No
1
Pihak Terkait
Tugas
Uraian Kegiatan
Wewenang
Kapolsek
Visum
Meminta visum ke
Pusk
Camat
Koordinator linsek
Memerintah/menegur
Mengijinkan/menanggu
hkan
Ka.Uptd
Dikpora
UKS/UKGS
Menolak/mengijinkan
Ket.Tim
Penggerak Pkk
Mengusulkan pelatihan
kader kesehatan
PPLKB
Koordinator PLKB
Menyediakan aseptor,
menyediakan sarana
dan prasarana
Akbid
Sebagai Clinikel
Instruktur
Memberi bimbingan
clinik Mahasiswa
Praktek
Melakukan Monev
terhadap Mahasiswa
Praktek
Stikes
Sebagai Clinikel
Instruktur
Memberikan
Bimbingan Klinik
Mahasiswa Praktek
Melakukan Monev
terhadap mahasiswa
Praktek
Kelurahan
Koordinator Linsek
Tingkat Desa
MemberikanPerintah/t
eguran/Memediatori/
memfasilitasi
a. Memberikan
perintah /teguran
kepada sasaran
b. Menerima Masukan
dari kedua belah
pihak
c. Menjadi Mediator
Program
d. Menjadi Fasilitator
program
(......................................)
Sekretaris
(............................)
Ket.