Anda di halaman 1dari 1

Kepada.

Perihal : Permohonan Perpanjangan STR

Yth. Ketua DPD PPNI Kab…………
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: ………………………

Tempat/Tgl Lahir

: ………………………

Jenis Kelamin

: ………………………

Lulusan

: ………………………

Tahun Lulus

: ………………………

Alamat Rumah

: ………………………

NIRA

: ………………………

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi perpanjangan STR dari DPD PPNI Kab……….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Surat rekomendasi DPK (Komisariat) PPNI 1 lembar
Fotokopi Ijazah legalisir 1 lembar
Fotokopi KTP 1 lembar
Fotokopi KTA PPNI 1 lembar
Fotokopi STR lama 1 lembar
Fotokopi Sertifikat/ Surat Keterangan Pendukung 1 lembar
Pas photo hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

………………………………..
Pemohon,

…………………………..