Anda di halaman 1dari 1

PEMANTAUAN KESEHATAN

PUSKESMAS CIKUPA

KARTU KONTROL

PROLANIS (PROGRAM PENGELOLAAN
PENYAKIT KRONIS)
DIABETES MELITUS (DM)/KENCING MANIS
TIPE I / II
NOMOR
KARTU
ASKES
:...................................................
NAMA
:...................................................
UMUR
:..........................................
.........
JENIS KELAMIN
:...................................................
TEMPAT/TGL
LAHIR
:...................................................
PEKERJAAN
:...................................................
ALAMAT
RUMAH
:...................................................
NOMOR
TELP/HP
:...................................................

INGAT :
1. MENJAGA POLA HIDUP SEHAT
2. MENGATUR
POLA
MAKAN
SESUAI TAKARAN NILAI GIZI
YANG DITENTUKAN DOKTER
3. MENJAGA BERAT BADAN IDEAL
4. RAJIN BEROLAHRAGA
5. RAJIN
MENGONTROL
GULA
DARAH

TGL

Gula Darah
Sewaktu

TERAPI/ANJURAN

PEMANTAUAN KESEHATAN

HA
RI/T
GL

Gula Darah
Sewaktu

TERAPI/ANJURAN