Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien

:

Tn MR

No. CM

:

7187793

Umur

:

38 tahun

Alamat

:

Kebon Batur, Mranggen, Demak, Jawa Tengah

Ruangan

:

C3 L1

Status

:

Jamkesmas

Masuk RS tanggal

:

6 Februari 2013

Dikasuskan

:

8 Februari 2013

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 08/02/2012
Keluhan utama

: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :
-

+ 1 bulan secara perlahan penderita mengeluh sesak nafas, semakin lama dirasakan

-

semakin memberat
+ 2 minggu ini sesak semakin memberat, dirasakan terus-menerus, sehingga
penderita hanya berbaring di tempat tidur,

-

Batuk (+), dahak (-), mengi (-),demam (-), berdebar debar (-), terbangun malam
karena sesak (-), bengkak di kedua kaki (+), BAK jarang dan sedikit sedikit (+)

-

Penderita kemudian dibawa ke RSU Demak dirawat selama 5 hari, dikatakan sakit
gagal ginjal lalu dirujuk ke RSDK

Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat darah tinggi > 5 tahun tidak rutin kontrol

-

Riwayat kencing keluar batu 10 tahun yang lalu

-

Sejak 10 tahun yang lalu badan penderita mulai bungkuk dan semakin lama semakin
membungkuk

-

Riwayat trauma (-)
1

Kesan ekonomi kurang. isi & tegangan cukup 2 . sering berkeringat di malam hari (-) Riwayat Penyakit Keluarga - Ayah penderita menderita darah tinggi - Ayah dan kakak ayah penderita mempunyai postur bungkuk Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Penderita tidak bekerja. PEMERIKSAAN FISIK 8/2/2013 Keadaan umum : Orthopneu. sebelum sakit bekerja sebagai tukang batu. penurunan berat badan (-). Beaya tanggungan Jamkesmas III.- Riwayat batuk lama (-). orang tua sebagai petani.7 Kg/ m2 (underweight) Tekanan darah : 160/ 100 mmHg Nadi : 100 kali per menit regular. terpasang oksigen 3 lpm BB/ TB : 162 cm/ 36 kg BMI : 13. kifosis.

pinggang jantung cekung (-). pembesaran nnll axilla -/Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm medial LMCS. pulsasi epigastreal Perkusi (-). suara tambahan : RBH +/+ di VTh VI ke bawah Abdomen Inguinal Ekstremitas : Edema Sensitivitas Kekuatan Refleks fisiologis : Sulit dinilai : Pembeseran nnll -/: Superior -/+/+ 5/5 +/+ Inferior -/+/+ 5/5 +/+ 3 .Respiration rate : 28 kali per menit Suhu : 36. A2>A1. P2>P1. limfadenopati (-) : bentuk normal. gallop – Paru depan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : simetris saat statis dan dinamis stem fremitus kanan = kiri sonor seluruh lapangan paru suara dasar vesikular . sternal lift (-) : batas atas jantung di SIC II LMCS batas kiri jantung sesuai ictus batas kanan LPS dextra. hipertrofi ginggiva (-) Leher Thorax Cor : JVP tidak meningkat. pulsasi parasternal (-). tak kuat angkat. regular. suara tambahan : RBH +/+ di SIC III ke bawah Paru belakang Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : : : : simetris saat statis dan dinamis stem fremitus kanan = kiri sonor seluruh lapangan paru suara dasar vesikular . Auskultasi konfigurasi dalam batas normal : HR : 80 kali per menit. tak melebar. simetris. deviasi trakea (-). bising -. M1>M2. sklera ikterik (-)/(-) Hidung : nafas cuping hidung (-) Mulut : sianosis (-).8 ° C per aksiler Kepala : turgor cukup Mata : edem palpebra (-/-) konjungtiva palpebra pucat (-)/(-). BJ I-II.

36 mmol/l BGA FiO2 40 % pH 7.025 7.2 mg/dl Negatif Negatif 4 .Refleks patologis Klonus paha Klonus kaki (-) (-) -/-/- VI.2 mmol/L Saturasi 95 % AaDO2 173 RI 2.98 gr % Hematokrit 42.69 % Kimia klinik GDS 126 mg/dl Ureum 236 mg/dl Creatinin 16 mg/dl Natrium 135 mmol/l Kalium 6.2 % Eritrosit 2.47 juta/mmk MCH 32 pg MCV 93 fl MCHC 34 gr/dl Leukosit 11 ribu/mmk Trombosit 249 ribu/mmk RDW 15. PEMERIKSAAN PENUNJANG 06/02/2013 Hematologi 06/02/2013 Hemoglobin 7.40 PCO2 26 mmHg PO2 80 mmHg HCO3 14 mmol/l Base excess -10.20 Urin Rutin 06/02/2013 Warna Berat jenis Ph Protein Reduksi Urobilinogen Bilirubin Aseton : : : : : : : : Kuning agak keruh 1.00 >300 mg/dl Negatif 0.1 mmol/l Magnesium 1.1 mmol/l Chlorida 105 mmol/l Calcium 2.

9 3.Nitrit Sedimen : Epitel Lekosit Eritrosit Ca Oxalat Asam Urat Triple fosat Amorf Silinder hyaline Sil pathologi .Lekosit Bakteri : : : : : : : : : : : : : : : : Negatif 7-10 LPK 5-9 LPB 20-30 LPB Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 2-3 /LPK Neg /LPK Neg /LPK Neg /LPK Neg /LPK Positif PEMERIKSAAN PENUNJANG 07/02/2013 Asam urat Phosphat anorganik Kolesterol Trigleserid HDL kolesterol LDL kolesterol Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk SGPT SGOT Gamma GT Alkali fosfatase HBs Ag Retikulosit 17 13.Eritrosit .6 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl gr/dl gr/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l U/l U/l % PEMERIKSAAN PENUNJANG 08/02/2013 CRP Protein Bence Jones Positif Positif X Foto Thorax Kesan : Kardiomegali 5 .13 26 20 12 34 Negatif 0.Granula halus .5 0.Epitel .5 188 139 46 99 5.Granula kasar .3 13.33 0.

3. DAFTAR MASALAH 1. CKD stage V dengan kegawatan overhidrasi. CKD ST V Hipertensi Stage 2 Kifosis Anemia Normositik Normokromik Piuria Hematuria Hiperpuricemia IX. 4.Gambaran edema pulmonum V. 6. 2. 5. 2. VIII. asidosis metabolik. 4. DAFTAR ABNORMALITAS 1. hiperkalemi Assesment : Atasi kegawatan Struktur ginjal Initial Plan : Dx : USG Abdomen Rx :  O2 3 lpm  Infus RL 10 tpm 6 . ANALISIS SINTESIS 1. Sesak nafas Hipertensi Riwayat kencing keluar batu Kifosis VII. 5. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. KONSUL ANTAR BAGIAN Konsul mata 06/02/2013 Kesan : retinopati hipertensi grade 3 dan artheriosklerosis grade 3 VI. 3.

Hipertensi stage II Assesment : Primer Sekunder Initial Plan : Dx : Rx :  Clonidin 2 x 0. TB ICT. RG. elektrolit : minum disesuaikan dengan jumlah urin yang keluar Problem 2. protein 0. Serum protein elektroforesis  Rx : raber fisioterapi  Mx :  Ex : PROBLEM 4 : Piuria-hematuria 7 .8 gr/ KgBB/ hari Hemodialisa CaCO3 3 x 500 mg caps Inj Furosemid 1x2 amp Mx Ex : balance cairan/24 jam.15 mg  Diltiazem 3 x 60 mg Mx : TD/ 8 jam. x-foto vertebra lumbosakral. sputum BTA 3 kali.    Diet lunak uremia 1700 Kkal. balance cairan/24 jam Ex : minum obat yang teratur PROBLEM 3 : Adult Kifosis Assesment : Etiologi : Spondilosis TB Scheuernann disease Multiple myeloma Osteoporosis Rencana Awal :  Dx : x-foto vertebra thoraco lumbal. tes mantoux.

thorakolumbalis Skoliosis v. thorakolumbalis dengan konveksitias ke kiri Suspek spondilolisthesis V Th 10 terhadap V Th 11 Tak tampak kelainan lain yang dapat terlihat pada x thorakolumbal (posisi tidak optimal) Hasil USG Abdomen Ekogenitas korteks ginjal kanan kiri meningkat lebih dari hepar (Brenbridge grade II)  gambaran proses kronis kedua ginjal 8 .Assesment : Etiologi : ISK BSK Rencana Awal :  Dx : kultur urin  Rx : inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr  Mx : urin rutin ulang  Ex : PROBLEM 5 : Hiperurisemia Assesment : Etiologi : Rencana Awal :  Dx :  Rx : Allupurinol 1x 300 mg  Mx :  Ex : CATATAN KEMAJUAN Tanggal 11 Februari 2013 Hasil X foto lumbosakral dan thorakolumbal Hyperkifotik v.

C 3-6.  bikonkaf V. wedging korpus V. Cervical sampai V. Thoracal 7. V. C 1-7 dan V.L 1-5 membentuk gambaran “bamboo spine” Pada posisi AP tampak ossifikasi ligamentum interspinosus V. Lumbal 5 tampak hiperkifotik dengan apeks pada V.Moderate hydronefrosis dan hydroureter kanan ec multiple nefrolitiasis Moderate hydronefrosis dan hydroureter kiri Cholesistitis disertai multiple choleystolithiasis Hasil SPE Pola normal Hasil lab 12/2/2013 Hasil kultur urin : staphylococcus epidermidis Hasil lab 13/2/2013 Hasil sputum BTA I : negative Hasil lab 15/2/2013 TB ICT : negative Tes mantoux : negatif MSCT scan torakolumbal 20/2/2013    Struktur tulang tampak osteoporotic V.V. Thoracal 1-6 tampak lordotik V. L 2 – 3 dan L3-4 Tampak penyempitan disertai lesi sklerotik pada sendi sacroiliaca kiri Tampak penyempitan disertai lesi sklerotik pada sendi coksae kanan dan kiri 9 . Th 12 – V. Th 9-11.   L1 Tampak skoliosis V. Th 1-8 Tampak sindesmofit dan fusi sendi apophyseal intervertebralis V. Th 12. Th 8-  10 dan V. L 1-5. Lumbosakral dengan konveksitas ke kiri Tampak bentuk squaring korpus V. Th 8 sampai V L 5     yang membentuk opasites linear vertical (sesuai gambaran “dagger sign”) Tampak penyempitan difus diskus intervertebralis serviko-thorako-lumbal Tampak kalsifikasi diskus intervetebralis Th 10-11.

C 1-7 dan V. Th 7).02 x 1. ossifikasi ligamentum interspinosus V. Thorakal 7 .L5) Hasil pengukuran : 115 0 Nilai normal : Pria (usia 30-39 tahun) = 13-490 (Mean 29.V . Th 12 – V. sindesmofit dan fusi sendi apophyseal intervertebralis V. Th 9-11.S3) Hasil pengukuran     : 11. Lumbal 5 dengan apeks pada V.L 1-5 membentuk gambaran “bamboo spine”. lower vertebral body (V. coksitis kanan dan kiri Bercak disertai garis-garis fibrosis pada paru kanan dan kiri disertai penebalan   interseptal pleura kanan (efusi pleural kanan)  curiga interstitial lung disease Efusi pericardium Cholelithiasis (ukuran + 3.42 cm) Kesan .  Lordotik kompensatorik V.3 0 Tampak bercak disertai garis-garis fibrosis pada paru kanan dan kiri Tampak penebalan interseptal pleura kanan Tampak fluid collection pada pericardium Tampak batu pada vesika felea (ukuran + 3. Thorakal 1-6. Hiperkifotik V. Th 8-10 dan V. lower vertebral body (V.52 cm) 10 . penyempitan difus diskus intervertebralis serviko-thorakolumbal. Th 8 sampai V L 5 (“dagger  sign”). Th 7). bikonkaf V.02 x 1.040) Scoliosis angle (Cobb’s Method) Upper vertebrae body (V. V.C 3-6. Th 12. L1.PENGUKURAN Kyphosis angle : Upper vertebrae body (V. wedging korpus V. sakroiliitis kiri. L 1-5. Th 1-8. squaring korpus V.

11 .