
___________________________________________________________________________

Faz ou j fez acompanhamento mdico ( ) Psicolgico


( ) Outro
___________________________________________________________________________
Outras Ocorrncias:
___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_
___________________________________________________________________________
_

Sinop-MT ______ de ______________________

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Assinatura do Responsvel