UNIVERSIDAD YACAMB

VICERRECTORADO DE ESTUDIOS A DISTANCIA

FACULTAD DE HUMANIDADES

ENTREVISTA Y EXAMEN MENTAL

Autora: Rodrguez Yenny

V-13777778

Barquisimeto, Noviembre 2015

Entrevista del Paciente

1.

IDENTIFICACIN
Nombre: GM
Sexo: Femenino
Edad: 56 aos
Ocupacin: Ama de Casa
Estado civil: Casada
Direccin: Quebrada Arriba- municipio el Blanco. Estado Lara
Procedencia: Quebrada Arriba
Escolaridad: Bachiller
Vive con: dos hijos: Hijo e hija solteros ambos
Fecha de consulta: 5 de Noviembre de 2016

2. ANAMNESIS
Fuente Principal: Por voluntad propia
Molestia Principal: Me siento confundida, sin nimos decepcionada luego
de haber sido diagnsticada con carcinoma ductal invasivo en pezn

derecho.
Enfermedad actual: presin en la espalda, dolor de cabeza frecuente,

mareos y pullones en los odos.

Enfermedades anteriores: dos cesreas y prdida del odo medio

izquierdo.
Alguna enfermedad hereditaria: No, pero indica tener principio de artrosis.
Historia Personal: seora casada pero vive sola desde los 27 aos de
edad, madre soltera de seis hijos, le gustaba estar activa, actualmente no
trabaja, porque dice hacer ventas de productos o dulces caseros, pero
debido al carcinoma detectado se le ha prohibido hacer fuerzas.
3. CIRCUNSTANCIAS Y AMBIENTE:

ASPECTO
FISICO
Vestimenta

OBSERVACIONES
Acorde al diario, deportiva, bien presentable

Higiene Corporal
Posturas
Mirada y expresin
facial

Limpia, aseada
Camina un poco erguida

Triste, mirada un poco evasiva, seria

Comportamiento
Colaboradora pero con una mirada triste.

Tono de Voz

Un poco baja

4. FAMILIA PRIMARIA:
a) Madre: no
b) Padre :no
c) Hermanos: 10
d) Otros Familiares: 2 hijos, 4 hijas, tos, tas, sobrinos, 6 nietos y una
nieta.
e) Ambiente Familiar durante la Infancia: familia completa madre y padre
presentes y hermanos. Vivieron en su niez en una hacienda de su
pap.
5. HISTORIA DE VIDA:
a) Desarrollo Infantil (historia biopsicosocial): Normal en lo que
recuerdo, con mis hermanos y hermanas y mi mam siempre
trabajando.
a) Adolescencia (experiencias relativas al desarrollo sexual, relaciones
interpersonales, entre otros). Normal con mis compaeros de estudio.
c.)Educativa (Desarrollo y desenvolvimiento acadmico) Me considero
responsable en mis estudio, me gusta estudiar.

6. AREA SOCIAL: Cmo se define en el medio social?

R. soy buena dijo, me gusta conversar mucho pero mis hijos no echan
palante y me da tristeza, la situacin me tiene tambin triste, estoy mal
alimentada, tengo un cncer que me tiene enferma
7. AREA SEXUAL: Tienes pareja actualmente?
No. Ahora no. (Se muestra sonrojada, triste)
8. AREA LABORAL: Usted deca que le gusta hacer dulces caseros? En
qu otras reas se destaca?
R. Me gustan las prcticas de medicina natural y camino mucho haciendo
colas para comprar comida, dijo. Bueno antes lo haca ahora no puedo
hacerlo.
9. AREA PSICOLOGICA: Se muestra una persona tmida con una fuerte
afectacin del nimo, se muestra tristeza en la mirada y mucha dejadez o
desgano.
10. ANTECEDENTE DE CONSUMO DE DROGA. No nunca ha ingerido
alguna droga.
11. PSICOMOTRICIDAD: no presenta ninguna dificultad aparente.
12. SUEO: Descansa usted por las noches? Logra conciliar el sueo
rpidamente o posee insomnios, pesadillas?
Algunas veces duermo bien y otras veces no. Me cuesta conciliar el
sueo hasta dos y tres horas.
13. APETITO: siente apetito durante el da?
S, en el estmago siento hambre pero no me dan ganas de comer.
14. SENSOPERCEPCIN:
La capacidad visual esta disminuida, usa lentes.

 La capacidad auditiva tambin esta disminuida, perdi su odo medio a causa

de una quemadura en la adolescencia y desea colocarse el aparato auditivo.
La capacidad gustativa: segn la paciente la siente bien, distingue dulce,
salado y amargo.
La capacidad olfativa: solo se le distorsiona cuando tienen la alergia y la
rinitis presente, es sensible a olores fuertes como perfumes, jabones fuertes,
entre otros.
La capacidad tctil: la conserva (siente lo caliente, frio o tibio).

Segn Valoracin del DMS IV

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Al parecer presenta trastornos depresivos leves que lo ubican en el Eje I:
Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
clnica segn la evaluacin proporcionada en la clasificacin multiaxial DSMIV.
EVALUACIN MULTIAXIAL
EJE I. Se trata de un paciente con Trastorno depresivo leve sin historia de
episodios (nicos) (F 32.x 345). Tambin presenta Trastorno del sueo G47.0
(insomnio) derivado de la preocupacin que siente.
EJE II. No presenta trastorno. (Z03.2 [V71.09])
EJE III. Hasta la fecha la paciente presenta problemas con artritis y
circulacin (I00-199). Problemas de odo y de las apfisis mastoides (H60H95).

EJE IV. Presenta desvanecimiento y tristeza de ver a sus hijos sin trabajo,
preocupacin

por

la

inestabilidad

econmica

del

pas.

(Problemas

econmicos) y ahora diagnosticada de carcinoma e.

EJE V. EEAG = 35 (actual)
RECOMENDACIONES:

Intervenciones psicoteraputicas, farmacolgicas y/o psicosociales

que puedan mejorar su bienestar y capacidad funcional.

De acuerdo a la depresin que devela la paciente a causa del
diagnstico de cncer de mama derecha, se podra aplicar la TCC
para ayudarle a cambiar su forma de pensar y en consecuencia
enfrentar con valor y entereza el tratamiento que debe seguir para
disminuirlo, en el sentido de hacerle entender que debido a su
preocupacin su salud

se pone en riesgo y crea manifestaciones

como el insomnio y otras alteraciones mareos, dolor de cabeza y

otras. Se puede hacer el anlisis del problema ubicndonos en los
elementos: Pensamientos,

Emociones, Sensaciones fsicas y

Comportamientos y al conversar con la paciente se le puede explicar

porque se siente fsica y emocionalmente inestable.

Debe incluir apoyo individual y familiar, tcnicas de resolucin de
problemas,

coordinacin

con

otros

profesionales,

atencin

monitorizacin regular del estado anmico.

Independientemente de la terapia utilizada, habra que utilizar tcnicas
especficas, as como contar con los familiares como parte
fundamental del proceso teraputico.

RESUMEN DE EXAMEN MENTAL

Paciente femenino de 56 aos de edad, quien para el momento de la
valoracin se muestra orientada autopsiquicamente y alopsiquicamente, se
presenta a la consulta de forma voluntaria. Camina de forma erguida.

Presenta una higiene personal normal, limpia y sencilla, acorde con el diario.
Es de constitucin gruesa, alta, con mirada triste. Su actitud es un poco
apagada pero colaboradora, de sano juicio y consciente. Responde a la
atencin visual y auditiva, lcida y consciente de su orientacin personal y
temporo-espacial.

En

algunos

momentos

present

expresiones

de

ensimismamiento. No presenta problemas de lenguaje, o psicomotricidad

aparente. Se muestra comprensiva.