BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)
1. Kode Wilayah
6 3 7 1 0 0

2. No. Pendaftaran
B .

3. Tahun

4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN
1.

a.

Nama Perusahaan

b.

Alamat Perusahaan

c.

Kode Pos

d.

No. Telp. / Fax.

2.

Jenis Usaha

3.

a.

Nama dan Alamat

Pemilik Perusahaan

b.

Nama dan Alamat

Pengurus Perusahaan

a.

Pendirian Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

b.

Perpindahan Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

4.

5.

Alamat Lama Perusahaan

*) Diisi oleh petugas

-1-

(2)

6.

Status Perusahaan

Pusat

Jumlah Cabang

di Indonesia
di luar Indonesia

:
:

Cabang

7.

8.

Status Pemilikan
Swasta

Asing, Negara

Persero

Perum

Koperasi

Patungan dengan
Asing, Negara ..

Perusahaan Daerah

Perseorangan

PMDN

Swasta Nasional

Status Permodalan

PMA

Asal Negara

Yayasan

Badan
Usaha
Lainnya

Joint
Venture

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1.

Umum
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja

Kelompok Umur

Tetap
CPUH

Laki - Laki
WNI
Wanita

WNA

Tidak Tetap

CPUBR

CPUBL

HL

BR

Jumlah
KK

18 th.

> 15 s/d < 18 th

< 15 th.

18 th.

> 15 s/d < 18 th

< 15 th.

Laki - Laki

Wanita

Jumlah

CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian

CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan

BR
KK
HL

-2-

: Borongan
: Kontrak
: Harian Lepas

(3)

2. Waktu Kerja
7 jam/hari dan 40 jam/minggu

Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40jam

minggu kurang dari 12 jam/hari

8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu

Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus

Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14 hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan

(

) Pesawat Uap

) Instalasi Listrik

) Bahan Beracun dan

Berbahaya

) Pesawat Angkat

) Instalasi Pemadam Kebakaran

) Pesawat Angkut

) Penyalur Petir

) Turbin

) Pesawat Lainnya

) Pembangkit Listrik

) Botol Baja

) Alat-Alat Berat

) Lift

) Perancah

) Motor

) Bejana Tekan

) Bahan Radio Aktif

4. Limbah Produksi
a. Limbah Produksi

Padat

Cair

Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah

Ada

Tidak ada

c. Amdal

Pernah Ada

Tidak pernah

d. Sertifikat No.
Tanggal

Bulan

Tahun

5. Pengupahan
a. Jumlah Upah seluruhnya pekerja yang dibayarkan

Rp.

b. Tingkat upah tertinggi

Rp.

c. Tingkat upah terendah

Rp.

d. Jumlah Pekerja Penerima UMP/UMK (Upah Minimum Propinsi/Kota/Kab)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan

1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi

1 Bulan Upah

-3-

. Orang ( .

> 1 Bulan Upah

> 1 Bulan Upah

< 1 Bulan Upah

(4)

8. Fasilitas Perusahaan
a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja
P3K

Dokter Pemeriksa

Paramedis

Poliklinik

Ahli/Petugas K3

Regu Pemadam Kebakaran

Sarana Ibadah

Olahraga dan Kesenian

Perumahan Karyawan

Kantin

b. Fasilitas Kesejahteraan
Koperasi Karyawan
Unit KB Perusahaan

TPA

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta

: Tanggal

b. Nomor Pendaftaran

c. Jumlah Peserta

: Tenaga Kerja

d.

Bulan

Tahun

Keluarga

1. Jaminan Kecelakaan Kerja

2. Jaminan Kematian

3. Jaminan Hari Tua

4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

10. Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hubungan Kerja

PK

PP

KKB

SPTP

UK SPSI

P2K3

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

Bipartit

Keterangan :
A
: Badan Penyelenggara adalah PT. Jamsostek
B
: Badan Penyelenggara adalah selain PT. Jamsostek
C
: Ditanggung Sendiri
KKB : Kesepakatan Kerja Bersama
PK : Perjanjian Kerja
PP : Peraturan Perusahaan

-4-

Apindo

SPTP
: Serikat Pekerja Tingkat Prusahaan
UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja
Seluruh Indonesia
P2K3
: Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia

(5)
12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang.
a. Jumlah =

Orang :

L=

Orang ;

P=

Orang

b. Rincian rencana kebutuhan pekerja 12 bulan yang akan datang

Pendidikan

Tetap

Tidak
Tetap

S-1

Tetap

SLTP SLTA D3

Tidak
Tetap

SD

Tetap

Kode *)

Jumlah

Nama
Jabatan

HUBUNGAN KERJA
WNI
WNI
PENCA

13. Jumlah Pekerja dalam 12 Bulan terakhir

a. Jumlah =

Orang :

L=

Orang ;

P=

Orang

b. Rincian keberadaan pekerja dalam 12 bulan terakhir

Pendidikan

Orang

b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir

Orang

15. Program Pelatihan

a. Program Pelatihan bagi Pekerja

Ada

Tidak Ada

b. Program Pemagangan

Ada

Tidak Ada

c.

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Fasilitas Pelatihan

d. Program Peng-Indonesia-an
*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat
PENCA : Penyandang Cacat

-5-

Tetap

a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir

Tidak
Tetap

S-1

Tetap

SLTP SLTA D3

HUBUNGAN KERJA
WNI
PENCA

Tidak
Tetap

SD

Tetap

14.

Kode *)

Jumlah

Nama
Jabatan

WNI

(6)
16. Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )
Nama Latihan

Kode *)

Jumlah Pekerja
Orang
Orang
Orang
Orang

D. PENGESAHAN

1.

Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

Banjarmasin,
2013

2. *)

a. Telah mendaftar di

b. Nomor Pendaftaran

c. Tanggal Pendaftaran
Tanggal

BANJARMASIN

Bulan

Tahun

d. Kewajiban mendaftar Kembali

Tanggal
Bulan

Tahun

3. *)
Banjarmasin,

2013

DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA

KOTA BANJARMASIN.
An. Kepala,
KEPALA BIDANG BINWASNAKER,

Drs. H. AGUS SURONO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19580813 198503 1 020
Catatan :
1.
2.
3.

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat

Warna Putih untuk Pengusaha
Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja setempat

-6-

-7-

Badan
Usaha
Lainnya

Joint
Venture

Jumlah

-8-

an 40jam

Beracun dan
haya

Radio Aktif

%)

1 Bulan Upah

-9-

rusahaan

- 10 -

JA
PENCA
Tidak
Tetap

JA
PENCA
Tidak
Tetap

- 11 -

ekerja

- 12 -

BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)
1. Kode Wilayah

2. No. Pendaftaran

3. Tahun

4. Kode KLUI

5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN
1.

a.

Nama Perusahaan

b.

Alamat Perusahaan

c.

Kode Pos

d.

No. Telp. / Fax.

2.

Jenis Usaha

3.

a.

Nama dan Alamat

Pemilik Perusahaan

b.

Nama dan Alamat

Pengurus Perusahaan

a.

Pendirian Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

b.

Perpindahan Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

4.

5.

Alamat Lama Perusahaan

*) Diisi oleh petugas

- 13 -

(2)

6.

Status Perusahaan

Pusat

Jumlah Cabang

di Indonesia
di luar Indonesia

:
:

Cabang

7.

8.

Status Pemilikan
Swasta

Asing, Negara

Persero

Perum

Koperasi

Patungan dengan
Asing, Negara ..

Perusahaan Daerah

Perseorangan

PMDN

Swasta Nasional

Status Permodalan

PMA

Asal Negara

Yayasan

Badan
Usaha
Lainnya

Joint
Venture

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1.

Umum
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja

Kelompok Umur

Tetap
CPUH

Laki - Laki
WNI
Wanita

WNA

Tidak Tetap

CPUBR

CPUBL

HL

BR

Jumlah
KK

18 th.

> 15 s/d < 18 th

< 15 th.

18 th.

> 15 s/d < 18 th

< 15 th.

Laki - Laki

Wanita

Jumlah

CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian

CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan

BR
KK
HL

- 14 -

: Borongan
: Kontrak
: Harian Lepas

(3)

2. Waktu Kerja
7 jam/hari dan 40 jam/minggu

Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40jam

minggu kurang dari 12 jam/hari

8 jam/hari dan 40 jam/minggu

12 jam/hari dan 40 jam/minggu

Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 jam/hari selama 10 hari terus menerus

Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

12 jam/hari selama 14 hari terus menerus

3. Penggunaan Alat dan Bahan

(

) Pesawat Uap

) Instalasi Listrik

) Bahan Beracun dan

Berbahaya

) Pesawat Angkat

) Instalasi Pemadam Kebakaran

) Pesawat Angkut

) Penyalur Petir

) Turbin

) Pesawat Lainnya

) Pembangkit Listrik

) Botol Baja

) Alat-Alat Berat

) Lift

) Perancah

) Motor

) Bejana Tekan

) Bahan Radio Aktif

4. Limbah Produksi
a. Limbah Produksi

Padat

Cair

Gas

b. Instalasi Pengolah Limbah

Ada

Tidak ada

c. Amdal

Pernah Ada

Tidak pernah

d. Sertifikat No.
Tanggal

Bulan

Tahun

5. Pengupahan
a. Jumlah Upah seluruhnya pekerja yang dibayarkan

Rp.

b. Tingkat upah tertinggi

Rp.

5.000.000

c. Tingkat upah terendah

Rp.

1.337.500

d. Jumlah Pekerja Penerima UMP/UMK (Upah Minimum Propinsi/Kota/Kab)

6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan

1 Bulan Upah

7. Bonus / Gratifikasi

1 Bulan Upah

- 15 -

Orang (

15

> 1 Bulan Upah

> 1 Bulan Upah

< 1 Bulan Upah

(4)

8. Fasilitas Perusahaan
a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja
P3K

Dokter Pemeriksa

Paramedis

Poliklinik

Ahli/Petugas K3

Regu Pemadam Kebakaran

Sarana Ibadah

Olahraga dan Kesenian

Perumahan Karyawan

Kantin

b. Fasilitas Kesejahteraan
Koperasi Karyawan
Unit KB Perusahaan

TPA

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek )

a. Mulai menjadi peserta

: Tanggal

b. Nomor Pendaftaran

c. Jumlah Peserta

: Tenaga Kerja

d. A

Bulan

Tahun

Keluarga

1. Jaminan Kecelakaan Kerja

2. Jaminan Kematian

3. Jaminan Hari Tua

4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

10. Program Pensiun

Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan Industrial

a. Perangkat Hubungan Kerja

PK

PP

KKB

SPTP

UK SPSI

P2K3

b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan

Bipartit

Keterangan :
A
: Badan Penyelenggara adalah PT. Jamsostek
B
: Badan Penyelenggara adalah selain PT. Jamsostek
C
: Ditanggung Sendiri
KKB : Kesepakatan Kerja Bersama
PK : Perjanjian Kerja
PP : Peraturan Perusahaan

- 16 -

Apindo

SPTP
: Serikat Pekerja Tingkat Prusahaan
UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja
Seluruh Indonesia
P2K3
: Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia

(5)
12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang.
a. Jumlah =

22

Orang :

L=

Orang ;

P=

Orang

b. Rincian rencana kebutuhan pekerja 12 bulan yang akan datang

Pendidikan

Tetap

Tidak
Tetap

S-1

Tetap

SLTP SLTA D3

Tidak
Tetap

SD

Tetap

Kode *)

Jumlah

Nama
Jabatan

HUBUNGAN KERJA
WNI
WNI
PENCA

Direktur
Internal Audit
Manager
Supervisor
Staff
13. Jumlah Pekerja dalam 12 Bulan terakhir
a. Jumlah =

Orang :

L=

Orang ;

P=

Orang

b. Rincian keberadaan pekerja dalam 12 bulan terakhir

Pendidikan

Orang

b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir

Orang

15. Program Pelatihan

a. Program Pelatihan bagi Pekerja

Ada

Tidak Ada

b. Program Pemagangan

Ada

Tidak Ada

c.

Ada

Tidak Ada

Ada

Tidak Ada

Fasilitas Pelatihan

d. Program Peng-Indonesia-an
*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat
PENCA : Penyandang Cacat

- 17 -

Tetap

a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir

Tidak
Tetap

S-1

Tetap

SLTP SLTA D3

HUBUNGAN KERJA
WNI
PENCA

Tidak
Tetap

SD

Tetap

14.

Kode *)

Jumlah

Nama
Jabatan

WNI

(6)
16. Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )
Nama Latihan

Kode *)

Jumlah Pekerja
Orang
Orang
Orang
Orang

D. PENGESAHAN

1.

Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

Banjarmasin, Nopember 2013

2. *)

a. Telah mendaftar di

b. Nomor Pendaftaran

c. Tanggal Pendaftaran
Tanggal

BANJARMASIN

Bulan

Tahun

d. Kewajiban mendaftar Kembali

Tanggal
Bulan

Tahun

3. *)
Banjarmasin, Nopember 2013
DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA
KOTA BANJARMASIN.
An. Kepala,
KEPALA BIDANG BINWASNAKER,

Drs. H. AGUS SURONO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19580813 198503 1 020
Catatan :
1.
2.
3.

*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat

Warna Putih untuk Pengusaha
Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja setempat

- 18 -

- 19 -

Badan
Usaha
Lainnya

Joint
Venture

Jumlah

- 20 -

an 40jam

Beracun dan
haya

Radio Aktif

%)

1 Bulan Upah

- 21 -

rusahaan

- 22 -

JA
PENCA
Tidak
Tetap

JA
PENCA
Tidak
Tetap

- 23 -

ekerja

- 24 -