Anda di halaman 1dari 5

Laporan Kasus Bedah

II

Identitas pasien
No rekam medik

: 04.64.54

Nama

: Tn. E. N. S

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: SGI

Alamat

: Jln. Arifin Achmad no. 24

Agama

:Protestan

Status perkawinan

: Menikah

Anamnesis:
Keluhan Utama :
Benjolan dipunggung kanan atas yang semakin membesar
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan dipunggung kanan atas sebesar
telur ayam sudah 3 tahun, yang semakin lama semakin membesar, tidak terasa nyeri,
dapat digerakan, tidak mengganggu aktifitas, badan terasa meriang, BAB berlendir dan
berdarah.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien belum pernah mengalami kejadian yang sama sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang
sama.
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Pasien adalah seorang satpam dan tanggungan perusahaan.

III

Pemeriksaan fisik
Keadan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran

: composmentis cooperatif

Vital sign

: Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Status general

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6 C

Kepala

Bentuk : normal
Tidak tampak adanya deformitas

Mata

Konjungtiva : tidak anemis


Pupil: isokor
Sklera : Tidak ikterus
Gangguan Penglihatan ( - )
Alat bantu melihat ( - )
Palpebra : tidak terdapat ptosis

Hidung

Bentuk : Normal
Septum : terletak ditengah cavum nasi
Sekret : tidak terdapat
Mukosa : lembab

Telinga

Bentuk : normal
Nyeri tekan mastoid : tidak ditemukan
Serumen : tidak ada
Sekret : tidak ada
Memberan timapani : intake
Gangguan pendengaran : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Mulut : bersih
Mukosa : lembab
Tonsil : T1/T1 tenang
Tenggorokan : nyeri menelan: tidak ada dan kesulitan menelan: tidak ada

Leher

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar


Trakea : letak di tengah
Kelenjar getah bening : tidak teraba membesar

Thorax

Paru-Paru
Inspeksi : simetris tidak ada hemitethorax yang tertinggal
Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-

Jantung
Inspeksi : terlihat pulsasi iktus cordis
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, SIC V
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan
Batas kiri

: ICS 3-4 linea sternalis dextra


: ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar dan simetris, tidak terdapat scar
Auskultasi : bising usus 3x/menit
Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-), hepatomegali (-)

Ekstremitas atas
Regio kiri : akral hangat, terdapat oedem
Regio kanan :

Inspeksi : terdapat benjolan sebesar telur ayam


Palpasi : tidak terasa nyeri, dapat digerakan
Movement : tidak terdapat nyeri gerak dan ruang gerak tidak terganggu
Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem.

Status Lokalis
Regio: punggung kanan atas

IV

Inspeksi: terdapat benjolan sebesar telur ayam


Palpasi : tidak terdapat nyeri, bergerak jika depegang/ mobile (+)
Movement : ROM tidak terganggu dan terbatas.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Biopsi

Diagnosa kerja
Tumor jinak jaringan lemak

VI

Diagnosa Banding
Tumor ganas jaringan lunak
VII Penatalaksanaan
Operatif
Eksisi

Terapi
Injeksi steroid
Injeksi liposuction
Edukatif

VIII

Prognosis
Ad vitam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam