Anda di halaman 1dari 59

PENYIAPAN DOKUMEN MKI

DALAM AKREDITASI RS
VERSI 2012

Djoti Atmodjo

UNDANG-UNDANG
INDONESIA
NOMOR 44REPUBLIK
TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT

Perubahan tata nilai
UU 44/2009
• Mutu pelayanan RS
• Keselamatan
pasien
• Hukum

Djoti - Atmodjo

Pasal 32

Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

Pasal 29

s. melindungi dan memberikan
bantuan hukum bagi semua petugas
Rumah Sakit dalam melaksanakan
tugas

Djoti - Atmodjo

Pasal 46 Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit Djoti .Atmodjo .

Adanya kewajiban hukum RS Bukti legal/ hukum Dokumen 7 .

Dokumen You do nothing Termasuk Dokumen Rekam Medis 8 .Bukti legal/ hukum No documentation.

PROSES AKREDITASI 9 .

Regulasi Nasional/ Referensi Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/ Panduan • SPO Peran Direktur RS d e z i r n o o h s t r u e A p 10 .

Tidak boleh bertentangan Regulasi Nasional/ Referensi Regulasi RS: • Kebijakan • Pedoman/ Panduan • SPO Peran Direktur RS n o i t c n e o i r i s i D ec Implementasi D Acuan Pelayanan RS 11 .

Tidak boleh bertentangan Regulasi Nasional/ Referensi Survei Akreditasi H A Nsurvei r Skenario A E u L Individual s M E u U T l Sistem Regulasi RS: K e O T • Kebijakan D ➢ ➢ • Pedoman/ Panduan • SPO Implementasi Acuan Pelayanan RS W O Bukti-bukti D 12 .

UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 40 : Dalam upaya peningkatan mutu p e l aya n a n Ru m a h S a ki t wa j i b dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali Djoti .Atmodjo .

Atmodjo .Akreditasi RS Mutu Djoti .

Atmodjo .MUTU Crosby : Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan Djoti .

How an organization operates as an open system Structure Process Resource Input Outcome Transformation Process Product Output Output Outcome Standar Supaya bisa diukur Evaluasi Kinerja Mutu adalah kepatuhan ³ ³ terhadap standar ³ ³ Djoti Atmodjo Indikator Produktivitas Indikator Mutu Indikator Efisiensi Indikator Keuangan .

Sistem di Unit Kerja Standar Input Standar Kebijakan pelayanan Pedoman Pedoman Pengorganisasia Pelayanan n • Standar SDM • Standar Fasilitas Proses Tatalaksana Output/ Outcome Evaluasi SPO Peraturan dan perundangan Pedoman ³ Survei kepuasan ³ Pengukuran Mutu : Standar Indikator Kejadian ³ IKP: K T D : Sentinel Event KTC KNC KPC .

Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) Bab 6. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) Bab 8. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Bab 3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Bab 7. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bab 4. Asesmen Pasien (AP) Bab 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Bab 6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Bab 2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit  Bab 1. Pelayanan Pasien (PP) Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Bab 5.Standar Akreditasi Rumah Sakit I. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 18 . Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) II. Tata Kelola. Kepemimpinan. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Bab 5. dan Pengarahan (TKP) Bab 2. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien Bab 1.

PENYUSUNAN DOKUMEN 19 .

DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT ➢ Regulasi sebagai dasar pelaksanaan asuhan ➢ Dokumentasi bukti berupa dokumen 20 .

dengan versi y a n g re l e v a n t e r s e d i a d i m a n a p u n a k a n digunakan. d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur 21 . b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini.Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18) a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh orang yang berwenang (authorized person) sebelum diterbitkan.

Pedoman Penyusunan Regulasi RS 22 . iminimal dalam kurun waktu yang o t dipersyaratkan peraturan dan perundanga l u undangan yang berlaku.Pengendalian dokumen regulasi n o ti e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca a l udan prosedur f) Suatu proses pengelolaan kebijakan g e r yang berasal dari luar rumah sakit. serta memastikan tidak g e terjadi R kesalahan dalam penggunaannya. r o g) Retensi dari kebijakanfdan prosedur yang sudah n tidak berlaku. h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur.

Pedoman Penyusunan Regulasi RS PASTIKAN ◆ ◆ ◆ Format Sesuai Tata Naskah Ada Referensi Tidak Bertentangan Dengan Peraturan Perundangan 23 .

Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan jenis. pengabsahan. format. distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi. penyiapan. pengamanan. ◆ ◆ Produk hukum Bukan produk hukum 24 .

◆ Produk hukum ✴ ✴ ✴ ✴ ✴ ✴ Peraturan Direktur Keputusan Direktur Instruksi Direktur Surat Edaran Direktur SPO Perjanjian Regulasi 25 .

◆ Bukan produk hukum ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ Surat Biasa. Surat Izin. Surat Kuasa Surat Undangan. Memorandum. Surat Keterangan. Pengumuman 26 . Surat Perintah. Surat Panggilan.

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012 27 .

NASIONAL PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN RUMAH SAKIT REGULASI u g Re UNIT KERJA i s la KETENTUAN TERTULIS Undang-undang Peraturan Pemerintah PMK. KMK Pedoman Kebijakan Pelayanan RS Pedoman/Panduan Pelayanan SPO RKA/RBA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan SPO Program .

dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu Panduan (buku) petunjuk ! 29 . hal pokok yang menjadi dasar (pegangan. kepemimpinan dan cara bertindak Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan.ISTILAH PENGERTIAN Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan. petunjuk.

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi .Penjelasan Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

31 .

The document that is required is specified in the “Type of Documentation” column in the tables.Required Policies and Procedures. or Bylaws The standards in the tables on pages 86–99 identify a requirement for a written document. Written Documents. 32 . In other cases. that document is in the form of a policy and procedure. the document is less formal but addresses the issue identified in the standard. In some cases.

33 .

34 .

REGULASI UNIT KERJA 35 .

Sistem di Unit Kerja Standar Input Standar Kebijakan pelayanan Pedoman Pedoman Pengorganisasia Pelayanan n • Standar SDM • Standar Fasilitas Proses Tatalaksana Output/ Outcome Evaluasi SPO Peraturan dan perundangan Pedoman ³ Survei kepuasan ³ Pengukuran Mutu : Standar Indikator Kejadian ³ IKP: K T D : Sentinel Event KTC KNC KPC .

TKP KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TKP 1 TKP 2-4 PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT DAN PELAYANAN TKP 5 ETIKA ORGANISASI TKP 6 TATA KELOLA RUMAH SAKIT 37 .

Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis.4. 1.Standar TKP. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi 6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi 4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan 5. a s i n n a si Elemen Penilaian TKP. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik o d Pe a m g n e P n a g or . Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit 3. keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.4 Pimpinan medis. keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka 2.

o r P o d Pe a m m a gr e P n a y la n a n .1 Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.Standar TKP 5. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen perencanaan 2. Elemen Penilaian TKP 5. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan 4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.1 1. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing Departemen dan pelayanan klinik 3.

Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme pengawasan mutu dari rumah sakit. 1.5.5. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di maksud dan tujuan.5. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di Departemen atau di pelayanan klinik mereka 3. o r P m a gr p a L M u t u n a or . Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Elemen Penilaian TKP. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja stafnya.5. 2.Standar TKP.

DOKUMEN UNIT REKAM MEDIS Pedoman Pengorganisasian Pedoman Pelayanan Kebijakan SPO Program Laporan Dokumen bukti 41 .

Nilai dan Tujuan RS Struktur Organisasi RS Struktur Organisasi Unit Kerja Uraian Jabatan : ➢ Persyaratan Jabatan ➢ Uraian Tugas Tata Hubungan Kerja Pola ketenagaan Program orientasi Pertemuan/rapat Pelaporan Djoti Atmodjo .Pedoman Pengorganisasian ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ Pendahuluan Gambaran umum RS Visi. Falsafah. Misi.

2 Standar Fasilitas Kemampuan pelayanan TKP 5.Pedoman Pelayanan Pengertian dan batasan Standar Ketenagaan TKP 5.1 EP 3 Djoti Atmodjo .1 EP 2 Kebijakan Tata laksana TKP 5.

KEBIJAKAN Akses ke rekam medis ❖ Kerahasiaan informasi/rahasia kedokteran ❖ Masa retensi rekam medis ❖ Hak pasien mendapatkan informasi kesehatan/data rekam medis ❖ 44 .

penyampaian laporan MKI 17 Pelatihan penggunaan IT sesuai kebutuhan dan tanggung jawabnya (kewenangan akses) MKI 16 RM dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. dan akses pasien ke RM MKI 9 Perencanaan kebutuhan informasi MKI 12 Regulasi waktu penyimpanan RM. dan pemusnahan RM MKI 11 Regulasi keamanan informasi dan data. siapa yang punya akses MKI 13 Kode dan simbol MKI 15 Keikut sertaan staf manajemen dan klinis dalam membangun sistem informasi (IT) MKI 14 Diseminasi data.REKAM MEDIS INFORMASI MKI 10 Regulasi privasi dan kerahasiaan rekam medis. serta dari yang tidak berhak 45 .

risiko hilang/rusak Pemusnahan RM .Unit Kerja Rekam Medis Kebijakan pelayanan Manajemen IT Pedoman pengorganisasian Pedoman Pelayanan Kode diagnosis SPO Kode prosedur/tindakan AKSES KE REKAM MEDIS Simbol dan singkatan PENCATATAN DATA PASIEN ✴ ✴ ✴ PROSES TRANSFER DISERTAI RINGKASAN ASUHAN ▪ ▪ ▪ ▪ Rekam Medis Pasien Kerahasiaan dan keamanan PMK 269/2008 Hak pasien atas data RM Penyimpanan RM.

dan rickettsia             A00-A09        Penyakit infeksi usus             A15-A19        Tuberculosis             A20-A28        Penyakit bakteri zoonotik tertentu             A30-A49        Penyakit bakteri lainnya             A50-A64        Infeksi dengan penularan terutama melalui hubungan seksual             A65-A69        Penyakit akibat spirochaeta lainnya             A70-A74        Penyakit lain akibat chlamydia             A75-A79        Rickettsioses             47 .Penyakit-penyakit akibat bakteria. chlamydia.

dan kutu             B35-B49        Mikosis             B50-B64        Penyakit akibat protozoa             B65-B83        Penyakit akibat cacing (helminthiases)             B85-B89        Pediculosis. virus dan agen infeksi lainnya             B99               Penyakit-penyakit menular lainnya 48 .Penyakit-penyakit akibat infeksi virus             A80-A89        Infeksi virus sistem syaraf pusat             A90-A99        Demam akibat virus asal-arthropoda dan demam berdarah akibat virus             B00-B09        Infeksi virus yang khas dengan lesi kulit dan membran mukosa             B15-B19        Hepatitis virus             B20-B24        Penyakit human immunodeficiency virus [HIV]             B25-B34        Penyakit virus lainnya Penyakit-penyakit akibat jamur. protozoa. acariasis dan infestasi lainnya Hal-hal lain sehubungan dengan penyakit infeksi dan parasit             B90-B94        Sequelae penyakit-penyakit infeksi dan parasit             B95-B97        Bakteria. cacing.

Dokumen ❖ Pedoman penyusunan regulasi RS (MKI 18) (regulation for regulation) ❖ Regulasi Unit ➢ Pedoman ➢ Pedoman ➢ Program ❖ Regulasi Rekam Medis Pengorganisasian Pelayanan Rekam Medis manajemen informasi ❖ Dokumen rekam medis 49 .

IGD 50 .

1 AP 4 PP 1 Rencana asuhan PP 2.1 AP 4.2 HPK 1.1 SKP 1 APK 1.4 APK 1.1 AP 1.1.6 1.2 HPK 1.2 1.1.3.APK 1.1 51 .3 HPK HPK HPK HPK 1.1 4 HPK 2.3 APK 1.1 HPK 1.2 HPK 5 HPK 6.1 APK 1.1 EP 4 APK 4 MKI 8 Implementasi asuhan Sesuai hasil asesmen APK 1 APK 1.1.

REKAM MEDIS • • • • • Triage Asesmen dokter dan perawat Progress notes Nursing notes Formulir transfer 52 .

RAWAT INAP 53 .

1 Asesmen awal AP 1 Asesmen ulang AP 2 HPK 2.2 HPK 1.2.5 APK 3.1 HPK 2.1.1 PPK 2 EP 6 PPK 2 EP 7 PPK 6 EP 4 PPK 6 EP 3 PPK 5 EP 2 PPK 5 EP 1 PPK 5 EP 3 54 .1 AP 4.6 HPK 1.2 APK 3.11 APK 3 APK 3.4 AP 1.HPK 1.1 PP 2.

REKAM MEDIS • • • • • Asesmen awal dokter untuk setiap disiplin klinis Asesmen awal perawat Asesmen kebutuhan edukasi Progress notes Nursing notes 55 .

PASIEN BEDAH 56 .

2 Informed consent PAB 5.1 PAB 7.2 HPK 1.5.6 HPK 1.1 SKP 4 EP 1 PAB 6 PAB 7.1 PAB 7.1 EP 3 PAB 5.1 AP 4.4 HPK 6 HPK 2.3 PPK 2 EP 4 AP 1.1 HPK 2.Asesmen awal AP 1 HPK 1.1 SKP 4 EP 2 SKP 4 EP 3 PAB 4 PAB 7 57 .2 PAB 5.

REKAM MEDIS • • • • • • • • • Asesmen bedah Asesmen pra anestesi Informed consent Asesmen pra induksi Induksi Monitoring status fisiologis Pemulihan Laporan operasi dan anestesi Rencana asuhan pasca operasi (dokter dan perawat) 58 .

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA SEMOGA BERMANFAAT Djoti .Atmodjo .