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Historia Clnica

DATOS DE IDENTIFICACIN:

No H. Cl: 003

NOMBRES Y APELLIDOS: Carlos V.


LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Loja, 5 de junio de 1995.
EDAD:

21

ESTADO CIVIL: Soltero.

NMERO DE HIJOS: Ninguno.


INSTRUCCIN: Universitario.
PROFESIN: Ninguna.
OCUPACIN: Estudiante.
PROCEDENCIA: Loja.
RESIDENCIA: Cuenca.
RELIGIN: Catlica.
FECHA DE ENTREVISTA: 16-10-2016.
LUGAR DE LA ENTREVISTA: Departamento.
TEST APLICADO: NEUROPSI.
MOTIVO DE LA CANALIZACIN:
Esta prueba se realiz con fines acadmicos, sin intenciones de obtener algn tipo de
diagnstico patolgico.
ANAMNESIS PERSONAL, NORMAL Y PATOLGICA:
Carlos con 21 aos de edad naci en la ciudad de Loja, l vive en la ciudad de Cuenca
por motivos de estudio de su carrera universitaria. Carlos manifiesta que vive solo en un
departamento, su familia est compuesta por sus padres y dos hermanas mayores a l,
siendo Carlos el hijo menor, cuando viaja en vacaciones a Loja va a casa de sus padres,
lugar que viva antes de viajar a vivir a Cuenca. Adems Carlos seala que vive en la
ciudad de Cuenca alrededor de 2 aos con 8 meses, manifiesta que en la universidad
tiene algunos compaeros con algunos de ellos ha tenido algunos enfrentamientos de
carcter fsico por discusiones y no poder controlar sus impulsos en ocasiones. Carlos
dice no haber perdido ninguna materia en lo que va de la universidad, y es un estudiante

con un promedio normal. En cuanto a su salud, menciona que no tiene ningn tipo de
alergia, nunca ha tenido ninguna enfermedad grave y no ha sufrido ninguna lesin
fsica.
ANAMNESIS FAMILIAR, NORMAL Y PATOLGICA:
Sus padres trabajan, aunque l no vive la mayor parte del ao con ellos, el menciona que
ni su padre ni su madre han tenido enfermedades crnicas, y tampoco ningn otro
familiar cercano.
ANAMNESIS SOCIAL, NORMAL Y PATOLGICA:
Carlos menciona que en el colegio tena problemas de conducta por lo que en varias
ocasiones ha sido llamado la atencin, ha tenido observaciones por su conducta, ha
tenido varios amigos sin mayores percances con ellos.
En cuanto se le pregunto sobre otras actividades, el seala que todos los fines de semana
juega futbol con varios amigos y que espordicamente acude a un gimnasio.
RESULTADOS DE LOS TEST PSICOLGICOS:
Carlos obtiene una calificacin global de 99 en la evaluacin neuropsicolgica, lo que
indica una alteracin neurocognoscitiva leve, debido a que l tiene cerca de 18 aos de
escolaridad. Las reas con puntuaciones ms bajas que Carlos obtuvo fueron, en la sub prueba de Memoria de codificacin y evocacin en la actividad de dibujar la figura semi
- compleja, lo que obtiene una puntuacin normalizada de menos 3 lo que lo ubica en
una alteracin normal baja severa. En la codificacin de palabras y por categoras
punta menos 2 los que significa una alteracin normal baja moderada. En cuanto al
rea de las funciones ejecutivas y motoras en clculo punta menos 3 lo que es una
alteracin normal baja severa, y en el cambio de posicin motora punta menos 2 lo que
obtiene una alteracin normal baja moderada. En cuanto a la orientacin, atencin y
concentracin, en la memoria (en el reconocimiento y espontanea), el lenguaje, en
lectura y escritura y en funciones ejecutivas conceptuales y motoras con excepcin de
clculo y cambio de orden de mano, puntan con cero lo que le ubica en la categora de
normal en su desarrollo neuropsicolgico.

RECOMENDACIONES:
En primera instancia es recomendable realizar otra valoracin neuropsicolgica con un
retest dentro de un periodo prudente. Posterior a eso realizar una evaluacin para reas
especficas como la memoria y funciones ejecutivas para determinar con mayor
exactitud su grado de desarrollo. Adems es muy nutricio que realice actividades
estimulantes donde ejercite las reas deficitarias, combinado a eso la actividad deportiva
como trotar que le ser satisfactorio para la oxigenacin cerebral.

Informe Psicolgico
Identificacin del examinado:
Apellidos y nombres: Carlos V.
Fecha de nacimiento: 5 de junio de 1995
Lugar de nacimiento: Loja
Sexo: Masculino
Edad en aos y meses: 21
Escolaridad: Universitario
Lateralidad: Mano Derecha, y Pie Izquierdo.
Fecha de aplicacin: 16-10-2016
Lugar de aplicacin: Departamento
Hora de aplicacin: 11:36
Duracin de la prueba: 34 minutos
Examinador: Diego Matute
Instrumento de evaluacin:
Se utiliz el NEUROPSI, este instrumento nos es til para la evaluacin
neuropsicolgica, permite valorar procesos cognoscitivos en pacientes psiquitricos,
neurolgicos, pacientes con problemas mdicos, puede ser utilizado en la evaluacin
cognoscitiva de individuos en los que se conoce o se sospechan alteraciones cerebrales.
til como instrumento de tamizaje o para ayudar a determinar si se necesita una
evaluacin neuropsicolgica completa. Se aplica de forma individual dentro de un rango
de edad de 16 a 85 aos. La realiza un profesional capacitado y su duracin oscila entre
los 20 a 25 minutos en la poblacin sin alteraciones cognoscitivas, y en la poblacin con
trastornos cognoscitivos es de 35 a 40 minutos.
Razn para la canalizacin:
Esta prueba se realiz con fines acadmicos, sin intenciones de obtener algn tipo de
diagnstico patolgico.

Informacin sobre los antecedentes:


Antecedentes:
Carlos con 21 aos de edad naci en la ciudad de Loja, l vive en la ciudad de Cuenca
por motivos de estudio de su carrera universitaria. Carlos manifiesta que vive solo en un
departamento, su familia est compuesta por sus padres y dos hermanas mayores a l,
siendo Carlos el hijo menor, cuando viaja en vacaciones a Loja va a la casa de sus
padres, lugar que viva antes de viajar a vivir a Cuenca. Carlos menciona que en el
colegio tena problemas de conducta por lo que en varias ocasiones ha sido llamado la
atencin, ha tenido observaciones por su conducta, ha tenido varios amigos sin mayores
percances con ellos. Adems Carlos seala que vive en la ciudad de Cuenca alrededor
de 2 aos con 8 meses, manifiesta que en la universidad tiene algunos compaeros con
algunos de ellos ha tenido algunos enfrentamientos de carcter fsico por discusiones y
no poder controlar sus impulsos en ocasiones. Carlos dice no haber perdido ninguna
materia en lo que va de la universidad, y es un estudiante con un promedio normal. En
cuanto se le pregunto sobre otras actividades, el seala que todos los fines de semana
juega futbol con varios amigos y que espordicamente acude a un gimnasio.
En cuanto a su salud, menciona que no tiene ningn tipo de alergia, nunca ha tenido
ninguna enfermedad grave y no ha sufrido ninguna lesin fsica.
Historia Familiar:
Sus padres trabajan, aunque l no vive la mayor parte del ao con ellos, el menciona que
ni su padre ni su madre han tenido enfermedades crnicas, y tampoco ningn otro
familiar cercano.
Observaciones durante la evaluacin:
La prueba se realiz a las 11:36 de la maana, el lugar en que fue aplicada la prueba fue
en su departamento, mientras realiza la prueba l se mostraba colaborador y entusiasta,
no tuvo problemas para comprender las instrucciones de cada subtest, todas las pruebas
las realizo. En ocasiones se mova mucho en su silla pareca algo impaciente por tener
que realizar la prueba.

Resultado de la evaluacin:
Carlos obtiene una calificacin global de 99 en la evaluacin neuropsicolgica, lo que
indica una alteracin neurocognoscitiva leve, debido a que l tiene cerca de 18 aos de
escolaridad. Las reas con puntuaciones ms bajas que Carlos obtuvo fueron, en la sub prueba de Memoria de codificacin y evocacin en la actividad de dibujar la figura semi
- compleja, lo que obtiene una puntuacin normalizada de menos 3 lo que lo ubica en
una alteracin normal baja severa. En la codificacin de palabras y por categoras
punta menos 2 los que significa una alteracin normal baja moderada. En cuanto al
rea de las funciones ejecutivas y motoras en clculo punta menos 3 lo que es una
alteracin normal baja severa, y en el cambio de posicin motora punta menos 2 lo que
obtiene una alteracin normal baja moderada. En cuanto a la orientacin, atencin y
concentracin, en la memoria (en el reconocimiento y espontanea), el lenguaje, en
lectura y escritura y en funciones ejecutivas conceptuales y motoras con excepcin de
clculo y cambio de orden de mano, puntan con cero lo que le ubica en la categora de
normal en su desarrollo neuropsicolgico.
Impresiones Clnicas:
Carlos presenta una alteracin normal normal bajo Leve en su calificacin global, con
mayores dificultades en la reas de memoria y calculo.
Recomendaciones:
En primera instancia es recomendable realizar otra valoracin neuropsicolgica con un
retest dentro de un periodo prudente. Posterior a eso realizar una evaluacin para reas
especficas como la memoria y funciones ejecutivas para determinar con mayor
exactitud su grado de desarrollo. Adems es muy nutricio que realice actividades
estimulantes donde ejercite las reas deficitarias, combinado a eso la actividad deportiva
como trotar que le ser satisfactorio para la oxigenacin cerebral.
Resumen:
Carlos de 21 aos de edad es estudiante universitario, oriundo de la ciudad de Loja y
residente en la ciudad de Cuenca alrededor de 2 aos y 8 meses, vive solo y sin signos
de

alergias ni

enfermedades crnicas. Carlos decide participar en la evaluacin

neuropsicologa voluntariamente, la prueba fue aplicada el 16 de octubre del 2016 a las


11:36 de la maana. La prueba utilizada fue el NEUROPSI. Este test permite hacer una

evaluacin neuropsicolgica general de distintas funciones en varias reas cerebrales,


tales como: orientacin, atencin y concentracin, memoria, lenguaje, procesos viso constructivos, funciones ejecutivas, lectura, escritura y calculo. Esta prueba se aplica de
forma individual y tiene una duracin de 20 a 25 minutos en la poblacin sin
alteraciones cognoscitivas, y en la poblacin con trastornos cognoscitivos es de 35 a 40
minutos.
Carlos durante la evaluacin se muestra tranquilo y en ocasiones algo inquieto, pero
muy colaborador. Carlos obtiene un resultado total de 99 situndole dentro de la
categora de alteracin neurocognitiva Leve, obteniendo las puntuaciones ms bajas en
la memoria y calculo, por lo que se sugiere un re test y otra valoracin ms especfica en
dichas reas, tambin se le recomienda hacer actividad fsica y ejercicios de
estimulacin relacionadas con las reas de memorias y funciones ejecutivas.

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