BAB II

STATUS PASIEN

A. Identitas pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Tanggal berobat

: An. N
: Perempuan
: 12 tahun
: Ungaran
: 5 September 2016

B. Anamnesis
1. Keluhan utama :
Hidung tersumbat sejak 1 bulan lalu
2. Riwayat penyakit sekarang
:
Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat 1 bulan lalu sebelum datang ke RSUD.
Hidung tersumbat disertai pilek sejak 1 bulan yang lalu, sekret cair, sekret bau disangkal,
hidung keluar darah 2x sejak 1 bulan yang lalu, keluar darah saat pilek, hidung terasa
gatal. Demam hilang timbul, batuk, sakit diwajah. Penciuman berkurang dan
pendengaran berkurang disangkal. Riwayat trauma disangkal.
3. Riwayat penyakit dahulu
:
- Belum pernah sakit seperti ini
- Hipertensi (-)
4. Riwayat penyakit keluarga
:
- Tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien
- Hipertensi (+)
5. Riwayat alergi
:
- Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan
- Alergi obat disangkal oleh pasien
- Alergi udara disangkal oleh pasien
6. Riwayat pengobatan
:
Pasien belum berobat selama satu bulan ini
7. Riwayat psikososial
Merokok (C. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum: Tampak sakit ringan
- Kesadaran
:Compos mentis
- Berat badan
: 38 kg
- Tanda vital
:
- Tekanan darah: 110/80 mmHg
- Pernafasan
: 18 x/menit
- Nadi
: 80 x/menit

Suhu

: 36,6 oC

Status generalis
1. Kepala
: Normocephal
2. Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
3. Telinga
: Lihat Status lokalis
4. Hidung
: Lihat status lokalis
5. Mulut
: Mukosa bibir lembab, tidak sianosis
6. Tenggorok
: Lihat status lokalis
7. Leher
: Lihat status lokalis
8. Thorax
a. Inspeksi : Pergerakan dada simetris
b. Palpasi
: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang dada
c. Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
d. Auskultasi :Suara napas utama vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
9. Jantung
a. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
b. Palpasi
: Iktus kordis teraba pada linea midclavicula ICS V sinistra
c. Perkusi
: Batas jantung normal
d. Auskultasi : Bunyi jantung I&II regular, murmur (-), gallop (-)
10. Abdomen
a. Inpeksi
: Datar
b. Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
c. Perkusi
: Timpani di seluruh lapang abdomen
d. Auskultasi : Bising usus (+) normal
11. Ekstremitas
a. Superior
: Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 detik, sianosis (-/-)
b. Inferior
: Hangat (+/+), edema (-/-), RCT < 2 detik, sianosis (-/-)
D. Status lokalis THT
1. Telinga
Tabel 1.PemeriksaanTelinga
AD

AS
Aurikula

Normotia, Helix sign (-), Tragus

Normotia, Helix sign (-), Tragus

sign (-)

sign (-)

Nyeri tekan (-), benjolan (-), Preaurikula

Nyeri tekan (-), benjolan (-),

edema (-)

edema (-)

Retroaurikula

Nyeri tekan (-), benjolan (-),

Nyeri tekan (-), benjolan (-),

edema (-)

edema (-)

Mukosa

tenang,

serumen

(+),

sekret (-)

Mukosa tenang, serumen (+),

MAE

sekret (-)

Membran timpani
Tidak bisa diperiksa

Tidak bisa diperiksa

(+)

Uji Rinne

(+)

Tidak ada lateralisasi

Uji Weber

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

UjiSchwabach

Sama dengan pemeriksa

Interpretasi : Serumen Plug ADS

2. Hidung
a. Rinoskopi anterior
Tabel 2.Pemeriksaan Hidung
Dekstra

Rinoskopi Anterior

Sinistra

Hiperemis (+)

Mukosa

Hiperemis (+)

(+) cair

Sekret

(+) cair

Hipertropi (+)

Konka inferior

Hipertofi (+)

Tidak deviasi

Septum

Tidak deviasi

(-)

Massa

(-)

(+)

Passase udara

(+)

b. Sinus paranasal
- Inspeksi
: edema (-), hiperemis (-) pada sinus maksilaris, sinus ethmoidales dan
sinus frontalis
-

Palpasi

: nyeri tekan pada sinus maksilla (-/-), sinus ethmoidales (-/-), sinus

frontalis (-)
3. Tenggorok
a. Nasofaring
Tabel 3.Pemeriksaan Nasofaring
Nasofaring (Rinoskopi posterior)
Konka superior
Torus tubarius
Fossa Rossenmuller
Plika salfingofaringeal

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

b. Orofaring
Tabel 4.Pemeriksaan Orofaring
Dekstra

Pemeriksaan Orofaring

Sinistra

Mukosa mulut

Lembab, sianosis (-)

Mulut
Lembab, sianosis (-)

Tremor (-)

Lidah

Tremor (-)

Tenang, deformitas (-)

Palatum molle

Tenang, deformitas (-)

Caries (-)

Gigi geligi

Caries (-)

Tidak deviasi

Uvula

Tidak deviasi

Mukosa

Tenang

Tonsil
Tenang

T1

T1

(+)

Kripta

(+)

(-)

Detritus

(-)

(-)

Perlengketan

(-)

Tenang

Mukosa

Tenang

(-)

Granula

(-)

(-)

Post nasal drip

(-)

Faring

c. Laringofaring
Tabel 6. Pemeriksaan Laringofaring

Laringofaring (Laringoskopi Indirect)

Epiglotis
Plika ariepiglotika
Plika ventrikularis
Plika vokalis
Rima glotis

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Maksilofasial
Tabel 7. Pemeriksaan Maksilofasial
Dekstra
(+) normosmia

Nervus

Sinistra

I. Olfaktorius

(+) normosmia

Pupil bulat, isokor II.

Penciuman
Optikus

Pupil bulat, isokor

(+)

(+)

III.

(+)

(+)

Refleks pupil
Okulomotorius

Membuka kelopak mata

Gerakan bola mata ke superior

Gerakan bola mata ke inferior

Gerakan bola mata ke medial

Gerakan

bola

mata

IV.

V.

Gerakan bola mata ke lateroinferior

Trigeminal

(+)

VI.

(+)

ke

laterosuperior
Troklearis

(+)

Daya penglihatan

(+)

Tes sensoris

Cabang oftalmikus (V1)

Cabang maksila (V2)

Cabang mandibula (V3)

Abdusen

(+)

(+)

VII.

(+)

Gerakan bola mata ke lateral

Fasial

Mengangkat alis

Kerutan dahi

Menunjukkan gigi

(+)

Daya kecap lidah 2/3 anterior

VIII. Akustikus
(+)

(+)
IX.

Tes garpu tala

Glossofaringeal

X.

Refleks muntah
Daya kecap lidah 1/3 posterior
Vagus

(+)

(+)
(-)
(+)
XI.

Refleks muntah dan menelan

Deviasi uvula

XII.

(+)
(-)
(+)

Pergerakan palatum
Assesorius

(+)

(-)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

Kekuatan bahu
Hipoglossus

Tremor lidah

Deviasi lidah

5. Leher
Tabel 8. Pemeriksaan Leher

(-)

Dekstra

Pemeriksaan

Sinistra

Tidak ada pembesaran

Tiroid

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Kelenjar submental

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Kelenjar submandibula

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Kelenjar jugularis superior

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Kelenjar jugularis medial

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Kelenjar jugularis inferior

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Kelenjar suprasternal

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Kelenjar supraklavikularis

Tidak ada pembesaran