LAPORAN KASUS

G2P0A1 Gravida 41 Minggu dengan Presentasi Bokong

+ Preeklamsia Berat
Pembimbing

dr. Gunawan Muhammad Rachmat, Sp.OG

Disusun oleh
Bernadina 406148157
Fandi Apriyan 406152032

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT OBSTETRI & GINEKOLOGI

UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD CIAWI, BOGOR
PERIODE 22 AGUSTUS 2016 28 OKTOBER 2016

BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. I.S

Usia

: 21 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Kp. Pasir Karet RT 001 RW 004 Kel. Cijayant

Bogor

Suku Bangsa

: Sunda/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Tanggal masuk RS

: 29 September 2016 pukul 23.50

No. Registrasi

: 608***

II. Riwayat Penyakit

Diperoleh melalui autoanamnesa pada tanggal 03 Oktober 2016 jam 14.00 WIB
Keluhan Utama: Mules
Keluhan Tambahan: Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien G2P0A1 gravid 41 minggu datang ke RSUD Ciawi pada tanggal 29 September
2016 ke ponek dengan keluhan mules dan pusing. Mules dirasakan terus-menerus sejak 6
jam SMRS, pasien juga mengeluh keluar cairan 5 jam SMRS, lendir (-), darah (-). Selain
itu pasien mengeluh pusing (+), pandangan kabur disangkal. Tidak didapatkan nyeri ulu
hati, riwayat tekanan darah tinggi sebelum kehamilan disangkal, pasien mengaku hanya
pada saat kehamilan keduanya saja terjadi peningkatan tekanan darah yang tinggi. Pasien
juga mengaku masih merasakan gerakan janinnya. Riwayat KB yang digunakan adalah pil.
HPHT 28 November 2015. TP 4 September 2016. Riwayat menstruasi teratur dengan
siklus haid 28 hari, dengan lama menstruasi 7 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi obat maupun makanan
disangkal. Pasien tidak pernah menjalani operasi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi pada keluarga disangkal.
Riwayat Menstruasi
-

Menarche
Siklus
Lama haid
Nyeri haid
HPHT
Taksiran Persalinan
Usia Kehamilan

: Usia 12 tahun
: 28 hari
: 7 hari
: ringan
: 28 November 2016
: 4 September 2016
: 41 minggu

Riwayat Perkawinan
Pernikahan ke 1
Riwayat Persalinan
Anak ke
1

Penolong

Jenis

Umur

BB saat Keadaan

Sp.OG

Persalinan Kehamilan lahir

Abortus
Kurang
-

Anak
Meninggal

bulan

Antenatal Care (ANC)

Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan 4x selama kehamilan di Bidan.
Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan KB pil selama 1 tahun.

Riwayat Operasi
Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Antropometri

: Berat badan 63 kg, Tinggi Badan 151 cm

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital:
-

Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 140/90
: 88x/ menit, regular, isi cukup
: 24x/ menit, abdomino-thoracal
: 36,6 oC

Status Generalis
Kepala
-

Mata
: CA -/- SI -/-, pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+
Telinga: bentuk normal, sekret -/Hidung
: bentuk normal, septum deviasi, sekret (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, tidak hiperemis
Mulut
: mukosa basah, lidah kotor (-), karies (-)

Leher
-

KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax
-

Payudara: bentuk normal, inverted nipple -/-, fissure -/-

Paru-paru
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: gerak simetris saat statis dan dinamis

: stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
: sonor +/+
: vesikuler kanan dan kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra
: redup, batas batas jantung dalam keadaan normal
: Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas
-

Akral hangat, edema -/-/-/-

Status Obstetrik dan Ginekologi

-

Abdomen
o Inspeksi
: perut tampak buncit, striae gravidarum (+)
o Auskultasi
: DJJ: 146 x/menit
o Palpasi
: supel, membuncit, nyeri tekan epigastrium (-)
Leopold 1: Kepala; teraba bagian keras, bulat, dan melenting
Leopold 2: Puka, teraba bagian besar janin pada bagian kanan ibu
Leopold 3: Bokong; teraba bagian lunak, kurang bulat, tidak
melenting.
Leopold 4: Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Tinggi fundus uteri: 31 cm
HIS: (+) 3x dalam 10 menit, teratur, selama 20 detik
Taksiran berat janin: 3100 gram
Genitalia eksterna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, lendir darah (-), edema (-)
Genitalia interna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, pembukkan 8-9.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (30/09/2016 01:00)
Jenis Pemeriksaan
Darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Clotting Time
Bleeding Time
Gol. Darah
Rhesus

Hasil

Nilai Rujukan
12.1
35
15800*
119000*
11'00''
230''
O
NEG/-

13.7 - 15.3 g/dL

35 -47 %
4000 - 11000 /uL
150000 - 450000 /uL
8 - 18 Menit
1 - 6 Menit
A/ B/ AB/ O
Positif

NonReaktif

Non Reaktif

Kuning

Kuning

Kekeruhan

Agak Keruh

Jernih

Berat jenis

1.015

1.010 1.030

7.0

4.6 8.0

+++/POSITIF 3*

Negatif

-/NEGATIF

Negatif

Protein

++/POSITIF 2*

Negatif

Glucose

Normal

Normal

Imuno Serologi
HBsAg
Urinalisis
Urine lengkap
Warna

pH
Leukosit
Nitrit

Keton

+/POSITIF 1*

Negatif

3,2

3,2 - 16

Bilirubin

+/POSITIF*

Negatif

Eritrosit

-/NEGATIF

Negatif

Eritrosit

0-1

0 -1 /LPB

Lekosit

15-20*

0.5 /LPB

Silinder

-/NEGATIF

Negatif

Kristal

-/NEGATIF

Negatif

Epitel transtitional

1-3

0-2/LPB

Epitel tubular ginjal

-/NEGATIF

Negatif

2-4

0-2 /LBP

Bakteri

-/NEGATIF

Negatif

Jamur

-/NEGATIF

Negatif

Urobilinogen

Sedimen

Epitel gepeng

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 21 tahun mengeluh mules dan pusing sejak
5 jam SMRS. Mules dirasakan terus-menerus sejak 6 jam SMRS, pasien juga mengeluh
keluar cairan 5 jam SMRS, lendir (-), darah (-). Selain itu pasien mengeluh pusing (+),
pandangan kabur disangkal. Tidak didapatkan nyeri ulu hati, riwayat tekanan darah tinggi
sebelum kehamilan disangkal, pasien mengaku hanya pada saat kehamilan keduanya saja
terjadi peningkatan tekanan darah yang tinggi. Pasien juga mengaku masih merasakan
gerakan janinnya. Riwayat KB yang digunakan adalah pil. HPHT 28 November 2015. TP 4
September 2016. Riwayat menstruasi teratur dengan siklus haid 28 hari, dengan lama
menstruasi 7 hari.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran

:Compos Mentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Tanda vital
Tekanan darah

:140/90 mmHg

Nadi

:88x/ menit

Pernapasan

:24x/ menit

Suhu

:36,6 oC

Pemeriksaan sistematis dalam batas normal

Status Obstetrik dan Ginekologi
-

Abdomen
o Inspeksi
: perut tampak buncit, striae gravidarum (+)
o Auskultasi
: DJJ: 146 x/menit
o Palpasi
: supel, membuncit, nyeri tekan epigastrium (-)
Leopold 1: Kepala; teraba bagian keras, bulat ,dan melenting
Leopold 2: Puka, teraba bagian besar janin pada bagian kanan ibu
Leopold 3: Bokong; teraba bagian lunak, kurang bulat, tidak
melenting.
Leopold 4: Bagian terendah janin sudah masuk PAP
Tinggi fundus uteri: 31 cm
HIS: (-)
Taksiran berat janin: 3100 gram
Genitalia eksterna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, lendir darah (-), edema (-)
Genitalia interna: vulva dan vagina tidak ada kelainan, pembukaan 8-9.

Pemeriksaan laboratorium :

Tanggal 30 September 2016 Pk 01.00 didapatkan Hb 12.1 g/dL, Ht 35%, Leukosit

15800 /uL, Trombosit 119.000 /uL, Protein ++/POSITIF 2, Keton +/POSITIF 1,
Bilirubin +/POSITIF, Lekosit sedimen 15-20 /LBP, Pemeriksaan lain dalam batas
normal.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Ibu: G2P0A1 Gravida 41 minggu dengan letak sungsang + preeklamsia berat
Bayi: Janin tunggal hidup, intrauterine, presentasi bokong
VII. RENCANA PENGELOLAAN
-

Rencana partus per vaginam

Observasi tanda tanda vital , KU, His dan bunyi jantung anak

MgSO4 Maintenance dose : 6gr MgSO4 40% (15cc MgSO4 40%) larutkan dalam

500cc larutan RL infus 28tetes/menit selama 6 jam (1gr/jam)

Nifedipin 4 x 10 mg, Metildopa 3 x 500mg

VII. DATA TERAKHIR

P1A1 post partus spontan

a. Lahir bayi presentasi bokong janin tunggal hidup laki-laki ( BB : 3300 gram ; PB 51
cm; LK 36 cm; LD 30 cm )
b. ASI (+) keluar kiri kanan, retraksi (-), nyeri (-)
c. TFU 2 jari dibawah umbilicus
d. BAB (-) dan BAK (+)
e. TTV : Tekanan Darah : 110/80, Nadi : 83x/mnt, Pernafasan : 24x/mnt, Suhu : 36,6C