Anda di halaman 1dari 11

Kepada

Yth. dr. Neni Sumarni Sp.A

CASE BASED DISCUSSION
Seorang Bayi Baru Lahir Dengan Berat Badan Lahir Rendah dan
Sepsis Neonatorum
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di RSUD Kota Semarang

Disusun oleh:
Nuri Sakina Suharto
30101206822
Pembimbing:
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp. A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A
dr. Neni Sumarni, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016

I.

IDENTITAS PENDERITA

Infus umbilical D5% 10 tpm. Keluhan utama : Bayi lahir berwarna kebiruan b. Bayi lahir tampak berwarna kebiruan. warna kulit kekuningan. Ibu bayi juga mengatakan terlihat ada cekungan di sela iga. R Umur : 25 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Bangsal : Perinatologi Masuk RS : 11 November 2015 DATA DASAR 1.00 WIB di perinatologi dan didukung dengan catatan medis. Ibu bayi mengatakan bahwa bayi terlihat sesak napas dan napasnya pendek-pendek. Keluhan tambahan : Demam. a. Bayi juga terlihat lemah. Z Umur : 26 tahun Pekerjaan : Karyawan swasta Nama Ibu : Ny. injeksi Dexametason 2x1/3 A. Melihat keadaan bayi yang tidak sehat bidan kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Permata Medika pada tanggal 7/11/2016 malam hari. Lima hari setelah pasien datang keadaan . Injeksi Cefotaxime 2x100 mg. R Umur : 5 hari Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Boja Nama Ayah : Tn. OGT terbuka. Injeksi asam Traneksamat 3x1/4 A. kebiruan tampak di telapak tangan dan kaki bayi. c. Ny. Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu pasien melahirkan secara spontan dibantu oleh bidan di Boja pada tanggal 7 November 2017. Nama : By. extra luminal 10 mg. Di RS Permata Medika pasien mendapat terapi sementara O2 masker yaitu. Anamnesis ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 12 November 2015 pukul 14. sesak napas.II. Ibu pasien menyangkal bahwa bayinya kejang. badannya terasa agak hangat tetapi tangan dan kakinya terasa dingin. Bayi lahir dengan berat 1900 gram.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Pasien adalah anak laki-laki lahir dari ibu P 0A0. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien tinggal bersama nenek dan kedua orang tuanya. tidak ada kelainan bawaan. lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat. . terdapat oedem di tungkai-tungkai atas maupun bawah. Pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang. hamil 38 minggu. 1 kamar mandi di dalam rumah terletak di dekat dengan dapur. asfiksia berat. tetapi kekuningan tidak tampak di konjungtiva mata. T : 37. RR : 36 x/menit. Biaya pengobatan ditanggung Askes Gakin. panjang badan 46 cm. lahir spontan di bidan. Oleh dokter RSUD Kota Semarang disarankan untuk rawat inap. Pasien adalah anak pertama. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini f.pasien tidak membaik. . Ayah pasien bekerja sebagai karyawa karyawan swasta pabrik. . napasnya terdengar merintih. Riwayat Penyakit Dahulu : . badan bayi demam. HR : 134 x/menit.Riwayat ibu minum jamu selama masa kehamilan disangkal.Riwayat pernah panas 4 hari kehidupan.Riwayat ibu sering mengganti susu formula disangkal.Riwayat makan dan minum yang diduga basi disangkal. d. bayi tampak lemah. lahir langsung menangis tapi lemah. ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. berat badan lahir 1900 gram. Dinding rumah dari tembok. lahir secara spontan. Rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya Kesan : Sosial ekonomi kurang g. Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 11/11/2016 pukul 12. dan kulit bayi tampak kekuningan di sekujur tubuh. 1 ruang tamu. Kesan : neonatus aterm.20 WIB. BBL sangat rendah. e.1C. sehingga Rumah Sakit Permata Medika kemudian merujuk ke RSUD Kota Semarang pada tanggal 11/11/2016. Rumah dengan 2 kamar tidur. .

l.Berbicara 2 suku kata : Saat tearakhir dilakukan anamnesis anak berusia 5 hari. tinggi badan sekarang 47cm Perkembangan : . Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal belum dilakukan. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.Senyum :. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan.Miring :. Kesan : kualitas dan kuantitas diet baik k. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. . Kesan: Imunisasi dasar belum dilakukan. Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak belum bisa ditentukan baik atau tidak.Berdiri :.Duduk :. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak : Pertumbuhan : Berat badan lahir 1900 gram dengan panjang badan 47 cm. pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. j. Riwayat Makan dan Minum Anak : Ibu mengaku anak diberikan ASI sejak usia bayi 3 hari sampai 5 hari. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal belum dilakukan. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik i. Berat badan sekarang 1909 g.h. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat Imunisasi : Anak belum mendapat imunisasi sama sekali.Tengkurap :.

kulit kepala tidak ada kelainan. Keadaan Umm : Somnolen.5 Kesan : Status gizi kurang baik III. tidak ada kaku kuduk.5° C ( axilla ) 3. Normocephale.9 – 4. Status Internus a. Anak laki-laki usia 5 hari. petechie (-) . Kepala : 146 x/ menit.9-48 WHZ = BB . ubun-ubun besar cekung. b.3-2. ikterus (+). Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita belum pernah ikut program KB. n.8= -1. Kulit : Tidak sianosis.Median = SD 1. 2. Tanda-tanda Vital - Nadi : - Laju nafas : 60 x/ menit - Suhu : 36. 1.3= -5. BB 1909 kg.09 –3. Pemeriksaan Status Gizi Data Antropometri : Umur = 5 hari Berat badan= 1909 gram. tampak lemah.9 HAZ = PB – Median = 47 – 49.Median = 1.2 SD (normal) SD 4. TB 47 cm.00 WIB.8-2. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 November 2016 pukul 14.525 SD (BB sangat rendah) 3. Panjang badan= 47 cm WAZ = BB .5 SD (normal) SD 49. turgor kembali lambat.m. rambut hitam dan distribusi merata.9= -1.

smilling umbilicus (-). Tenggorok h. - Palpasi : stem fremitus tidak dilakukuan - Perkusi : sonor di seluruh lapang paru - Auskultasi ada retraksi : suara dasar : vesikuler suara tambahan : ronki (+/+). pendarahan gusi (-) lidah kotor (-) g. konjungtiva anemis (-/-).tidak kuat angkat - Perkusi : Batas jantung sulit di nilai - Auskultasi : BJ I-II normal. nyeri (-/-) f. sklera ikterik d. sekret (-/-). discharge (-/-). tidak melebar. Mata : Mata cekung/cowong. murmur (-). Abdomen . tidak ada kelainan . sianosis (-).Auskultasi . nafas cuping hidung (-) e.Perkusi - : dinding abdomen datar. retraksi intercostals (+) dan epigastrial (-).Inspeksi . Ekstremitas epigastrium. gallop (-). : Laki-laki. bising (-) j. hepar sedikit membesar dan lien dalam batas normal. Mulut : bibir kering (+). wheezing (-/-) Jantung - Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak - Palpasi : Ictus cordis teraba di ics V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra. serumen (-/-). Hidung : (-/-) bentuk normal. Thorax : : Tidak diperiksa Paru - Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis dan dinamis. Telinga : bentuk normal.c.kembung : BU (+) normal : timpani (+) Palpasi : supel. Genitalia l. Leher : simetris i. defense muscular (-). kembung. suprasternal (-). nyeri tekan pada regio k.

Injeksi Cefotaxime 2x100 mg. Ibu bayi mengatakan bahwa bayi terlihat sesak napas dan napasnya pendek-pendek. PB cm dengan keluhan berat badan lahir rendah. Bayi lahir dengan berat 1900 gram. extra luminal 10 mg. Superior Inferior Akral Dingin +/+ +/+ Akral Sianosis -/- -/- PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan Darah Rutin. Bayi juga terlihat lemah. Melihat keadaan bayi yang tidak sehat bidan kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Permata Medika pada tanggal 7/11/2016 malam hari. Lima hari setelah pasien datang keadaan . 1909 gram. Injeksi asam Traneksamat 3x1/4 A.IV.RESUME lakiBB 47 Pemeriksaan 11/11/2016 Hb 18. injeksi Dexametason 2x1/3 A. Bilirubin.76 mg/dL 11/11/2016 107. sesak napas.9 g/dL Ht 51.33 mmol/L Telah diperiksa seorang anak laki usia 5 hari. Ibu pasien menyangkal bahwa bayinya kejang. dan Elektrolit V. Di RS Permata Medika pasien mendapat terapi sementara O2 masker yaitu. badannya terasa agak hangat tetapi tangan dan kakinya terasa dingin. Bayi lahir tampak berwarna kebiruan.0 mmol/L 3. Ibu pasien melahirkan secara spontan dibantu oleh bidan di Boja pada tanggal 7 November 2017. Ibu bayi juga mengatakan terlihat ada cekungan di sela iga. dan tampak kebiruan.100/ mm3 Trombosit Pemeriksaan GDS Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Pemeriksaan Natrium Kalium Kalsium 83. OGT terbuka. kebiruan tampak di telapak tangan dan kaki bayi.30 mmol/L 1.10% Leukosit 10. Infus umbilical D5% 10 tpm.000/ mm3 11/11/2016 179 mg/dL 0.

leukositosis .6°C (Axilla)  Saturasi O2 : 99% Status Internus  Thoraks o Inspeksi : ikterik (+).1C. Tanda vital  Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan  Heart Rate : 142 x/menit  Pernapasan: 40 x/menit  Suhu : 36. Pasien datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang. dan kulit bayi tampak kekuningan di sekujur tubuh. bayi tampak lemah. ronkhi (-/-).wheezing (-/-). Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang pada tanggal 11/11/2016 pukul 12. Napas spontan (+).Tanda-tanda Vital : Nadi : 146 x/ menit RR : 60 x/menit Suhu: 36.5 0 C .20 WIB.Keadaan Umum : somnolen. Pemeriksaan Fisik . RR : 36 x/menit. badan bayi demam. Kesan umum : Compos Mentis. sehingga Rumah Sakit Permata Medika kemudian merujuk ke RSUD Kota Semarang pada tanggal 11/11/2016. Abdomen : ikterik (+) Genitalia : laki-laki Ekstremitas Rajah kaki hanya terdapat pada 2/3 anterior Pemeriksaan Penunjang     Darah rutin Pemeriksaan Khusus : hiperbilirubinemia.Pemeriksaan Antropometri Status gizi kurang baik. lemah . napasnya terdengar merintih. retraksi (+) o Auskultasi : suara napas dasar vesikuler. tetapi kekuningan tidak tampak di konjungtiva mata. HR : 134 x/menit.pasien tidak membaik. suara napas tambahan (-/-). terdapat oedem di tungkai-tungkai atas maupun bawah. gerakan aktif. hantaran (-/-). tangisan (+) . ikterik (+). T : 37.

Bayi berat lahir cukup . Neonatal infeksi. Candidiasis vaginalis. DIAGNOSIS BANDING 1. Ketuban ii. Hepatitis B. Infeksi durante natal 1. komdiloma akuminata. sifilis. Ballard score : Kelahiran aterm  Kurva Lubchenko : Sesuai masa kehamilan  APGAR score : Bayi normal Bell Squash score Gupte score : Neonatal infeksi : Neonatal infeksi Mulai pemberian terapi   Kesan: Neonatus aterm.Kecil masa kehamilan . limfogranuloma inguinal) 2. BBLR sesuai masa kehamilan. Infeksi postnatal . Menurut berat lahir/umur kehamilan . gonorrhea. TBC. Neonatus Preterm - Preterm Aterm Postterm 2. sesuai masa kehamilan a. Infeksi lintas jalan lahir iii.Bayi berat lahir rendah . Neonatal Infeksi Berdasarkan Etiologi : i. Infeksi antenatal 1. asfiksia berat.Sesuai masa kehamilan . Penyakit ibu (TORCH. Neonatus ikterus. Trikomoniasis. Infeksi virus. ulkus molle. Menurut berat lahir .Besar masa kehamilan 3. Infeksi ascenden 2. Bayi Berat lahir Rendah. non gonococcal servitis. Infeksi lintas amnion 3.Bayi berat lahir Lebih b.

Nenonatal Infeksi . EDUKASI NASEHAT DI RUMAH JIKA SUDAH PULANG . ulkus molle. Pantau residu dan dialirkan 3. sifilis.Neonatus aterm . Infeksi Nosokomial VI.1.Ikterus neonatorum        TERAPI CPAP : . limfogranuloma inguinal) v. non gonococcal servitis. Ketuban pecah dini 2. Berikan dukungan emosional kepada ibu dan anggota keluarga VIII. Late onset (> 72 jam) 1. 4.FiO2 35%. Perawatan tali pusat 2. Fototerapi 4. 2.Neonatal asfiksia berat . DIAGNOSIS KERJA . Pantau keadaan umum dan tanda vital 2. Pemeriksaan lab bilirubin serum setelah fototerapi 6.65 cc/jam Dobutamin 3 mg 0. Early onset (< 72 jam) 1. trikomoniasis. gonorrhea. Perawatan tali pusat tidak adekuat Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril) Partus tindakan Penolong persalinan Berdasarkan Waktu : iv. Infeksi virus. Infeksi pada ibu (TORCH. Pantau termoregulasi 5. PEEP : 6 flow : 6 Injeksi D10 88 cc/jam + NaCl 3% : 60 cc/fl Aminostart ½ gram 0. TBC. kondiloma akuminata. 3.17 cc/jam Antibiotik : neropenem Fenobarbital jika terdapat kejang OGT residu bersih PROGRAM 1.Bayi berat badan lahir rendah . VII. kandidiasis vaginalis.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam . Tidak dianjurkan memberikan air. dekstrosa atau formula pengganti. Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara.  Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar. Jaga kehangatan bayi  Perawatan tali pusat  Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan. berikan 2-3 jam sekali. Jika ibu menggunakan botol susu. ASI harus diteruskan dan diberikan sesering mungkin. pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.  Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :  Kejang  Suhu tubuh ≥38°C  Mempunyai masalah bernafas  Merintih  Tampak berwarna kebiruan (sianotik)  Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)  Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui  Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya IX.  Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu menyusui.  Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui.