Anda di halaman 1dari 1

NAMA

:

ALAMAT
PEKERJAAN

:
:

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO
1.

VARIABEL
LOKASI

:

1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

SKOR
Tidak rawan banjir
Rawan banjir
Tidak padat (> 8m persegi/orang)
Padat (< 8m persegi/orang)
Semen, ubin, keramik, kayu
Tanah
Cukup
Tidak cukup
Ada ventilasi
Tidak ada ventilasi
Air dalam kemasan
Air ledeng/PAM
Mata air terlindung
Sumur pompa tangan
Sumur terlindung
Sumur tidak terlindung
Mata air tidak terlindung
Lain-lain

2.

KEPADATAN HUNIAN

3.

LANTAI

4.

PENCAHAYAAN

5.

VENTILASI

6.

AIR BERSIH

7.

PEMBUANGAN
KOTORAN (KAKUS)

1.
2.
3.
4.
5.

Leher angsa
Plengsengan
Cemplung/cubluk
Kolam ikan/sungai/kebun
Tidak ada

8.

SEPTIC TANK

1.

9.

KEPEMILIKAN WC

2.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Septic tank dengan jarak > 10m dari sumber
air minum
Lainnya
Sendiri
Bersama
Tidak ada
Saluran tertutup
Saluran terbuka
Tanpa saluran
Mengalir lancar
Mengalir lambat
Tergenang
Tidak ada got
Diangkut petugas
Ditimbun
Dibuat kompos
Dibakar
Dibuang ke kali
Dibuang sembarangan
Lainnya

1.
2.
1.
2.
3.
4.

Tidak ada ganggun polusi
Ada gangguan
Listrik, gas
Minyak tanah
Kayu bakar
Arang/batu bara

10.

SPAL

11.

SALURAN GOT

12.

PENGELOLAAN
SAMPAH

13.

POLUSI

14.

BAHAN BAKAR MASAK

NILAI
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
3
2
2
2
1
1
1
3
2
2
1
1
3
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
1
3
2
3
2
1
1
1
3
1
3
2
1
1