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FSPPB

SERIKAT PEKERJA PERTAMINA
PATRA WIJAYAKUSUMA

SPP.PWK

HUT PERTAMINA KE – 59

PT. PERTAMINA (PERSERO) RU IV CILACAP
FORMULIR PENDAFTARAN LKTI
Nama Tim
Nama Instansi
Jumlah Anggota
Alamat Instansi
 Telepon
 E-mail
Judul Karya Tulis

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Lomba yang di ikuti :

 Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI) HUT Pertamina ke-59
*) Telepon dan e-mail adalah kontak yang dapat dihubungi panitia kepada tim/peserta lomba

DATA PESERTA
1. Ketua
Nama Lengkap
Nomor Induk Mahasiswa
Jurusan/Fakultas/Angkatan
Alamat Rumah
Telepon/HP
Email
2. Anggota 1
Nama Lengkap
Nomor Induk Mahasiswa
Jurusan/Fakultas/Angkatan
Alamat Rumah
Telepon/HP
Email

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Foto
3x4

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Foto
3x4

PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 59
Sekretariat : Kantor SPP.PWK, Komplek Gedung Patra
Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897
Jalan MT. HaryonoLomanisCilacap
Cp : Sunaryo Adi Putra – 0815 9574 413
Onward Andika
– 0813 9111 5046

1

PERTAMINA

................................................. Komplek Gedung Patra Graha Telp : (0282) 509898 Fax : (0282)509897 Jalan MT....................... ........................................................ ...........................................PWK HUT PERTAMINA KE – 59 PT......................... : .................................................... (Nama Lengkap Ketua Tim) Bersama ini kami lampirkan : 1.......................................................PWK..............................................................................................2016 Tanda Tangan................................................................. Foto 3x4 Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan diri/tim kami pada acara “Part Of Society” HUT Pertamina yang ke-59 dalam Lomba Karya Tulis Ilmiah (LKTI)............ : ..... HaryonoLomanisCilacap Cp : Sunaryo Adi Putra – 0815 9574 413 Onward Andika – 0813 9111 5046 2 PERTAMINA ............................. serta akan mengikuti prosedur kompetisi yang ada.......... Fotocopy kartu tanda mahasiswa/pengenal yang berlaku *)Formulir ini boleh diperbanyak/dicopy PANITIA GEBYAR HUT PERTAMINA 59 Sekretariat : Kantor SPP........ : ................................ . : ............................................. Anggota 2 Nama Lengkap Nomor Induk Mahasiswa Jurusan/Fakultas/Angkatan Alamat Rumah Telepon/HP Email : .................................................................................. PERTAMINA (PERSERO) RU IV CILACAP 3............ : .................................FSPPB SERIKAT PEKERJA PERTAMINA PATRA WIJAYAKUSUMA SPP.................