Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA

Nama Mahasiswa : Andrew Danny
Nim

Tanda Tangan

: 112015429

.......................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH FINASIM

IDENTITAS PASIEN
No.RM :01271260
Nama : Ny. SK
Tempat /tanggal lahir : Depok, 28 Juli 1962
Umur : 54tahun
Status Perkawinan :Menikah
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Puri Depok Mas , Depok

Jenis Kelamin :Wanita
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Tanggal Masuk: 8 April 2015
Jam : 11.30 WIB

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis.

Tanggal :8 April 2016

Keluhan utama : Batuk berdarah sejak 3 hari yang lalu.
KeluhanTambahan:Terdapat sesak.

Jam 11.30 WIB

Satu hari sebelum ke rumah sakit. Keluhan pernah di obati sebelumnya dengan meminum obat batukbiasa tetapi tidak mengalami perbaikan. Pasien mengatakan 2 hari sebelumnya batuk di rasakan makin parah. Pasien tidur sekamar dengan suaminya dan kamar tidurnya tidak memiliki ventilasi udara yang baik.) Sifilis ( .) Wasir ( -) Campak ( . Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok maupun minum minuman beralkohol.) Penyakit pembuluh .) Penyakitprostat ( .) Cacar ( .) Difteri ( -) Hepatitis ( .Pasien juga mengatakan bahwa dia mengalami penurunan berat badan dalam 1 minggu terakhir ini. Sebelumnya tidak terdapat batuk darah. puncaknya pada sore harisaat pasien batuk dan keluar darah yang cukup banyak sekitar 1 sendok teh. Terdapat juga keringat yang berlebih terutama pada malam hari. Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit Dahulu ( .Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh batuk yang disertai darah.kemih ( .) Tumor ( . Pagi harinya pasien datang ke rumah sakit dengan keadaan lemas dan batuk terus menerus.) Gonore ( .Saat batuk terdapat seperti cipratan darah yang bercampur lendir berwarna putih. Batuk sudah di derita selama kurang lebih satu bulan terakhir.) Skirofula ( . diabetes.) Khorea ( -) Hipertensi ( .) Cacar air ( -) Disentri ( -) Burut (Hernia) ( .) Malaria ( -) Batu ginjal/sal.) Alergi ( -) Tonsilitis ( .) Batukrejan ( -) Tifusabdominalis ( . Tidak terdapat riwayat penyakit lain seperti hipertensi.) Diabetes ( -) Influenza ( . pasien mengatakan bahwa mengalami batuk yang terus menerus dari pagi hari. Pasien mengaku bahwa suami nya di diagnosis oleh dokter menderita penyakit TB paru sejak 6 bulan yang lalu dan sedang dalam pengobatan. padahal pasien tidak menderita penyakit berat dan selalu makan teratur tiap harinya. maupun penyakit jantung. hanya batuk berdahak saja.Terdapat juga sesak terutama saat pasien batuk.

) Operasi ( -) Kecelakaan RiwayatKeluarga Hubungan Umur (Tahun) Kakek(Ayah) Tidakdiketahui Pria sehatan Meninggal gal Tidakdiketahui Nenek Tidakdiketahui Wanita Meninggal Tidakdiketahui Kakek(Ibu) Tidakdiketahui Pria Meninggal Tidakdiketahui Nenek Tidakdiketahui Wanita Meninggal Tidakdiketahui Ayah Tidakdiketahui Pria Sakit Ibu Suami Tidak diketahui 60 Wanita Pria Meninggal Sakit Anak 4 JenisKelamin KeadaanKe Wanita PenyebabMening Tidak diketahui ( TB Paru) Sehat AdakahKerabat yang Menderita ? Penyakit Alergi Asma Lambung Tuberkulosis Hipertensi Diabetes KejangDemam Epilepsy Ya + - Tidak + + + + + + Hubungan Suami ANAMNESIS SISTEM Kulit ( .) Ulkus ventrikuli ( .) Neurosis ( .) Rambut ( .) Batu empedu Lain-lain: ( .) Demam rematik akut ( .) Pleuritis ( .) Gastritis ( .) Sianosis ( .) Ulkus duodeni ( .( .) Bisul ( .) Pneumonia ( .) Kuning / Ikterus ( .) Lain-lain .) Psikosis ( .) Perdarahan otak ( .) Keringat malam ( -) Kuku ( .) Tuberkulosis ( .

) Radang ( .) Sinkop ( .) Bibir ( -) Lidah kotor ( .) Gusi ( .) Sakit kepala ( .) Sekret ( .) Trauma ( .) Nyeri ( .) Sekret ( .) Stomatitis Tenggorokan ( .) Kuning / Ikterus ( .Kepala ( .) Gangguan pendengaran ( .) Perubahan suara .) Gejala penyumbatan ( .) Gangguan penglihatan ( .) Trauma ( .) Pilek ( .) Nyeri pada sinus Mata ( .) Sekret ( .) Nyeri ( .) Kehilangan pendengaran ( .) Gangguan penciuman ( .) Nyeri ( .) Nyeri tenggorokan ( .) Tinitus Hidung ( .) Epistaksis Mulut ( .) Gangguan pengecap ( .) Selaput ( .) Ketajaman penglihatan Telinga ( .

) Benjolan ( .) Kedutan (“Tick”) ( .) Hematuria ( -) Retensi urin ( . kolik ( .) Benjolan Saluran Kemih / Alat kelamin ( .) Mual ( .) Sukar menelan ( .) Nyeri dada ( + ) Sesak napas ( -) Berdebar ( +) Batuk darah ( .Leher ( .) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( .) Kencing nanah ( .) Mencret ( .) Polakisuria ( .) Parestesi ( .) Oliguria ( .) Polliuria ( .) Nyeri leher Dada (Jantung / Paru) ( .) Tinja darah ( .) Afasia ( .) Perut membesar .) Muntah darah ( .) Hipo / hiper – esthesi ( .) Rasa kembung ( .) Kejang ( .) Disuria ( .) Tinja berwarna ter ( -) Nyeri perut.) Anuria ( .) Ortopnoe ( + ) Batuk Abdomen (Lambung / Usus) ( .) Otot lemah ( .) Muntah ( .) Kolik ( .) Kencing batu ( .) Ngompol (tidak disadari) ( .) Stranguria ( .) Pingsan ( .) Ataksia ( .) Kencing menetes ( .) Anestesi ( .) Sukar mengingat ( .) Wasir ( .) Tinja berwarna dempul ( .

lain Riwayat Imunisasi Tidak diketahui (+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 2-3x/ hari Jumlah / kali : 1 piring Variasi / hari : Nasi. dan sayur.) Lain-lain ( .( .) Deformitas ( .) Gangguan bicara (Disartri) Ekstremitas ( -) Bengkak ( .) Nyeri sendi ( . lauk.) Pusing (vertigo) ( .) Sianosis Berat Badan : Berat badan rata – rata (kg) : Tidak diketahui Berat tertinggi kapan (kg) : Tidak diketahui Berat badan sekarang : 50 Kg (bila pasien tidak tahu dengan pasti) () Tetap (+) Turun ()Naik RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (+) di rumah() Rumah Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) R.) Amnesia ( .S Bersalin ( +) Bidan(-) Dukun ( ) lain . Nafsu makan : baik tapi berat badan menurun Pendidikan (+) SD (+) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi () Universitas ( ) Kursus () Tidak sekolah .

bira/cemas/takut/marah Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi . torakoabdominal Keadaan gizi : Tidak periksa Sianosis : tidak ada Udema umum : tidak ada Habitus : Atletikus Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif Umur menurut taksiran pemeriksa : 54 tahun Uji Torniquet : Tidak dilakukan Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif Alam Perasaan : biasa/sedih/ge. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : tampak sakitringan Kesadaran : Compos Mentis Tinggi Badan : 169 cm Berat Badan : 50 kg Tekanan Darah : 120/90 mmHg Nadi : 78 kali/ menit Suhu : 36. ireguler.Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada Lain – lain : baik B.5⁰ C Pernafasaan(frekuensi dan tipe) : 20 kali/ menit.

/ - Gerakan mata :(N) Lapangan penglihatan : N Tekanan bola mata :(N) Deviatio konjungae Nystagmus :(-) :(-) Telinga Tuli :(-) Selaput pendengaran : utuh Lubang : normal.Kulit Warna : sawo matang Effloresensi :( .) Cairan :(-) .) Enopthalmus :(-) Kelopak : normal Lensa : jernih Konjungtiva : normal Visus : normal Sklera : ikterik. lapang Penyumbatan :(-) Perdarahan :(-) Serumen : ( .) Jaringan parut :(-) Pigmentasi : merata Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak ada pelebaran Suhu raba : hangat Lembab / kering : lembab Keringat : umum Turgor :normal Ikterus :(-) Edema :(-) Lapisan lemak : tebal Lain-lain :(-) Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba Lipat paha : tidak teraba Kepala Ekspresi wajah : biasa Simetri muka : simetri Rambut Pembuluh darah temporal : teraba : hitam Mata Exophthalmus : ( .

simetris. nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Hipersonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru KiriRonki(-) di basal.Mulut Bibir : normal Tonsil : T1 – T1 tidak hiperemis Langit-langit : normal Bau pernapasan: tidak tercium Gigi geligi : karies (+) Trismus Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : N Lidah : Kotor :(-) Leher Tekanan vena jugularis (JVP) : tidak dilakukan Kelenjar tiroid : tidak teraba Kelenjar limfe : tidak teraba Deviasi trachea :(-) Dada Bentuk : Normal. Wh (+) KananRonki(+) di basal. tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan Paru-paru Depan Inspeksi Palpasi Kiri Simetris Simetris Kanan Simetris Simetris Kiri Benjolan (-). Wh (-) : Ictus cordis tidak terlihat . Wh (-) Ronki(-). nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Kanan Benjolan (-). Wh (+) Ronki(-). nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Benjolan (-). nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Hipersonor semua lapang paru Kanan Auskultasi Jantung Inspeksi Belakang Sonor semua lapang paru Benjolan (-). Pembuluh darah : Tidak terlihat Buah dada : Normal.

Palpasi : teraba ictus cordis dengan kuat angkat baik di ICS IV. CVA . Batas kanan : ICS IV./ - Perkusi :Timpani. Lain-lain : ( -) .). nyeri tekan (-) di seluruh lap abdomen. pembuluh darah( . caput medusa ( . 1 jari medial linea midclavicula sinistra.).) Auskultasi : Bising usus normal Refleks dinding perut : ( + ) Normal Alat kelamin (atas indikasi) Alat Kelamin Perempuan Tidak dilakukan : supel. murmur (-). Perkusi : Batas atas Batas kiri : ICS II linea parasternal sinistra. Palpasi : Dinding perut Hati : tidak teraba Limpa : tidak teraba Ginjal :tidak teraba. 1 jari medial linea midclavicula sinistra. ballotement ( . gallop (-) Pembuluh darah Arteri Temporalis :Tidak dilakukan Arteri Karotis :Tidak dilakukan Arteri Brakhialis :Teraba pulsasi Arteri Radialis :Teraba pulsasi Arteri Femoralis :Tidak dilakukan Arteri Poplitea :Teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi Perut Inspeksi : Datar. nyeritekan ( . spider navi (-).). shifting dullness ( -). linea sternalis dextra Auskultasi : BJ I-II reguler murni. : ICS IV.

Anggota gerak Lengan Kanan Kiri Otot : Tonus : Normotonus Normotonus Massa : Normal Normal Sendi : Normal Normal Gerakan : Aktif Aktif Kekuatan : +5 +5 Edema : - - Lain-lain : - - Tungkai dan kaki Kanan Kiri Luka : - - Varises : - - Otot (tonus dan massa) : Normal Normal Sendi : Normal Normal Gerakan : Aktif Aktif Kekuatan : +5 +5 Edema : - - Lain-lain : - - Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis Kanan + + + + + - LABORATORIUM& PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Laboratorium belum dilakukan Foto Torax Kiri + + + + + - .

Pada auskultasi di torak bagaian depan ditemukan suara wheezing di lapang paru kiri. Pada Pemeriksaan fisik didapatkan KU sakit ringan. RR 20 kali/menit. Suhu 36. 54 tahun datang ke RS BHAKTI YUDHA dengan keluhan batuk berdarah sejak 3 hari SMRS.Menurut OSia merasakan penurunan berat badan tanpa alasan yang tepat. namun baru 3 hari ini batuk dengan adanya darah. Serta terdapat kontak dengan suami pasien yang terdiagnosa menderita TB paru dan sedang menjalani pengobatan. dan sering merasakan keringat berlebih pada malam hari. TD 120/90 mmHg. Daftar Masalah TB Paru Kategori I Pengkajian Masalah TB Paru Kategori I Berdasarkan adanyabatuk yang telah dirasakan selama kurang lebih satu bulam terakhir dan batuk disertai darah sejak 3 hari yang lalu.OS juga mengatakan suami nya di diagnosis oleh dokter menderita TB paru sejak 6 bulan yang lalu dan sedang menjalani pengobatan. Rencana diagnostik : Darah perrifer lengkap Tes Sputum untuk cek BTA . Nadi 78 kali/menit.5oC. dan perkusi ditemukan hipersonor pada seluruh lapang paru.Cor : tidak tampak kelainan Pulmo : kedua hillus tidak melebar trakea ditengah corakan bronkovaskular kedua paru kasar dengan infiltrat di apeks paru kiri diafragma licin dan kedua sinus kostofrenicus lancip tulang-tulang dan jaringan lunak sekitarnya tidak tampak kelainan Kesan : Sesuai dengan gambaran TB aktif RESUME Anamnesis:Seorang pasien wanita. OS mengatakan batuk sudah diderita sejak kurang lebih 1 bulan terakhir. Pasien dapat didiagnosis TB paru. kesadaran compos mentis. Hasil foto rontgen toraks terdapat infiltrat pada apeks paru sinistra mendukung diagnosis. Pada Foto rontgen thorax : menunjukkan proses TB aktif.

Tujuan utama perawatan adalah eradikasi bakteri penyebab penyakit tersebut agar tidak terjadi nya resistensi bakteri terhadap obat yang diberikan Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam . pemeriksaan fisik.Bronkografi Rencana pengobatan: Rifampicin (R) tablet 10 mg/kgBB : dosis harian 600 mg Isoniazid (H) tablet 5 mg/kgBB :dosis harian 300 mg Pirasinamid (Z) tablet 25 mg/kgBB :dosis harian 1000 mg Ethambutol (E) tablet 15mg/kgBB :dosis harian 1000 mg Rencana edukasi : Jangan membuang sputum sembarangan Jika keluar rumah memakai masker Membuat penerangan dan ventilasi yang baik dirumah Minum obat teratur dan jangan sampai putus obat KESIMPULAN Kasus ini adalah seorang wanita berusia 54 tahun dengan TB paru kategori I yang ditegakkan berdasarkan anamnesis. dan penunjang.