Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

“G2P0A1 Gravida 41 Minggu dengan Presentasi Bokong
+ Preeklamsia Berat”
Pembimbing

dr. Gunawan Muhammad Rachmat, Sp.OG
Disusun oleh
Bernadina 406148157
Fandi Apriyan 406152032

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT OBSTETRI & GINEKOLOGI
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD CIAWI, BOGOR
PERIODE 22 AGUSTUS 2016 – 28 OKTOBER 2016

BAB I LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama : Ny.S Usia : 21 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kp. . Registrasi : 608*** II. pasien juga mengeluh keluar cairan 5 jam SMRS. Riwayat KB yang digunakan adalah pil.50 No. lendir (-). Pasien juga mengaku masih merasakan gerakan janinnya.00 WIB Keluhan Utama: Mules Keluhan Tambahan: Pusing Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien G2P0A1 gravid 41 minggu datang ke RSUD Ciawi pada tanggal 29 September 2016 ke ponek dengan keluhan mules dan pusing. dengan lama menstruasi 7 hari. Cijayant Bogor Suku Bangsa : Sunda/ Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal masuk RS : 29 September 2016 pukul 23. riwayat tekanan darah tinggi sebelum kehamilan disangkal. Selain itu pasien mengeluh pusing (+). pasien mengaku hanya pada saat kehamilan keduanya saja terjadi peningkatan tekanan darah yang tinggi. I. Pasir Karet RT 001 RW 004 Kel. Riwayat Penyakit Diperoleh melalui autoanamnesa pada tanggal 03 Oktober 2016 jam 14. pandangan kabur disangkal. HPHT 28 November 2015. TP 4 September 2016. Tidak didapatkan nyeri ulu hati. Mules dirasakan terus-menerus sejak 6 jam SMRS. darah (-). Riwayat menstruasi teratur dengan siklus haid 28 hari.

Pasien tidak pernah menjalani operasi.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit darah tinggi. dan alergi pada keluarga disangkal. PEMERIKSAAN FISIK . Kontrasepsi Pasien pernah menggunakan KB pil selama 1 tahun.OG Persalinan Kehamilan lahir Abortus Kurang - Anak Meninggal bulan Antenatal Care (ANC) Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan 4x selama kehamilan di Bidan. asma. III. Riwayat Operasi Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya. Riwayat Menstruasi - Menarche Siklus Lama haid Nyeri haid HPHT Taksiran Persalinan Usia Kehamilan : Usia 12 tahun : 28 hari : 7 hari : ringan : 28 November 2016 : 4 September 2016 : 41 minggu Riwayat Perkawinan Pernikahan ke 1 Riwayat Persalinan Anak ke 1 Penolong Jenis Umur BB saat Keadaan Sp. asma. dan alergi obat maupun makanan disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit darah tinggi. kencing manis. kencing manis.

reflek cahaya +/+ Telinga: bentuk normal. regular. sekret (-) Tenggorokan : tonsil T1/T1. sekret -/Hidung : bentuk normal. edema -/-/-/- . rhonki -/-. pupil bulat. wheezing -/- Jantung - Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pulsasi ictus cordis tidak tampak : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra : redup. batas batas jantung dalam keadaan normal : Bunyi jantung I dan II normal. lidah kotor (-).Antropometri : Berat badan 63 kg. abdomino-thoracal : 36. isokor. isi cukup : 24x/ menit. karies (-) Leher - KGB dan tiroid tidak teraba membesar Thorax - Payudara: bentuk normal. gallop (-) Ekstremitas - Akral hangat. inverted nipple -/-.6 oC Status Generalis Kepala - Mata : CA -/. tidak hiperemis Mulut : mukosa basah. regular. fissure -/- Paru-paru - Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : gerak simetris saat statis dan dinamis : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat : sonor +/+ : vesikuler kanan dan kiri.SI -/-. murmur (-). Tinggi Badan 151 cm Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital: - Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : 140/90 : 88x/ menit. septum deviasi.

15. edema (-) Genitalia interna: vulva dan vagina tidak ada kelainan.7 .015 1. tidak melenting.0 +++/POSITIF 3* Negatif -/NEGATIF Negatif Protein ++/POSITIF 2* Negatif Glucose Normal Normal Imuno Serologi HBsAg Urinalisis Urine lengkap Warna pH Leukosit Nitrit . nyeri tekan epigastrium (-)  Leopold 1: Kepala. IV. teraba bagian keras.030 7.010 – 1.3 g/dL 35 -47 % 4000 .  Leopold 4: Bagian terendah janin sudah masuk PAP  Tinggi fundus uteri: 31 cm  HIS: (+) 3x dalam 10 menit.11000 /uL 150000 . kurang bulat.18 Menit 1 . teraba bagian lunak. selama 20 detik  Taksiran berat janin: 3100 gram Genitalia eksterna: vulva dan vagina tidak ada kelainan. Darah Rhesus Hasil Nilai Rujukan 12. pembukkan 8-9.0 4. bulat.1 35 15800* 119000* 11'00'' 2’30'' O NEG/- 13. membuncit. dan melenting  Leopold 2: Puka.6 Menit A/ B/ AB/ O Positif NonReaktif Non Reaktif Kuning Kuning Kekeruhan Agak Keruh Jernih Berat jenis 1.6 – 8.Status Obstetrik dan Ginekologi - - Abdomen o Inspeksi : perut tampak buncit. striae gravidarum (+) o Auskultasi : DJJ: 146 x/menit o Palpasi : supel. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (30/09/2016 01:00) Jenis Pemeriksaan Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Clotting Time Bleeding Time Gol. teratur. lendir darah (-). teraba bagian besar janin pada bagian kanan ibu  Leopold 3: Bokong.450000 /uL 8 .

TP 4 September 2016. Mules dirasakan terus-menerus sejak 6 jam SMRS. lendir (-). Tidak didapatkan nyeri ulu hati.Keton +/POSITIF 1* Negatif 3. riwayat tekanan darah tinggi sebelum kehamilan disangkal. RESUME Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 21 tahun mengeluh mules dan pusing sejak 5 jam SMRS. pasien juga mengeluh keluar cairan 5 jam SMRS. Selain itu pasien mengeluh pusing (+).5 /LPB Silinder -/NEGATIF Negatif Kristal -/NEGATIF Negatif Epitel transtitional 1-3 0-2/LPB Epitel tubular ginjal -/NEGATIF Negatif 2-4 0-2 /LBP Bakteri -/NEGATIF Negatif Jamur -/NEGATIF Negatif Urobilinogen Sedimen Epitel gepeng V. Pasien juga mengaku masih merasakan gerakan janinnya. Riwayat KB yang digunakan adalah pil. pasien mengaku hanya pada saat kehamilan keduanya saja terjadi peningkatan tekanan darah yang tinggi. HPHT 28 November 2015. Riwayat menstruasi teratur dengan siklus haid 28 hari. Pemeriksaan fisik Kesadaran :Compos Mentis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Tanda vital Tekanan darah :140/90 mmHg Nadi :88x/ menit . darah (-). pandangan kabur disangkal. dengan lama menstruasi 7 hari.2 3.2 .16 Bilirubin +/POSITIF* Negatif Eritrosit -/NEGATIF Negatif Eritrosit 0-1 0 -1 /LPB Lekosit 15-20* 0.

bulat .  Leopold 4: Bagian terendah janin sudah masuk PAP  Tinggi fundus uteri: 31 cm  HIS: (-)  Taksiran berat janin: 3100 gram Genitalia eksterna: vulva dan vagina tidak ada kelainan.Pernapasan :24x/ menit Suhu :36. VI. Keton +/POSITIF 1. nyeri tekan epigastrium (-)  Leopold 1: Kepala. presentasi bokong VII. Trombosit 119. DIAGNOSIS KERJA Ibu: G2P0A1 Gravida 41 minggu dengan letak sungsang + preeklamsia berat Bayi: Janin tunggal hidup. intrauterine. Leukosit 15800 /uL. KU. lendir darah (-). Protein ++/POSITIF 2. striae gravidarum (+) o Auskultasi : DJJ: 146 x/menit o Palpasi : supel.dan melenting  Leopold 2: Puka. teraba bagian besar janin pada bagian kanan ibu  Leopold 3: Bokong. DATA TERAKHIR . Metildopa 3 x 500mg VII. RENCANA PENGELOLAAN - Rencana partus per vaginam - Observasi tanda tanda vital . tidak melenting. His dan bunyi jantung anak - MgSO4 Maintenance dose : 6gr MgSO4 40% (15cc MgSO4 40%) larutkan dalam - 500cc larutan RL  infus 28tetes/menit selama 6 jam (1gr/jam) Nifedipin 4 x 10 mg. teraba bagian lunak.6 oC Pemeriksaan sistematis dalam batas normal Status Obstetrik dan Ginekologi - - Abdomen o Inspeksi : perut tampak buncit.000 /uL. Bilirubin +/POSITIF. Pemeriksaan laboratorium :  Tanggal 30 September 2016 Pk 01. pembukaan 8-9. teraba bagian keras.00 didapatkan Hb 12. Lekosit sedimen 15-20 /LBP. kurang bulat.1 g/dL. Pemeriksaan lain dalam batas normal. Ht 35%. edema (-) Genitalia interna: vulva dan vagina tidak ada kelainan. membuncit.

LK 36 cm. retraksi (-). TTV : Tekanan Darah : 110/80.6°C . PB 51 cm.P1A1 post partus spontan a. nyeri (-) c. BAB (-) dan BAK (+) e. TFU 2 jari dibawah umbilicus d. Lahir bayi presentasi bokong janin tunggal hidup laki-laki ( BB : 3300 gram . ASI (+) keluar kiri kanan. Nadi : 83x/mnt. Suhu : 36. Pernafasan : 24x/mnt. LD 30 cm ) b.