Form 2

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .......................................................................

Nim

: ......................................................................

Jenis Kelamin

: ......................................................................

Tempat/Tgl.Lahir

: ......................................................................

Agama

: ......................................................................

Alamat

: ......................................................................

Jurusan/Semester

: ......................................................................

Perguruan Tinggi

: ......................................................................

No.Hp

: ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi Penyediaan
Biaya Pendidikan Program Studi ......... (D3, S1,S2, dan S3). Seandainya pernyataan yang
saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan besedia dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, ...................... 2015

Yang membuat pernyataan,
Meterai
6000

(Nama Lengkap)
Nim.