Anda di halaman 1dari 18

PENILAIAN KINERJA PERAWAT UGD

BULAN : .., 2010


NAMA :
NO

PENGETAHUAN (SKORE 10)

BOBOT

NILAI
(0-10)

Mengetahui dan memahami visi, misi, tujuan RS

Mengetahui dan memahami kebijakan umum RS

dan SOP yang terkait


3

Mengetahui dan memahami SOP yang

berhubungan dengan kegiatan di unitnya


4

Mengetahui konsep pelayanan prima

Mengetahui jenis / produk pelayanan RS

Mengetahui uraian tugas masing-masing unit

JUMLAH

10

KETERAMPILAN ( SKORE 10)

BOBOT

NILAI
(0-10)

Mampu melakukan asuhan keperawatan dengan

1,5

menggunakan proses keperawatan


2

Mampu melakukan tindakan keperawatan mandiri

1,5

Mampu melakukan tindakan keperawatan lanjutan/

pendelegasian
4

Mampu menggunakan konsep komunikasi terapeutik

1,5

dalam melakukan asuhan keperawatan


5

Mampu merawat pasien sesuai dengan metode

1,5

penugasan yang digunakan


6

Mampu Mengidentifikasi kelengkapan arsip

1,5

pasien jaminan
7

Mampu mengoperasikan sistem Q.Pro


JUMLAH

NO

SIKAP DAN PERILAKU (SKORE 10)

1
10
BOBOT

NILAI
(0-10)

1.

Respek terhadap atasan

Bekerja sama dengan atasan, rekan kerja

di unitnya dan unit lain


3

Patuh terhadap peraturan RS

Jujur

Ramah, sopan dan santun (pelayanan prima)

Bertanggung jawab

Bersedia menerima kritik dan saran

Loyal terhadap unit kerja dan institusi

Inisiatif

10

Terlibat aktif dalam peningkatan mutu pelayanan

JUMLAH PENCAPAI
1

NO

KINERJA (SKORE 70)

WAKTU

BOBOT

JUMLAH PENCAPAI
1

Melakukan vena sectie

30'

Melakukan lavage lambung pasien keracunan

90'

0,75

Melakukan tindakan bedah

15'

Perawatan luka gangren/combustio/ gangren

30'

0,5

Melakukan hecting luka

10'

0,75

Melakukan tindakan formalin

120 '

Melakukan penatalaksanaan pasien yang

30'

0,25

dilakukan DC shock
8

Memasang DC

20'

0,5

Memasang NGT

20'

0,5

10

Melakukan RJP

10'

11

Memasang tampon hidung

10'

0,5

12

Melakukan sirkumsisi

30'

13

Melakukan ETT

30'

14

Melakukan penghisapan lendir

5'

0,25

15

Memasang infus pasien dehidrasi/syok

30'

0,75

16

Melakukan transfusi darah

5'

0,3

17

Memberikan makanan cair per NGT

10'

0,25

18

Melakukan bilas lambung

20'

0,25

19

Pemberian obat injeksi iv langsung

5'

0,4

- Depok dan sekitarnya

120'

- Jakarta dan sekitarnya

240'

- Bogor dan sekitarnya

240'

Mengantar pasien yang kondisinya gawat rujuk


rujuk/pem.penunjang ke RS lain :

20

Melakukan perawatan luka VE/VL/VP

10'

0,2

21

Menjadi asisten vena sectie

30'

0,5

22

Memidahkan pasien ke TT dari brankar dan

2'

23

sebaliknya

24

Melakukan aff hecting

5'

25

Mengambil obat dari farmasi

2'

26

Mengantar/mengambil pasien konsul ke Poli

27

Menjadi asisten tindakan bedah UGD!B159

10'

0,5

28

Memasang monitor EKG

10'

0,25

29

Melakukan EKG

10'

0,5

30

Memasang orofaringeal (gudel)

2'

0,5

31

Memasang bidai

5'

0,2

32

Menjadi asisten sirkumsisi

30'

0,5

33

Menjadi asisten pemasangan ETT

30

0,5

34

Memberikan oksigen nasal

5'

0,25

35

Memberikan oksigen sungkup

5'

0,25

0,25

36

Memberikan oksigen masker

NO

KINERJA (SKORE 70)

5'

0,25

WAKTU

BOBOT

JUMLAH PENCAPAI
1

37

Melakukan chest fisiotherapi / postural drainage

10'

0,25

38

Memasang infus pasien stabil

10'

0,4

39

Menghitung kebutuhan cairan/tetesan infus

2'

0,25

40

Mengambil darah vena / perifer

5'

0,4

41

Menghitung balance cairan

5'

0,25

42

Merawat luka operasi

15'

0,25

43

Memberikan kompres buli-buli

10'

0,25

44

Memandikan pasien di tempat tidur

10

0,3

45

Mencuci rambut

20'

0,25

46

Mencukur rambut

5'

0,25

47

Membersihkan perineum

5'

0,25

48

Membersihkan penis

5'

0,25

49

Membantu BAB

10'

0,25

50

Membantu BAK

5'

0,25

51

Melakukan huknah / gliserin / scorting

10'

0,25

52

Memasang kondom kateter

5'

0,25

53

Pemberian obat peroral / SL

5'

0,3

54

Pemberian obat injkesi iv bolus

5'

0,3

55

Pemberian obat injeksi im

5'

56

Pemberian injeksi ic

5'

57

Pemberian obat injeksi sc

5'

0,3

58

Pemberian obat tetes mata / telinga

5'

0,3

59

Pemberian obat suppositoria vaginal / rektal

5'

0,3

60

Pemberian obat topikal

5'

0,3

61

Pemberian obat inhalasi

5'

0,3

62

Mendokumentasikan asuhan keperawatan

10'

0,3

0,5

yang telah dilakukan


63

Melakukan serah terima kegiatan pershift

15'

64

Mengikuti serah terima pasien di bed pasien

5'

Perawatan jenazah

10'

0,25

Melakukan pendidikan kesehatan untuk

5'

0,25

65

persiapan pasien pulang


66

Menerima pasien baru

1'

67

Mendampingi dokter untuk pemberian informed

5'

concent
69

Mengantar pasien pindah ruangan

10'

0,25

70

Mengantar pasien yang kondisinya berat

10'

0,15

0,15

ke pemeriksaan penunjang di dalam RS


71

Mengentri data/tindakan ke sistem Q.Pro

1'

72

Mengantar pasien baru ke ruangan

10'

73

Menangani komplain/masalah yang terjadi

15'

dan mengambil keputusan yang tepat

0,5

NO

KINERJA (SKORE 70)

WAKTU

JUMLAH PENCAPAI

BOBOT
1

74

75

Mempersiapkan kegiatan visite :


- Ketepatan status, pasien dan dokter

1'

0,15

- Kelengkapan hasil pem. penunjang

1'

0,15

- Mengetahui kondisi pasien

1'

0,15

- Mengetahui therapi dan jumlah obat

1'

0,15

- Mengikuti dokter memeriksa pasien

5'

0,15

- Mencatat instruksi visite di lembar keg.

2'

0,15

1'

0,05

1'

0,05

5'

0,5

1'

0,25

Mengikuti visite dokter

pelayanan keperawatan
- Menyalin resep yang diberikan ke lembar
kegiatan pelayanan keperawatan
- Mempersiapkan resep yang akan dikirim
ke farmasi
76

Melaporkan kondisi pasien kepada dokter


melalui telpon

77

Menginformasikan hasil visite ke perawat


pelaksana

78

Mengisi buku laporan harian

10'

0,15

79

Mengambil obat dari Farmasi

10'

0,15

80

Menyiapkan pasien pulang : surat kontrol,

5'

0,15

- Depok dan sekitarnya

120'

- Jakarta dan sekitarnya

240'

- Bogor dan sekitarnya

240'

hasil lab, rontgen, penjelasan obat di rumah


81

Mengantar pasien yang kondisinya baik rujuk


rujuk/pem.penunjang ke RS lain :

82

Menjemput pasien

10'

0,15

83

Membimbing perawat orientasi/mutasi

10'

0,15

84

Membuat berita acara kejadian istimewa

15'

0,25

Melakukan stock opname

180'

Mengambil barang amprahan

15'

0,2

85

Membuang urin

2'

86

Membuang cairan NGT

2'

87

Memasukkan data pasien ke buku register/pasien

88

Mengantar resep ke farmasi

2'

89

Melepas DC

5'

0,2

90

Melepas NGT

5'

0,5

91

Melepas Orofaringeal

1'

0,5

92

Mengatur posisi semi fowler/fowler

5'

0,25

93

Mengajarkan batuk efektif

5'

0,25

- Inventarisasi obat

60'

0,5'

94

Mengganti cairan / plabote infuse

NO

KINERJA (SKORE 70)

2'

0,15

WAKTU

BOBOT

JUMLAH PENCAPAI
1

95

Perawatan infus

3'

0,15

96

Melepas Infus

2'

0,15

97

Mengambil makan pasien ke dapur

10'

98

Memberikan makan peroral

10'

99

Membagikan makan ke pasien

1'

100

Mengajarkan teknik mengurangi rasa nyeri

5'

0,25

101

Mengganti linen kotor

1'

0,15

102

Memasang side rail / pagar TT

1'

0,15

103

Melakukan kompres hangat

5'

0,25

104

Memotong kuku

10'

0,25

105

Menggosok gigi

10'

0,25

106

Mengganti baju pasien

5'

107

Mengganti posisi mika / miki

2'

0,25

108

Mengajarkan ROM pasif / aktif

3'

0,25

109

Mengukur suhu

2'

0,15

110

Mengukur TD

2'

0,35

111

Mengukur frekuensi nafas

0,25

112

Mengukur frekuensi nadi

0,25

113

Mengukur BB

1'

0,25

114

Mengukur TB

1'

115

Mengorientasikan pasien baru

3'

0,5

116

Mengantar jenazah

0,1

117

Mendaftarkan pasien via telpon

0,5'

118

Mencari ruang perawatan via telpon

0,5'

119

Mengantar pasien pulang ke depan UGD

1'

120

Mengantar pasien yang kondisinya tdk

10'

0,15

0,25

berat ke pemeriksaan penunjang di dalam RS


121

Melengkapi form. pemeriksaan penunjang

122

Mencatat ke dalam buku registrasi

1'

0,15

0,5'

0,05

0,5'

0,05

1'

0,25

status pasien : masuk, pulang, rujuk


123

Mengisi formulir/lembar pasien kontrol

124

Menginformasikan pasien baru kpd dokter


jaga

125

Mengantar hasil EKG ke Poli Jantung

5'

126

Melakukan fax EKG

10'

127

Mengantar resep ke Farmasi

5'

0,1

128

Melakukan sterilisasi alat

5'

0,3

129

Print out jasa medis

5'

0,10

130

Print out sensus harian

5'

0,10

131

Membuat laporan sensus pasien observasi

5'

0,10

NO

KINERJA (SKORE 70)

WAKTU

JUMLAH PENCAPAI

BOBOT
1

129

Merapikan ruangan

5'

130

Inventarisasi alat kesehatan

5'

0,15

131

Inventarisasi alat tenun

5'

0,15

132

Inventarisasi fasilitas ruangan

10'

0,15

133

Inventarisasi ATK

5'

0,15

134

Rekapitulasi kegiatan : EKG, EEG, nebulizer,

3'

0,15

135

infeksi nosokomial, rujukan, dll

136

Rekap kwitansi/hr

5'

137

Rekap tukar libur/hr

5'

138

Rekap pasien observasi/hr

5'

139

Rekap status meninggal/hr

5'

140

Membuat kasa verban, kapas alkohol, tampon,dll

5'

0,05

141

Mengantar/mengambil obat/alat ke ruangan lain

10'

0,1

142

Melengkapi form pemeriksaan penunjang/lembar

0,25'

143

Mengantar sampel darah ke lab

3'

0,15

144

Mengambil blanko MR yang habis

10'

0,05

145

Mengeset lembar dokumentasi keperawatan

1'

0,05

146

Mengamprah barang (obat/logistik)

15'

0,15

147

Mencari tempat perawatan pertelpon untuk

30'

0,5

yang berhalangan

30'

0,5

Mengikuti pertemuan rutin dan nonrutin

30'

0,5

Mengikuti brifing

5'

pasien yang rencana dirujuk


148

149
150

Mencari tenaga pengganti bila ada yang perawat

JADWAL DINAS
JUMLAH PASIEN
JUMLAH
PARAF PJ
PARAF SUPERVISOR / DUTY MANAGER

JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI


6

10

11

12

13

14

15

16

JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI


6

10

11

12

NO
13

14

15

KINERJA (SKORE 70)

16
1

Melakukan vena sectie

Melakukan lavage lambung pasien keracunan

Melakukan tindakan bedah

Perawatan luka gangren/combustio/ gangren

Melakukan hecting luka

Melakukan tindakan formalin

Melakukan penatalaksanaan pasien yang


dilakukan DC shock

Memasang DC

Memasang NGT

10

Melakukan RJP

11

Memasang tampon hidung

12

Melakukan sirkumsisi

13

Melakukan ETT

14

Melakukan penghisapan lendir

15

Memasang infus pasien dehidrasi/syok

16

Melakukan transfusi darah

17

Memberikan makanan cair per NGT

18

Melakukan bilas lambung

19

Pemberian obat injeksi iv langsung


Mengantar pasien yang kondisinya gawat rujuk
rujuk/pem.penunjang ke RS lain :
- Depok dan sekitarnya
- Jakarta dan sekitarnya
- Bogor dan sekitarnya

20

Melakukan perawatan luka VE/VL/VP

21

Menjadi asisten vena sectie

22

Memidahkan pasien ke TT dari brankar dan

23

sebaliknya

24

Melakukan aff hecting

25

Mengambil obat dari farmasi

26

Mengantar/mengambil pasien konsul ke Poli

27

Menjadi asisten tindakan bedah UGD!B159

28

Memasang monitor EKG

29

Melakukan EKG

30

Memasang orofaringeal (gudel)

31

Memasang bidai

32

Menjadi asisten sirkumsisi

33

Menjadi asisten pemasangan ETT

34

Memberikan oksigen nasal

35

Memberikan oksigen sungkup

36
JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI
6

10

11

12

Memberikan oksigen masker

NO
13

14

15

KINERJA (SKORE 70)

16
37

Melakukan chest fisiotherapi / postural drainage

38

Memasang infus pasien stabil

39

Menghitung kebutuhan cairan/tetesan infus

40

Mengambil darah vena / perifer

41

Menghitung balance cairan

42

Merawat luka operasi

43

Memberikan kompres buli-buli

44

Memandikan pasien di tempat tidur

45

Mencuci rambut

46

Mencukur rambut

47

Membersihkan perineum

48

Membersihkan penis

49

Membantu BAB

50

Membantu BAK

51

Melakukan huknah / gliserin / scorting

52

Memasang kondom kateter

53

Pemberian obat peroral / SL

54

Pemberian obat injkesi iv bolus

55

Pemberian obat injeksi im

56

Pemberian injeksi ic

57

Pemberian obat injeksi sc

58

Pemberian obat tetes mata / telinga

59

Pemberian obat suppositoria vaginal / rektal

60

Pemberian obat topikal

61

Pemberian obat inhalasi

62

Mendokumentasikan asuhan keperawatan


yang telah dilakukan

63

Melakukan serah terima kegiatan pershift

64

Mengikuti serah terima pasien di bed pasien


Perawatan jenazah

65

Melakukan pendidikan kesehatan untuk


persiapan pasien pulang

66

Menerima pasien baru

67

Mendampingi dokter untuk pemberian informed


concent

69

Mengantar pasien pindah ruangan

70

Mengantar pasien yang kondisinya berat


ke pemeriksaan penunjang di dalam RS

71

Mengentri data/tindakan ke sistem Q.Pro

72

Mengantar pasien baru ke ruangan

73

Menangani komplain/masalah yang terjadi


dan mengambil keputusan yang tepat

JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI


6

10

11

12

NO
13

14

15

KINERJA (SKORE 70)

16
74

Mempersiapkan kegiatan visite :


- Ketepatan status, pasien dan dokter
- Kelengkapan hasil pem. penunjang
- Mengetahui kondisi pasien
- Mengetahui therapi dan jumlah obat

75

Mengikuti visite dokter


- Mengikuti dokter memeriksa pasien
- Mencatat instruksi visite di lembar keg.
pelayanan keperawatan
- Menyalin resep yang diberikan ke lembar
kegiatan pelayanan keperawatan
- Mempersiapkan resep yang akan dikirim
ke farmasi

76

Melaporkan kondisi pasien kepada dokter


melalui telpon

77

Menginformasikan hasil visite ke perawat


pelaksana

78

Mengisi buku laporan harian

79

Mengambil obat dari Farmasi

80

Menyiapkan pasien pulang : surat kontrol,


hasil lab, rontgen, penjelasan obat di rumah

81

Mengantar pasien yang kondisinya baik rujuk


rujuk/pem.penunjang ke RS lain :
- Depok dan sekitarnya
- Jakarta dan sekitarnya
- Bogor dan sekitarnya

82

Menjemput pasien

83

Membimbing perawat orientasi/mutasi

84

Membuat berita acara kejadian istimewa

- Inventarisasi obat

Melakukan stock opname


Mengambil barang amprahan

85

Membuang urin

86

Membuang cairan NGT

87

Memasukkan data pasien ke buku register/pasien

88

Mengantar resep ke farmasi

89

Melepas DC

90

Melepas NGT

91

Melepas Orofaringeal

92

Mengatur posisi semi fowler/fowler

93

Mengajarkan batuk efektif

94
JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI
6

10

11

12

Mengganti cairan / plabote infuse

NO
13

14

15

KINERJA (SKORE 70)

16
95

Perawatan infus

96

Melepas Infus

97

Mengambil makan pasien ke dapur

98

Memberikan makan peroral

99

Membagikan makan ke pasien

100

Mengajarkan teknik mengurangi rasa nyeri

101

Mengganti linen kotor

102

Memasang side rail / pagar TT

103

Melakukan kompres hangat

104

Memotong kuku

105

Menggosok gigi

106

Mengganti baju pasien

107

Mengganti posisi mika / miki

108

Mengajarkan ROM pasif / aktif

109

Mengukur suhu

110

Mengukur TD

111

Mengukur frekuensi nafas

112

Mengukur frekuensi nadi

113

Mengukur BB

114

Mengukur TB

115

Mengorientasikan pasien baru

116

Mengantar jenazah

117

Mendaftarkan pasien via telpon

118

Mencari ruang perawatan via telpon

119

Mengantar pasien pulang ke depan UGD

120

Mengantar pasien yang kondisinya tdk


berat ke pemeriksaan penunjang di dalam RS

121

Melengkapi form. pemeriksaan penunjang

122

Mencatat ke dalam buku registrasi


status pasien : masuk, pulang, rujuk

123

Mengisi formulir/lembar pasien kontrol

124

Menginformasikan pasien baru kpd dokter


jaga

125

Mengantar hasil EKG ke Poli Jantung

126

Melakukan fax EKG

127

Mengantar resep ke Farmasi

128

Melakukan sterilisasi alat

129

Print out jasa medis

130

Print out sensus harian

131

Membuat laporan sensus pasien observasi

JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI


6

10

11

12

NO
13

14

15

KINERJA (SKORE 70)

16
129

Merapikan ruangan

130

Inventarisasi alat kesehatan

131

Inventarisasi alat tenun

132

Inventarisasi fasilitas ruangan

133

Inventarisasi ATK

134

Rekapitulasi kegiatan : EKG, EEG, nebulizer,

135

infeksi nosokomial, rujukan, dll

136

Rekap kwitansi/hr

137

Rekap tukar libur/hr

138

Rekap pasien observasi/hr

139

Rekap status meninggal/hr

140

Membuat kasa verban, kapas alkohol, tampon,dll

141

Mengantar/mengambil obat/alat ke ruangan lain

142

Melengkapi form pemeriksaan penunjang/lembar

143

Mengantar sampel darah ke lab

144

Mengambil blanko MR yang habis

145

Mengeset lembar dokumentasi keperawatan

146

Mengamprah barang (obat/logistik)

147

Mencari tempat perawatan pertelpon untuk


pasien yang rencana dirujuk

148

Mencari tenaga pengganti bila ada yang perawat


yang berhalangan

149
150

Mengikuti pertemuan rutin dan nonrutin


Mengikuti brifing
JADWAL DINAS
JUMLAH PASIEN
JUMLAH
PARAF PJ
PARAF SUPERVISOR / DUTY MANAGER

Catatan Khusus :

Ka. Komite Keperawatan

( Zr. Maryati, AMK )

WAKTU

JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI

BOBOT
17

30'

90'

0,75

15'
30'

0,5

10'

0,75

120 '

30'

0,25

20'

0,5

20'

0,5

10'
10'

0,5

30'

30'

5'

0,25

30'

0,75

5'

0,3

10'

0,25

20'

0,25

5'

0,4

120'

240'

240'

10'

0,2

30'

0,5

2'

5'

0,25

2'
5
10'

0,5

10'

0,25

10'

0,5

2'

0,5

5'

0,2

30'

0,5

30

0,5

5'

0,25

5'

0,25

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JML

5'

0,25

WAKTU

BOBOT

JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI


17

10'

0,25

10'

0,4

2'

0,25

5'

0,4

5'

0,25

15'

0,25

10'

0,25

10

0,3

20'

0,25

5'

0,25

5'

0,25

5'

0,25

10'

0,25

5'

0,25

10'

0,25

5'

0,25

5'

0,3

5'

0,3

5'
5'
5'

0,3

5'

0,3

5'

0,3

5'

0,3

5'

0,3

10'

0,3

15'

0,5

5'
10'

0,25

5'

0,25

1'
5'

10'

0,25

10'

0,15

1'

0,15

10'
15'

0,5

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JML

WAKTU

JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI

BOBOT
17

1'

0,15

1'

0,15

1'

0,15

1'

0,15

5'

0,15

2'

0,15

1'

0,05

1'

0,05

5'

0,5

1'

0,25

10'

0,15

10'

0,15

5'

0,15

120'

240'

240'

60'
10'

0,15

10'

0,15

15'

0,25

180'

15'

0,2

2'
2'
0,5'
2'
5'

0,2

5'

0,5

1'

0,5

5'

0,25

5'

0,25

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JML

2'

0,15

WAKTU

BOBOT

JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI


17

3'

0,15

2'

0,15

10'
10'

0,25

1'
5'

0,25

1'

0,15

1'

0,15

5'

0,25

10'

0,25

10'

0,25

5'
2'

0,25

3'

0,25

2'

0,15

2'

0,35

0,25

0,25

1'

0,25

1'
3'

0,5

0,1

0,5'
0,5'
1'
10'

0,15

1'

0,15

0,5'

0,05

0,5'

0,05

1'

0,25

5'
10'
5'

0,1

5'

0,3

5'

0,10

5'

0,10

5'

0,10

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JML

WAKTU

JUMLAH PENCAPAIAN KEGIATAN PERHARI

BOBOT
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

JML

5'
5'

0,15

5'

0,15

10'

0,15

5'

0,15

3'

0,15

5'
5'
5'
5'
5'

0,05

10'

0,1

0,25'
3'

0,15

10'

0,05

1'

0,05

15'

0,15

30'

0,5

30'

0,5

30'

0,5

5'

Karyawan yang dinilai

( . )
Ka. Komite Keperawatan

Manajer Area

( Zr. Maryati, AMK )

( Zr. Murni T, AMK )

Spv. Area

( Zr. )