Anda di halaman 1dari 9

Delirium Akibat Putus Obat Yang Berhubungan Dengan Peralihan

Benzodiazepine: Laporan Kasus
ABSTRAK
Pendahuluan: Diperkenalkan pada awal tahun 1960-an, diazepam masih tetap obat
hipnotik dan sedatif tipe benzodiazepine yang paling sering diresepkan. Pasien-pasien
dengan penggunaan kronik benzodiazepine aksi pendek sering dialihkan ke diazepam
karena akumulasi metabolit aksi panjang N-desmethyl-diazepam, mencegah gejala
putus obat yang berhubungan dengan benzodiazepine, yang dapat terjadi selama
kadar plasma terendah benzodiazepine aksi pendek. Meskipun gejala putus obat
ringan hingga sedang sering muncul selama peralihan benzodazepin ke diazepam,
komplikasi medis berat yang berhubungan dengan pendekatan penanganan ini belum
pernah dilaporkan.
Presentasi Kasus: Seorang wanita Kaukasia berusia 64 tahun dengan depresi mayor,
ketergantungan alkohol, dan ketergantungan benzodiazepine berhasil ditangani untuk
depresi dan, setelah detoksifikasi alkohol yang diperantarai lorazepam, dialihkan dari
lorazepam menjadi diazepam untuk menfasilitasi berhentinya benzodiazepine.
Berikutnya, pasien kami secara tak terduga mengalami status delirium akut, yang
dengan cepat diremisi setelah pemberian ulang lorazepam. Bentuk demensia
campuran yang baru saja didiagnosis, kombinasi lesi vaskuler dan tipe Alzheimer,
terbukti sebagai faktor yang berkontribusi untuk kerentanan terhadap gejala putus
obat akibat benzodiazepine.
Kesimpulan: Penggunaan benzodiazepine kronik umum terjadi pada orang tua dan
peralihan menjadi diazepam sering mengawali berhentinya benzodiazepine. Namun,
bertolak belakang dari praktek klinis umum, peralihan benzodiazepine menjadi
diazepam dapat memerlukan titrasi silang dengan penurunan dosis lambat
benzodiazepine pertama untuk memungkinkan pembentukan N-desmethyl-diazepam,
dalam rangka mencegah secara aman gejala putus obat berat. Sebagai kemungkinan

diperkenalkan pada tahun 1960-an. insomnia. menjadi sangat jelas bahwa penggunaan BZD kronik menghasilkan toleransi. Hoffmann-La Roche. dijelaskan. Efikasi lorazepam yang lebih unggul dibandingkan diazepam pada penanganan status epileptikus. menandakan kemajuan mayor pada penanganan kecemasan. strategi detoksifikasi BZD yang sering digunakan ialah mengalihkannya menjadi diazepam. setidaknya karena perbaikan indeks terapi mereka. Hingga bertahun-tahun. BZD pertama dipasarkan oleh F. dan penggunaan pra-medis. menjadi sangat populer. oleh sifat farmakokinetik dari kedua obat. hipnotik-sedatif.lain. fenomena rebound dan ketergantungan. dan kejang. setidaknya. yang ditunjukkan oleh Alldredge dkk hampir satu dekade lalu. khususnya pada pasien usia tua dengan penggunaan benzodiazepine kronik dan kerentanan terhadap gejala putus obat yang berhubungan dengan benzodiazepine. Saat berhentinya BZD lebih direkomendasikan. atau dengan BZD lain atau metabolit aktifnya. diazepam masih menjadi salah satu BZD pilihan pertama di antara para pemberi resep dan pada tahun 1985 ditambahkan dalam daftar obat esensial WHO untuk antikonvulsannya. membuatnya sulit bagi pasien untuk menghentikan penggunaan BZD. chlordizepoxide (Librium®) dan diazepam (Valium®).Dua opsi penanganan dasar yang tersedia untuk pasien dengan penggunaan BZD kronik adalah (i) berhentinya BZD atau (ii) maintenans BZD dosis rendah. Gejala putus obat yang berhubungan dengan BZD telah ada sejak BZD digunakan. penanganan jangka panjang dengan dosis rendah benzodiazepine dapat dipertimbangkan. PENDAHULUAN Obat hipnotik dan sedatif tipe benzodiazepine (BZD). Diazepam adalah obat yang sangat sering diresepkan di Amerika Serikat dan Eropa selama hampir dua dekade. Bahkan dengan pengenalan sejumlah BZD lain. terutama untuk sifat antikonvulsannya. yang digambarkan secara rinci pada tahun 1980-an oleh Greenblatt dkk. anxiolitik. lorazepam ditambahkan dalam daftar ini dan kini direkomendasikan sebagai alternatif diazepam. depresi. . Pada tahun 2009.

pada beberapa kasus. Onyett menunjukkan pada awal 1989 bahwa. Mungkin satu-satunya laporan yang menggambarkan kasus serupa dipublikasi oleh Zipursky dkk.9 pmol/L. Namun.90). Pada laporan ini. mengalihkan pasien dari lorazepam ke diazepam memerlukan titrasi silang. fT4= 20.diikuti dengan penurunan dosis obat dengan lambat. Namun. komplikasi medis berat. dan ketergantungan benzodiazepine (lorazepam) (DSM IV-TR: 304. PRESENTASI KASUS Wanita Kaukasia berusia 64 tahun dengan depresi mayor (PPDGJ (DSM IVTR): 296. Levotiroksin digunakan untuk menangani hipotiroidisme (hormon yang menstimulasi tiroksin < 0. ketergantungan alkohol (DSM IV-TR: 303. berupa gangguan persepsi.5 pmol/L). menariknya.01 mU/L. seperti kejang atau delirium. mood dan kognisi. bahkan setelah menghentikan BZD dengan tiba-tiba. yang diketahui terjadi relatif jarang. Penulis menggambarkan pasien berusia 68 tahun dengan delirium akibat putus obat yang tidak berespons terhadap penanganan dengan diazepam tetapi berespon terhadap penanganan dengan alprazolam. terapi penggantian hormone wanita standar terdiri dari 1 mg 17β-estradiol .10) dirujuk ke bangsal spesialis untuk penanganan penggunaan zat dan gangguan mental. Pada orang-orang dengan penggunaan BZD kronik. Farmakokinetik obat dan kerentanan psikiatrik dipertimbangkan sebagai faktor penyebab yang mungkin. Secara khusus. delirium akibat lorazepam yang berhubungan dengan peralihan dari lorazepam ke diazepam belum pernah dilaporkan. berhubungan dengan transfer menjadi diazepam.33)). kami menggambarkan kasus wanita usia tua dengan sejumlah kondisi mental dan fisik yang mengalami status delirium akut setelah dialihkan dari lorazepam menjadi diazepam. pasien kami memiliki riwayat kondisi medis dimana ia telah menerima pengobatan. Selain itu. atau gangguan fungsi sensorik dan motorik. Penggunaan alkohol harian dimulai sejak 10 tahun sebelum masuk RS dan penggunaan lorazepam harian setahun sebelumnya. fT3= 8. peralihan BZD menjadi diazepam sering menghasilkan gejala putus obat ringan hingga sedang.

Sehari setelah dosis terakhir lorazepam. Percobaan tambahan 3 minggu dengan venlafaxine (dosis maksimal 450 mg/hari) menghasilkan perbaikan lebih lanjut dari gejala depresi.0) dan menunjukkan bahwa fase penghentian yang lebih lama mungkin diperlukan. pada dosis 5 – 10 mg/hari. dan lisinopril digunakan untuk menangani hipertensi. Kurang dari sehari setelah peralihan BZD. Delirium tidak didiagnosis pada saat ini karena orientasinya masih intak dan keparahan gejala tidak melebihi dari yang biasanya berhubungan dengan sindrom putus obat BZD.dan 5 mg dydrogesterone digunakan untuk meringankan dan mencegah gejala terkait dengan menopause. Namun. dan hubungan tangensial. pasien kami mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian dan menunjukkan tanda agitasi psikomotor. Seluruh peresepan. pasien kami menjadi sangat irritable dan teragitasi dan akhirnya mengalami . Remisi lengkap dicapai dua bulan kemudian dan venlafaxine dipertahankan pada dosis 150 mg/hari dan mirtazapin pada dosis 60 mg/hari (pencegahan kekambuhan). kecemasan. Penanganan antidepresan dengan mianserin (60 mg/hari) menghasilkan respon parsial. metoprolol. dimulai untuk mencegah gejala putus obat terkait alkohol dan BZD. dan diazepam dimulai pada dosis setara 15 mg/hari. berupa longgar. Pantoprazole digunakan untuk meringankan gejala yang berhubungan dengan refluks gastroesofagus. tidak logis. Lorazepam diturunkan dosisnya dan dihentikan setelah 6 minggu pengobatan. dilanjutkan setelah masuk RS tanpa perubahan dosis. Salisilat digunakan untuk mencegah infark myokard. ditoleransi dengan baik tanpa efek samping yang signifikan. dan gangguan proses pikir. meliputi percobaan sebelumnya dengan antidepresan mianserin. Lorazepam dilanjutkan pada dosis 3 mg/hari. Pada saat masuk RS. Lorazepam kemudian dihentikan tanpa penurunan dosis. lorazepam. Tanda-tanda tersebut konsisten dengan sindrom putus obat BZD (DSM IV-TR: 292. Gejala disosiatif juga ditemukan. Gejala putus obat mulai pulih dan lorazepam dipertahankan pada dosis 3 mg/hari selama sebulan. gejala depresi residual tetap bertahan dan mianserin dialihkan menjadi mirtazapin (dosis maksimal 75 mg/hari). dan atorvastatin diresepkan untuk mengontrol hiperlipidemia. kecuali mianserin. Felodipine.

Pasien kami sembuh satu bulan kemudian dengan dosis maintenans lorazepam 4 mg/hari. Γ-glutamyl-transferase serum sedikit meningkat (74 U/L. Pada waktu itu. laktat dehidrogenase. Pasien kami didiagnosis dengan delirium putus obat BZD (DSM IV-TR: 292: 81) dan menerima 4 mg lorazepam dikombinasi dengan 4 mg haloperidol. < 55 U/L). kadar normal. Rekaman elektrokardiogram menunjukkan ritme sinus normal dengan frekuensi sekitar 90 per menit. nistagmus atau stupor. uji tersebut dilakukan pasien kami yang menerima pengobatan untuk menangani . Waktu protrombin dalam kadar normal. Disorientasi. tidak terdapat bukti disfungsi hepar. Bentuk epileptiform atau abnormalitas fokal tidak ada. konsentrasi O-desmethylvenlafaxine serum (metabolit venlafaxine hepar) 7 kali lipat lebih tinggi dari venlafaxine. dan bilirubin serum normal. Status delirium akut pulih dalam hitungan jam dan pasien kami tetap dalam keadaan baik. Hasil-hasil tersebut menunjukkan fungsi hepar normal dengan metabolism obat hepatik intak dan menganyampingkan diagnosis banding ensefalopati hepatica yang dieksaserbasi diazepam. Kecuali sedikit peningkatan kadar diazepam plasma pada penggunaan metoprolol. Pemeriksaan fisik. dan analisis cairan cerebrospinal hasilnya biasa saja. Namun. Secara khusus. Uji neuropsikologi hanya mengungkapkan defisit kognitif ringan. Kadar alanin dan aspartat aminotransferase. gangguan berjalan. bicara yang tidak dapat dimengerti. uji laboratorium. Haloperidol dihentikan setelah 2 minggu. alkalin fosfatase. Lorazepam dilanjutkan pada dosis 4 mg/hari. Diagnosis delirium intoksikasi BZD dikesampingkan berdasarkan tidak adanya bicara cadel. dan defisit memori juga ditemukan.fluktuasi tingkat kesadaran dengan penurunan kejelasan kesadaran dan penurunan kemampuan mempertahankan perhatian. tidak ada interaksi obat yang relevan yang teridentifikasi. Tinjauan awal mengenai peresepan dan uji diagnostik yang dilakukan pada sejumlah pengobatan gagal mengungkapkan kerentanan pasien kami terhadap status delirium. inkoordinasi. Rekaman elektroensefalogram menunjukkan ritme gelombang alfa (11 – 12 Hz) dan gelombang beta (18 – 22 Hz) seperti yang diduga selama penanganan dengan lorazepam.

ia menerima 90 poin. menentang demensia Lewy body. dengan kata lain. (ii) penggunaan BZD jangka . pasien kami diberi doneprezil.40) dan tipe Alzheimer (DSM IV-TR: 294. gejala Parkinson atau ekstrapiramidal. stress psikologis. terutama mempengaruhi memori verbalnya (sistem hippocampus kiri). Skor MiniMental State Examination sebesar 27. penyakit Binswanger. venlafaxine (150 mg/hari) dan lorazepam (4 mg/hari). MRI menunjukkan gangguan sinyal subkortikal yang tersebar di regio frontal. hasil neuroimaging menunjukkan bahwa pasien kami bertanggungjawab mengalami status delirium dalam responnya menginduksi gangguan otak secara kimiawi. dan penyakit fisik. yang merupakan kombinasi dari lesi vaskuler (DSM IV-TR: 290. bersama dengan percobaan yang dapat ditoleransi dengan baik sebelumnya dengan haloperidol. Selain itu. Scan tomografi emisi positif otak menggunakan analog glukosa F-fluorodeoksiglukosa (FDG) menunjukkan berkurangnya uptake FDG di regio temporal dan kortikal parietal. Dengan demikian.kondisi fisiknya seperti dijelaskan sebelumnya. Diagnosis yang paling mungkin adalah bentuk awal dari demensia campuran. terbukti mmperbaiki kognisi pada penyakit Alzheimer. dan occipitalnya. Pada uji Hamburg Wechsler Intelligence untuk dewasa. skor yang sedikit di bawah rata-rata. parietal. CT scan tidak menunjukkan adanya atrofi otak. Akumulasi FDG yang lebih rendah juga ditemukan pada bagian korteks visual dan pada ganglia basalis dan talamusnya. Gangguan sinyal tambahan ditemukan pada regio pontin batang otaknya. jenis kelamin perempuan. Tidak adanya halusinasi. fungsi eksekutif (lobus frontal) dan rotasi mental (lobus parietal). PEMBAHASAN Sesuai dengan kasus yang adam kini bukti menunjukkan bahwa (i) penggunaan jangka pendek dan panjang berhubungan dengan usia tua. menggunakan 72. Hasil-hasil tersebut konsisten dengan ensefalopati aterosklerotik subkortikal . Uji Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease mengungkapkan gangguan kognitif minimal. Sebelum meninggalkan RS kami. Namun. ia menerima mirtazapin (60 mg/hari).10).

pengamatan yang mengalihkan lorazepam menjadi diazepam dengan dosis yang setara menyebabkan status delirium akibat putus obat menimbulkan teka-teki karena delirium putus obat BZD biasanya berhubungan dengan penghentian mendadak dari BZD aksi pendek.panjang pada usia tua khususnya berhubungan dengan gangguan mood. mekhanisme molekuler yang bertanggungjawab terhadap kerentanan ini masih belum jelas. peralihan ke diazepam dipertimbangkan. sering berhubungan dengan delirium dan umumnya berkontribusi terhadap gangguan kognitif pada demensia. Pada tinjauan pertama. sebaliknya. menunjukkan pembentukan bertahap yang lebih di sistem saraf pusat. Ketika kasus kami menunjukkan kerentanan terhadap gejala putus obat akibat BZD pada pasien dengan lesi vaskuler dan tipe Alzheimer. diazepam terdistribusi lebih luas ke dalam jaringan dibandingkan lorazepam dan dengan demikian memiliki durasi aksi yang lebih singkat dibandingkan lorazepam. dengan jenis kelamin perempuan dan dengan kondisi medis seperti penyakit jantung dan penyakit Alzheimer. dan jenis kelamin perempuan. meskipun waktu paruhnya lebih lama. dan BZD aksi panjang atau metabolit BZD aksi panjang biasanya berhubungan dengan delirium akibat intoksikasi bukan akibat putus obat. terlepas dari adanya lesi vaskuler atau tipe Alzheimer. Oleh karena itu. pada umumnya. Lorazepam. BZD aksi panjang. tujuan penanganan ialah menghentikan penggunaan BZD. Namun. yang dapat berhubungan dengan . Namun. seperti yang ditunjukkan pada hewan. penyalahgunaan alkohol. dan (iii) depresi di usia tua berhubungan dengan penggunaan alkohol dan peresepan obat. rasio diazepam otak:plasma menurun dengan cepar dalam hitungan menit. Selain itu. terutama pada dosis tinggi. mengalami gangguan kognitif ringan. peralihan dari lorazepam ke diazepam dapat menyebabkan gejala putus obat bahkan saat dosis setara digunakan. Namun. Penjelasan yang menarik ditawarkan oleh Greenblatt dkk yang menemukan bahwa. karena penurunan dosis lorazepam menyebabkan gejala purus obat yang tidak dapat diterima. Karena penggunaan BZD kronik merupakan resiko penurunan kognitif dank arena pasien kami didiagnosis dengan bentuk awal demensia.

2α2-2β3-1γ2 dan 2α32β3-1γ2. sifat kompleks sistem γ-amino-butiric-acid (GABA). π. Namun. diazepam. Hingga saat ini. hingga BZD memperantarai efek anxiolitik. lorazepam contohnya. ρ1-ρ3) telah dikarakterisasi. Hal-hal tersebut berhasil ditangani dengan satu pengecualian. dapat memberikan petunjuk lain. tidaklah benar. Banyak pentamer yang mungkin secara teoritis tidak diekspresikan di permukaan sel. GABA. yang memperantarai inhibisi post-sinaps cepat melalui ikatan dengan reseptor GABA-A. θ. antikonvulsan. neurotransmitter inhibitorik mayor pada sistem saraf pusat mamalia. sejumlah pentamer GABA-A yang berbeda ditemukan dengan distribusi berbeda pada otak mamalia. menggunakan efek alosterik identik pada reseptor GABA-A seperti BZD lain. γ1-γ3. 19 tipe rantai polipeptida GABA-A yang berbeda (α1-α6.kerentanan tersebut. perubahan akibat BZD pada sistem ini atau perubahan sistem GABA sebagai hasil dari demensia vaskuler dan tipe Alzheimer campuran yang diasumsikan dapat berkontribusi terjadap kerentanan special terhadap gejala putus obat akibat BZD. sedatif. KESIMPULAN Laporan kasus ini menggambarkan seorang wanita Kaukasia berusia 64 tahun dengan beberapa kondisi medis yang sudah ada sebelumnya dan gangguan psikiatri yang umum untuk usianya. δ. kanal ion dengan pintu ligan yang selektif terhadap Cl bersifat heteropentamerik. β1-β2. . dimana penghentiannya ialah tujuan pengobatan. dan relaksan otot. ketergantungan BZD. Pertimbangan tersebut meninggalkan kemungkinan bahwa perbedaan mendasar pada sistem GABA pasien. Kerentanan terhadap gejala putus obat akibat BZD dapat dijelaskan dengan pola ekspresi pentamer GABA-A pada otak pasien kami. asumsi bahwa agonis prototipik yang diteliti sangat luas. Selain itu. ε. Penelitian klinis dan dasar dibutuhkan untuk mendukung atau menyingkirkan ide tersebut sebagai mekhanisme yang mungkin. Subtipe yang paling banyak adalah 2α1-2β2-1γ2. karena efek BZD yang berbeda yang diperantarai oleh pentamer GABA-A yang berbeda.

pasien kami mengalami reaksi berat (delirium) yang berhubungan dengan peralihan dari lorazepam menjadi diazepam. . Karena peresepan BZD pada orang tua umum di hampir seluruh subspesialis medis. Kasus ini menunjukkan bahwa pasien polimorbid usia tua dengan penggunaan BZD kronik dapat memperoleh manfaat dari penurunan dosis saat dialihkan ke diazepam. Pada akhirnya. efek samping berat yang berhubungan dengan penggunaan BZD harus dilaporkan dengan cepat untuk memperingatkan para pemberi resep dan untuk meningkatkan keamanan dan kualitas pengobatan.Secara tak terduga. pengobatan jangka panjang dengan dosis rendah BZD dapat dipertimbangkan pada pasien tersebut saat percobaan penghentian BZD gagal.