Anda di halaman 1dari 50

Pedoman

Rekam Medis
Berorientasi Masalah

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
INDONESIA 2009

0

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, setiap dokter wajib memberikan pelayanan
yang berkualitas dengan mengacu kepada Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran. Salah satu aspek yang diatur dalam undang-undang tersebut adalah
penyelenggaraan rekam medis (pasal 46 dan 47).
Penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban bagi setiap dokter yang menjalankan
praktik kedokteran. Permasalahan yang ada saat ini adalah dokter tidak menyadari
manfaat dan kegunaan rekam medis sepenuhnya sehingga penyelenggaraan rekam medis
tidak berjalan dengan baik.
Karena itu, diperlukan suatu pedoman penyelenggaraan rekam medis yang dapat
digunakan oleh mahasiswa kedokteran untuk membiasakan penyelenggaraan rekam
medis yang baik dan benar. Selain itu, dipilih rekam medis berorientasi masalah karena
dianggap paling cocok digunakan untuk pendidikan kedokteran.
B. Tujuan
Tujuan pembuatan pedoman rekam medis berorientasi masalah adalah:
1. sebagai acuan pelaksanaan praktik kedokteran selama pendidikan
2. sebagai acuan untuk membuat rekam medis berorientasi masalah
3. sebagai acuan untuk memahami manfaat dan kegunaan rekam medis untuk
kepentingan dokter, pasien, saranan pelayanan kesehatan dan pengembangan ilmu
pengetahuan

1

BAB II
REKAM MEDIS
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 269/MENKES/PER/
1
III/2008 tentang Rekam Medis:
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. – Pasal 1(1)
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan;
pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan
tindakan bila diperlukan. – Pasal 3(1)
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurangkurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan
dan/atau tindakan; persetujuan tindakan bila diperlukan; catatan observasi klinis
dan hasil pengobatan; ringkasan pulang; nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. – Pasal 3(2)
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
identitas pasien; kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; identitas
pengantar pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurangkurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik; diagnosis; pengobatan dan/atau tindakan; ringkasan kondisi pasien
sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan; sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. – Pasal 3(3)
5. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c. keperluan pendidikan dan penelitian;
d. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan
e. data statistik kesehatan – Pasal 13(1)
Dari keterangan di atas tentang manfaat rekam medis, dapat dijelaskan bahwa rekam
2,3,4
medis dapat berfungsi sebagai:
a. Sumber informasi kepada pihak lain yang berwenang, misalnya kepada sejawat,
konsulen, dokter jaga, perawat dan tenaga kesehatan lainnya

b. Bukti dokumentasi, misalnya kepada tim medis dan hukum
c. Alat untuk evaluasi dan penilaian peserta pendidikan dokter (mahasiswa) dan
pendidikan dokter spesialis
d. Alat untuk membuat daftar prioritas pemeriksaan, tindakan dan terapi dengan
mempraktekkan prinsip manfaat biaya (cost effectiveness)
e. Bahan penelitian
Untuk dapat memudahkan dalam mengingat kegunaan/fungsi rekam medis, dapat
digunakan singkatan ALFRED, yang artinya bernilai bagi kepentingan Admistratif,
5
Hukum (Legal), Finansial, Riset, Edukasi dan Dokumentasi.

BAB III
JENIS REKAM MEDIS
Secara garis besar terdapat 3 bentuk rekam medis, yaitu:
1. Rekam medis tradisional
5
Disebut tradisional karena lazimnya rekam medis ditulis pada kertas (paper-based).
Secara singkat bentuk ini adalah bentuk yang telah lama dipergunakan dan sampai
saat ini masih merupakan bentuk yang paling banyak digunakan. Bentuk ini bersifat
source oriented. Kekurangannya adalah keterangan sering disusun tidak beraturan,
misalnya keterangan mengenai berbagai masalah medis yang seharusnya terpisah,
dituliskan bersama di dalam satu paragraf yang panjang, sehingga sukar ditinjau di
kemudian hari. Seringkali yang mencolok adalah bahwa hanya nama penyakit yang
dapat dibaca dari rekam medis dan tidak memperlihatkan masalah sebenarnya yang
3,4,6
dikeluhkan pasien.
2. Problem Oriented Medical Record (POMR)/Rekam Medis Berorientasi Masalah
(RMBM)
POMR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan maksud
4,6
untuk membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan dan analisis data medis.
POMR sekarang disebut sebagai Problem Oriented Health Record (POHR)/Rekam
Kesehatan Berdasarkan Masalah. Konsep dasar POHR adalah membuat dokter dapat
5
menjabarkan setiap masalah klinis secara individual. Salah satu kekhususan RMBM
ialah penonjolan masalah-masalah yang dialami pasien. Keuntungannya adalah
bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap masalah yang ada dapat dilihat
4,6
dengan mudah.
3. Rekam medis terintegrasi
Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai
sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau
urutan berbalik arah (reverse chronological order). Kegunaannya adalah untuk
memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan
dan pengobatan pasien. Sedangkan kelemahannya adalah sulit untuk membandingkan
informasi yang berhubungan.
Tabel 1. Perbandingan Rekam Medis Tradisional dan RMBM

3

Tradisional Anamnesis Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium Rutin Ringkasan Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Penatalaksanaan / pengobatan Pemeriksaan Penunjang Kesimpulan RMBM Data Dasar Anamnesis Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium Rutin Ringkasan Daftar Masalah Pengkajian Tiap Masalah Rencana Diagnosis Pengobatan Penyuluhan Kesimpulan .

4. Membuat rekam medis tidak sekedar mengumpulkan data dalam rangka menegakkan diagnosis. Dengan demikian. Tujuan perubahan format ke RMBM adalah: 1. Pemeriksaan fisik iii. juga sebagai alat komunikasi tertulis. akhirnya dapat tersusun rekam medis yang 4. Catatan pada waktu masuk (admission note). Anamnesis ii. tetapi harus dapat disusun dalam suatu narasi (pencatatan) yang baik dan logis. Ringkasan (summary) . Penulis rekam medis harus mampu mengemukakan mana masalah utama dan mana masalah yang tidak penting (sampingan). daftar masalah. Memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya 3. sistematis dan dinamis 3.BAB IV REKAM MEDIS BERORIENTASI MASALAH TUJUAN Tujuan RMBM adalah membuat standarisasi pengumpulan data dan analisis data medis dan membantu dalam pengembangan suatu kumpulan data yang dinamik dan mudah dinilai dengan segera.8 4. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang rutin b. Menekan biaya perawatan 4. Satu hal yang penting diperhatikan dalam penulisan RMBM adalah adanya konsistensi mulai dari data dasar. rekam medis dapat berfungsi selain sebagai dokumen tertulis. Meningkatkan ketrampilan pemecahan masalah (problem solving) 3. Meningkatkan kualitas pelayanan 2. Memudahkan penilaian prestasi dokter 3.4 5. Orang lain yang membaca rekam medis tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti jalan pikiran penulis dan 4.6 memahami kesimpulan yang dibuat. terdiri dari: a. Data yang dicatat harus disaring. tatalaksana sampai 7 kesimpulan. Memudahkan penelitian MANFAAT Manfaat RMBM antara lain: 1. Data dasar (data base) i. Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis 2. sebagai hasil penggabungan semua data objektif dan interpretasi subjektif. sehingga dapat disusun rekam medis yang relatif singkat tetapi lengkap.6 mencerminkan pikiran si pembuat (dokter) baik secara implisit maupun eksplisit. Menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada KOMPONEN Komponen RMBM terdiri dari: 1. Pengkajian (assessment) dan rencana (plan) i. serta dapat juga 4 menjadi sarana pendidikan. Menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas. Dari data yang demikian banyak.

ii. Daftar masalah (problem list) .

Data objektif (objective) c.A.iii. Rencana (plan) DATA DASAR Identitas Data Subjektif Anamnesis Data Objektif Pem. Penunjang dasar (rutin/non rutin) PLANNING S.6 d. Rencana (plan) 2. terdiri dari: a. Penyuluhan) MASALAH & PENGKAJIAN Kesimpulan/ Diagnosis Akhir Gambar 1. Terapi. Kerangka RMBM 3 . Pengkajian (assessment) iv. Jasmani Pem. Pengkajian (assessment) 4.O. Data subjektif (subjective) b.P Diagnosis Terapi Penyuluhan Subjective (Gejala) Objective (Tanda dan Pemeriksaan Penunjang) Assessment (Pengkajian) Planning (Diagnosis. Catatan perkembangan (progress note).

BAB V DATA DASAR Data dasar harus lengkap. riwayat keluarga.6 penunjang. Sistematika Anamnesis 11 Data anamnesis terdiri dari: 1. Keluhan utama 3. Identitas pasien 2. DATA SUBJEKTIF Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. dimulaitemuan dari anamnesis (keluhan fisik anamnesis sistem utama. Data yang didapat dari anamnesis disebut data subjektif. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis. Anamnesis Sistem 7. Riwayat Kesehatan Keluarga 6. mulai dari mengikuti keluhan utama sampai padaSemua pada pemeriksaan Penulisan rekam medis cara-cara yang lazim. Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang dilanjutkan dengan pemeriksaan jasmani dan data laboratorium serta pemeriksaan 4. yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis. sedangkan data yang didapat dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium disebut data objektif. psikososial 10 serta lingkungan pasien. Komponen Data Dasar 9 Data Subjektif Data Objektif Apa yang dikatakan pasien kepada dokter Apa yang dokter temukan pada pemeriksaan fisik Anamnesis. Psikologis. Tabel 2. Riwayat Penyakit Dahulu 5. riwayat penyakit dahulu.). Kedua data tersebut 10 merupakan kumpulan data awal (data dasar). riwayat penyakit sekarang. Lengkap diartikan sebagai semua kelainan yang penting harus tertulis. Riwayat Penyakit Sekarang 4. Autoanamnesis merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri. dll.9 kepada pengkajian masalah dan penatalaksanaan. Ada dua jenis anamnesis. Sosial Ekonomi dan Budaya . Alloanamnesis adalah anamnesis 10 terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit. Pengertian analitik mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit (keluhan dan gejala) yang cukup untuk bisa sampai 6. teliti dan mengandung kesan analitik. Informasi yang didapat dari wawancara dengan pasien biasanya akan memberikan kontribusi yang lebih untuk suatu pemecahan masalah 11 daripada informasi yang didapat dari pemeriksaan jasmani atau uji diagnostik. Riwayat Pribadi.

kita dapat merencanakan . Reliabilitas Tingkat dapat dipercaya bervariasi. Sekarang yang merupakan akhir masa sehat. Misalnya penyakit tertentu. Sumber data. jenis kelamin. Termasuk obat-obatan yang digunakan. Ada atau tidaknya penyakit spesifik dalam keluarga. penyakit koroner. saudara laki-laki. Tuliskan hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas atau kontak di antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat. pekerjaan.10. screening test. Dari data identitas pasien.12 Tabel 3. agama. Gambarkan bagan keluarga yang berhubungan dengan keadaan ini. Dengan informasi tersebut. karena data tersebut sering berkaitan dengan masalah klinik maupun gangguan sistem atau organ tertentu. dan lain sebagainya. atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu kejadiannya. usia. teman. riwayat alergi. Riwayat pemeliharaan kesehatan. saudara perempuan pasien. Riwayat Keluarga Riwayat mengenai ayah. Sosial Ekonomi dan Budaya Anamnesis sistem Tuliskan semua keluhan dan kelainan patologik yang bukan bagian dari penyakit sekarang dan yang belum ditulis dalam bab penyakit-penyakit dahulu. Mencari hubungan antara keluhan-keluhan dengan faktor atau suasana psikologis dan emosional pasien. Jelaskan tingkat pendidikan. sosial ekonomi dan pola hidup. biasanya pasien sendiri. status psikis. dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih hidup. Riwayat alergi dan riwayat operasi. suku.11. Data identitas pasien ini sangat penting. ibu. Keluhan Utama Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien datang mencari pertolongan. surat rujukan atau rekam medis. alamat. Selain itu juga diperlukan data mengenai contact person untuk pasien tersebut yang mudah dihubungi. Dimulai saat pertama kali pasien merasakan keluhan itu. jenis pekerjaan. riwayat konsumsi alkohol. mendeskripsikan perkembangan gejala dari Penyakit keluhan utama tersebut. misalnya hipertensi.9. budaya dan lingkungan. Penyakit yang diderita sewaktu kecil. Riwayat Pribadi. jenis kelamin. berkaitan dengan umur. Identifikasi Identitas. Psikologis. alamat rumah dan nomor telepon. Sebaiknya disertai data lamanya keluhan tersebut. Identitas Pasien Identitas pasien meliputi nama lengkap (nama keluarga. Komponen Anamnesis Komponen dari Anamnesis Waktu pengambilan data pasien. pekerjaan. Riwayat Penjelasan dari keluhan utama. status perkawinan. Menemukan adanya gejala penyerta dan mendeskripsikannya. umur. nama sendiri). jenis kelamin dan suku bangsa 10 tertentu. pengaturan pola hidup. Riwayat Penyakit Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami dan sedapat Dahulu mungkin dituliskan menurut urutan waktu. riwayat merokok. status perkawinan. Termasuk pikiran dan perasaan pasien tentang penyakitnya. kita juga mendapatkan kesan mengenai keadaan sosial ekonomi. namun dapat pula berasal dari anggota keluarga. misalnya nama pasien. tergantung dari daya ingat pasien. seperti imunisasi. (Keandalan) kepercayaan pasien kepada dokter dan mood.

RPS ditulis secara kronologis sesuai urutan waktu.11.15 analisis terhadap setiap keluhan atau gejala penting. Tuliskan hanya data yang positif (yang ditemukan pada pasien).10. Lokasi dan penjalaran  lokasi secara tepat. disabilitas Sehat Akhir masa sehat Minta pertolongan dokter/petugas kesehatan . intensitas/keparahan. Jangan lupa mencatat deskripsi atau 10. seperti judul berita utama dalam surat kabar. dan sebaiknya dengan 10.pengelolaan pasien. optimal 10 dan sesuai dengan kondisi pasien secara menyeluruh (holistik). yaitu terhadap keluhan utama dan keluhan penting lainnya. yang dimulai dari akhir masa sehat. Keluhan utama biasanya dituliskan secara singkat beserta lamanya. lengkapilah secara terperinci sebagai berikut: 1. baik untuk diagnostik maupun pengobatan yang lebih cepat. Misalnya: “Badan panas 10 sejak tiga hari yang lalu. Keluhan terpenting Keluhan utama Gambar 2. dicatat perkembangan dan perjalanan penyakitnya. terlokalisir atau difus 2.12 penting lainnya. Untuk keluhan utama dan keluhan 9. Kualitas 3. Selain itu alamat dan nomor telepon penting untuk komunikasi berkesinambungan. Keluhan Utama Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien meminta pertolongan dokter atau petugas kesehatan lainnya. Kuantitas  tipe onset.” Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) adalah riwayat mengenai panyakit pasien saat ini. Perkembangan penyakit yang dicatat juga termasuk riwayat pengobatan atau perawatan untuk penyakit sekarang ini. Riwayat Penyakit Sekarang Lamanya 10 Keluhan Penting lainnya Dalam RPS dituliskan deskripsi atau analisis terhadap setiap gejala atau keluhan.13 kata-kata pasien sendiri. dalam atau superfisial.14.

Anamnesis Sistem Anamnesis sistem berisi semua keluhan dan kelainan patologis yang bukan bagian dari RPS dan yang belum ditulis dalam bahasan RPD. maupun keadaan alergi.4. Tanyakan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing anggota keluarga bila masih hidup atau umur waktu meninggal dan 10 sebabnya. tifus abdominalis). Jika tidak ada keluhan. lama operasi. kulit (cacar air. ditulis negatif. 10 tanpa tambahan lain. sembuh sempurna atau tidak dan berapa lama tidak bekerja. Bila ada keluhan. influensa. Jangan mencatat penyakit-penyakit yang tidak pernah diderita. demam berdarah). Kronologis  onset. Faktor yang mempengaruhi  faktor pencetus. Keterangan terperinci dari semua penyakit dengan komplikasinya yang pernah dialami sebaiknya dicatat menurut urutan waktu. lama perawatan di rumah sakit. infeksi (malaria. dan anak-anak pasien. saudara perempuan. Pada pasien wanita dengan riwayat kehamilan atau keguguran ditanyakan dan dicatat secara 10 kronologis tentang jumlah kehamilan serta sebab keguguran. dll. sistem pernapasan (difteri. Kondisi/keadaan saat munculnya gejala 6. Pada pasien dengan riwayat kecelakaan atau operasi dicatat keterangan tentang tanggal. obat anestesi. kecuali memiliki arti khusus untuk penyakit sekarang (contohnya pada 10 pasien jantung reumatik dituliskan apakah pernah menderita tonsilitis/artritis). periodisitas. pneumonia. Gejala penyerta Oleh Levinson. ginjal. saluran kemih. Dituliskan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan 10 atau operasi. hepatitis. durasi. jenis operasi. tonsilitis. batuk rejan. saudara laki-laki. frekuensi 5. Hal tersebut di atas merupakan data penting karena memberikan informasi mengenai:  Apakah ada gejala sisa?  Apakah ada kaitannya dengan penyakit sekarang?  Apakah ada pengaruh/kaitan terhadap pengelolaan pasien selanjutnya? Riwayat penyakit dahulu mencakup anamnesis penyakit sistem kardiovaskuler (demam reumatik akut). perlu dibuat deskripsinya secara lengkap. Riwayat Keluarga Anggota keluarga meliputi kakek. morbili). ayah. 11 Riwayat Penyakit Dahulu Pada Riwayat Penyakit Dahulu (RPD). muskuloskeletal. faktor yang memperberat. saluran cerna (disentri. 10 endokrinologi. 10 . lamanya penyembuhan. tuberkulosis). sistem ini disebut sebagai The Sacret Seven. hematologi. faktor yang memperingan  kaitannya dengan aktivitas sehari-hari 7. nenek. penyakit-penyakit yang pernah diderita pasien beserta waktunya dicatat. ibu. pleuritis.

Pada kasus tertentu. teratur. penyakit metabolik. makanan (teratur atau tidak. budaya dan keluarga ini merupakan informasi penting. tidur (lama. Psikologis. komposisi makanan sehari-hari. banyaknya. Sosial Ekonomi dan Budaya Dimulai dengan keterangan kelahiran (tempat dan cara partus. pernapasan. penyakit jiwa. apalagi jika temuan riwayat penyakit pada anamnesis 13 membingungkan. pengaruh lingkungan kerja dan lain-lain). suhu dan tingkat kesadaran. Bila mengenai penyakit herediter (misalnya diabetes melitus). leher. Data tersebut diharapkan mampu memberikan gambaran umum tentang keadaan pasien. penyakit endokrin. Data riwayat pribadi. Hal ini biasa disebut sebagai tandatanda kehidupan. nafsu makan. kepala. pencernaan). atau narkoba.Cari hal-hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di antara anggota keluarga dekat atau agak dekat. Temuan pada pemeriksaan fisik merupakan suatu tanda objektif dari suatu penyakit. penyakit saraf. penyebab gangguan tidur). misalnya tuberkulosis. abdomen. jumlah anak. ventilasi. telinga. dan masalah psikologis serta 10 psikososial lainnya. kebiasaan merokok (lama merokok. serta refleks-refleks. keluarga. seperti tinggi badan.13 ini. keuangan. pernikahan sebelumnya). variasi. kelenjar getah bening. kopi. hidung. Tercakup di dalam pemeriksaan fisik adalah penilaian status mental. neoplasma. perumahan (lingkungan). penyakit kardio-renalvaskuler. yaitu tekanan darah. ekonomi. keadaan kulit. Riwayat sosial mencakup keterangan pendidikan. seperti masalah yang berhubungan dengan pekerjaan. psikososial. jumlah rokok dalam batang per hari. mata. keluarga berencana. denyut nadi. berapa kali makan perhari. yang merupakan fakta yang penting untuk diperhatikan. Data ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengelolaan yang 10 optimal dan menyeluruh (holistik) untuk pasien saat ini maupun selanjutnya. sifilis. alkohol. jamu. teh. jumlah orang dalam satu kamar tidur. asuransi. tanggungan. diteruskan dengan peristiwa penting masa kanak-kanak dan sikap pasien terhadap keluarga dekat. pekerjaan (macamnya. jantung. aktivitas di luar pekerjaan (olahraga. jam kerja. bila diketahui). mulut dan tenggorok. . hemofilia. paru. Selain itu di dalam rekam medis juga dituliskan temuan dari pemeriksaan objektif tentang hal-hal yang terukur. organisasi dan lain-lain). DATA OBJEKTIF Setelah dituliskan data yang didapat dari anamnesis maka selanjutnya adalah menuliskan 10 temuan pada pemeriksaan fisik. obat. Riwayat Pribadi. pernikahan (lamanya. pengunyahan. Selain itu juga perlu dituliskan masalah yang dihadapi pasien. berat badan dan lingkar kepala. Apalagi jika temuan fisik tersebut merupakan konfirmasi dari apa yang telah ditemukan pada anamnesis. temuan fisik dapat menjadi satu-satunya tanda yang penting dari suatu penyakit. buatlah 10 genogram untuk mencari anggota-anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama. Perlu pula ditambahkan data tanda-tanda objektif lainnya yang 10 diperiksa. hobi. baik dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang diderita saat 10.

Setelah data tersusun. maka tidak segera dibuat diagnosis kerja dan diagnosis banding seperti yang biasa pada penulisan rekam medis tradisional. .Temuan pada pemeriksaan fisik. harus didokumentasikan 13 sesegera mungkin. Data laboratorium yang dimaksud adalah 6 data yang dapat dituliskan segera dan tidak perlu yang lengkap. untuk menghindari distorsi dari memori. Hal lain yang juga perlu ditambahkan adalah data hasil laboratorium. Hal yang terlebih dahulu 6. seperti juga hasil anamnesis.10 dilakukan adalah pembuatan pengkajian dan rencana.

Ringkasan menggambarkan keadaan khas pasien.6 pada kasus yang sedang ditangani. dapat pula 14 dicantumkan. merupakan elemen utama dalam pengelolaan pasien selanjutnya. Dengan ringkasan. 2. DAFTAR MASALAH Penetapan dan penyusunan masalah sering merupakan bagian yang sulit. Sampai batas ini maka bagian analisis dari pekerjaan penyusunan rekam medis telah dilaksanakan. Data klinis yang tidak ditemukan. keluhan utama dan lama sakit. tidak lagi berupa observasi dan deskripsi saja. Ketika masuk kepada tahap pengkajian dan rencana. terutama yang mendukung daftar masalah yang nantinya disusun. namun penting dalam menyusun masalah. baik berupa data subjektif maupun data objektif. Pembuatan rencana untuk menegakkan diagnosis dan pengobatan Proses berpikir inilah yang merupakan proses berpikir diagnostik klinis. Penulisan dalam ringkasan sudah dapat menggunakan istilah medis. terutama bersifat deskriptif dan faktual. yang meliputi: 1. 1.BAB VI PENGKAJIAN DAN RENCANA Data komprehensif yang sudah dikumpulkan. Selain itu ringkasan dibuat tidak dalam bentuk essay. 6 Bagian ini terdiri dari 4 tahap. Informasi yang didapatkan dari data dasar. Pembuatan pengkajian dari masing-masing masalah 4. Ringkasan harus singkat. melainkan dalam bentuk daftar temuan data klinis yang ada. dan selanjutnya merupakan bagian sintesis. pemeriksaan jasmani dan data laboratorium dipertimbangkan bersama dan selanjutnya 6 diadakan pengkajian serta dibuat suatu rencana penatalaksanaan. Hasil penemuan anamnesis. Dalam ringkasan tercakup umur. maka selanjutnya dibuat ringkasan. Secara singkat pula bisa disampaikan data yang sangat menonjol dan penting dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium. Penyusunan daftar masalah 3. jenis kelamin. namun 9 mulai dilakukan analisis dan interpretasi. berisikan hal-hal yang penting dan menekankan pada riwayat penyakit sekarang. Yang dimaksud dengan masalah utama adalah masalah yang dirasakan pasien dan/atau yang . terlihat adanya pesan yang penting yaitu dengan memfokuskan kembali perhatian si penyusun rekam medis dan pembaca rekam medis 4. Penulisan ringkasan 2. RINGKASAN DATA KLINIS Setelah selesai dengan penulisan data laboratorium.

. apa yang dirasakan oleh 6 pasien seringkali bukan merupakan masalah utama yang mengancam jiwa. Namun pada pasien geriatri.memerlukan penanganan segera.

dinyatakan dalam istilah medis. dan disusun suatu sindrom yang mungkin sudah merupakan diagnosis. Tidak jarang masalah masih berupa gejala atau tanda. Sebagai salah satu pegangan umum. Masalah yang penting tentunya 6 merupakan keluhan utama yang membawa pasien mencari pertolongan dokter. tetapi yang saling berhubungan. berupa tindak lanjut masalah pengobatan atau pemeriksaan lanjut. Atau dengan kata lain masalah dapat didefinisikan sebagai abnormalitas yang dirasakan oleh pasien dan/atau ditemukan dokter. Secara umum. Daftar masalah berisi satu atau beberapa masalah yang memerlukan perhatian dan harus ditindaklanjuti tersendiri serta merupakan dasar pembuatan rencana diagnostik. Tentu saja keadaan tidak selalu mudah dan kita tidak selalu beruntung untuk dapat membuat atau menetapkan suatu sindrom atau diagnosis. sehingga perlu dituliskan sebagai masalah 6 tersendiri.9. sindrom maupun 15.13 membuat suatu urutan dari yang paling penting. terapi 4 dan penyuluhan. masalah dapat dirumuskan sebagai berikut: P = (E-O) x C P O : Problem : Observed E C : Expected : Concern (E-O) atau delta harus ditemukan dahulu baru dilakukan perumusan masalah.9 nantinya disusun menurut prioritas. mulai dari anamnesis.Akan banyak ditemukan berbagai masalah yang dikemukakan oleh pasien dan tugas pemeriksa dalam penyusunan rekam medis adalah membuat suatu daftar masalah dan 6. Diagnosis atau sindrom ini dapat dituliskan sebagai masalah 6 utama atau pertama.16 laboratorium. Harus diusahakan penemuan di atas dikelompokkan. tanda atau data laboratorium yang sudah masuk dalam sindrom di atas demikian penting dan mencolok. Yang akan muncul dalam daftar masalah tentunya tidak semua penemuan tersebut satu persatu. atau bisa saja sindrom atau diagnosis telah disusun sebagai masalah namun gejala. yang memerlukan 15 penanganan lebih lanjut. sebaiknya tidak usah dituliskan dalam daftar masalah. Tahap pertama dalam penyusunan masalah sebaiknya dimulai dengan mengidentifikasi semua penemuan.16 penyakit yang sesuai dengan data yang menyokong. pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan 6. Daftar masalah tersebut 4. . hal yang dianggap sebagai masalah adalah hal yang seyogyanya akan mendapat perhatian dan akan terlihat dalam rencana selanjutnya. Jika tidak ada 6 rencana tindak lanjut. Bentuk perumusan masalah ini dapat berupa gejala.

18 yang timbul sewaktu perawatan akan tertulis dalam lembaran tersebut.masalah yang sudah ditetapkan. Sesudah menyebutkan kemungkinan diagnosis.6. Dengan membaca halaman pertama tersebut dengan mudah dapat diketahui masalah 6 pasien/kasus tersebut. Hematemesis melena 2. setiap masalah yang ada dari sejak masuk dan 6. miskin. masalah sosial dan demografi lainnya Usahakan dalam penyusunan daftar masalah.16. Dituliskan penemuan data yang menyokong dan yang tidak atau kurang menyokong.3. Sirosis hati Halaman pertama dari rekam medis akan terdiri dari ringkasan daftar masalah dan pencatatan waktu masalah-masalah tersebut dapat diselesaikan.17. 3.16 Kalau ada diagnosis banding harus muncul dalam pengkajian ini.6. tak bekerja.18 Tabel 4. disusun mulai dari yang paling penting 6 sampai kepada yang kurang penting. Maka urutan masalah adalah: 1. PENGKAJIAN Setelah tersusun daftar masalah. Selain itu juga penting untuk menuliskan alasan penetapan masalah dalam daftar masalah. maka tugas selanjutnya adalah menuliskan diagnosis banding.4. Jelaskan alasan mengapa dipilih 6 sebagai kemungkinan diagnosis banding. karena sebenarnya bagian pengkajian ini akan mencerminkan penguasaan penyusun rekam medis (dokter) akan berbagai patofisiologi. Oleh karena itu setelah pasien keluar perawatan atau meninggal. massa abdomen Sindroma disenteri Gangguan fungsi hati. Dalam pengkajian harus dituliskan pengertian atau definisi dari masalah. 3. anemia dan darah samar di feses Gagal jantung Sirosis hati Mau cerai. S3 gallop dan ronki basah paru. Asites 3. Pengkajian dimulai dengan menuliskan diagnosis atau sindrom yang merupakan masalah pertama/utama. maka pengkajian merupakan tahap yang lebih sukar. Tanpa 6 bekal ini tentu saja tidak akan dapat dilakukan pengkajian dengan baik. Pengkajian merupakan suatu proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang 15 disebutkan dalam daftar masalah. konstipasi dan nyeri abdomen. Misalnya: “Pasien Sirosis Hati dengan Hematemesis Melena dan Asites“. . Daftar Masalah Bentuk Perumusan Masalah Gejala Tanda Sindrom Hasil laboratorium abnormal Diagnosis klinik Diagnosis patologis Kondisi non medis yang mempengaruhi kesehatan pasien Demam. gejala dan tanda penyakit.4. Dengan demikian orang bisa mengerti mengapa dan bagaimana bisa sampai pada masalah yang ditetapkan. Sebutkan penekanan mengapa diduga diagnosis tersebut dan berikan keterangan. nyeri dada dan fatigue Edema.

Rencana Diagnostik Tindak lanjut diagnostik dikerjakan dalam rangka memastikan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemilihan masalah dan susunan urutan sering tidak sama. ada kemungkinan tanda yang bersifat diagnostik akan kabur atau hilang. walaupun keterangan mengenai patofisiologi belum jelas benar. C. terutama dalam hubungannya dengan mencegah penyakit atau mencegah timbulnya komplikasi . Tentu saja dalam beberapa hal perlu diingat. 2. Prinsip dalam pemilihan alat bantu diagnostik adalah cost efectiveness. Hal ini baru dapat diberikan setelah patofisiologi penyakit diketahui dengan jelas dan dapat diterangkan faktor penyebab penyakit. Pada akhir pembahasan 6 masing-masing masalah dilanjutkan dengan rencana. Pengobatan simtomatik Pada saat awal sering diperlukan pemberian obat yang bersifat simtomatik. 4. A. Dewasa ini banyak pilihan alat bantu diagnostik dari yang sederhana 6 sampai dengan yang canggih. Dalam membuat rencana-rencana tersebut. RENCANA Rencana terdiri dari tindak lanjut diagnostik dan penatalaksanaan. Penatalaksanaan meliputi pengobatan dan penyuluhan. Obat penghilang rasa sakit umumnya juga diberikan berdasarkan patofisiologi yang mungkin menerangkan timbulnya sakit. Pengobatan jangka panjang Pengobatan jangka panjang berlangsung jika diperlukan pengobatan atau perawatan lanjutan di luar rumah sakit (perawatan rumah). juga dipertimbangkan perlunya tindakan konsultasi. 3.Bagian pengkajian sangat tergantung pengalaman masing-masing. Pemberian pengobatan simtomatik untuk menghilangkan rasa sakit akan sangat membantu pasien. Selain itu. dokter 4. Pengkajian ditulis satu paragraf untuk masing-masing masalah. 4. 6 Rencana Terapi 1.6 harus memperhitungkan segi efektifitas biaya dan sosioekonomi pasien. bahwa dengan menghilangkan keluhan. Rencana Edukasi/Penyuluhan Rencana edukasi/penyuluhan yang akan diberikan kepada pasien sehubungan dengan masalah-masalah yang dihadapi pasien harus ditulis. Pencegahan komplikasi Seyogyanya penatalaksanaan penyakit tidak menimbulkan terjadinya komplikasi lain yang tidak perlu terjadi. Pengobatan kausal Pengobatan kausal atau spesifik sangat diperlukan untuk menyembuhkan penyakit pasien. yang tentunya menyangkut biaya yang mahal. namun demikian masalah yang utama yang merupakan sindrom atau bahkan diagnosis mestinya akan sama atau tidak jauh berbeda. B.

Selain itu juga perlu diberikan penjelasan mengenai .17 penyakit. pencegahan penularan. berolahraga. Misalnya. dan lain sebagainya. anjuran perubahan pola makan.

rencana diagnostik dan terapi yang akan diberikan agar pasien dan/atau keluarga mengerti dan terlibat dalam tatalaksana pasien. .

baik mengenai perjalanan penyakitnya maupun langkah-langkah yang dapat diambil untuk mencegah atau membatasi 23 kemungkinan timbulnya komplikasi. dengan tiga 24 kemungkinan. apakah benarbenar dapat diterapkan pada kasus yang sedang dihadapi. yang merupakan gabungan dari kata pro (sebelumnya) dan gnosis (pengetahuan). Penulisan kesimpulan berupa kalimat yang dapat memberikan gambaran mengenai patofisiologi dan patogenesis dari disease entity yang ada. membuat dokter mampu mengambil suatu keputusan rasional mengenai pengobatan yang akan diberikan. ad sanactionam dan ad functionam. Prognosis pasien terutama dituliskan mengenai masalah utamanya.20. Kata prognosis berasal dari bahasa Yunani: prognostikos. Pengetahuan mengenai prognosis merupakan pengetahuan dasar yang harus dimiliki oleh seorang dokter. Misalnya: ”Pasien laki-laki 50 tahun dirawat dengan diabetes melitus tipe II dan komplikasi nefropati. umur. misalnya jenis kelamin.21. dan lain sebagainya.” PROGNOSIS Yang tidak kalah penting untuk dicantumkan adalah prognosis.22 atau kekambuhan. sedang atau buruk. Yaitu pengetahuan mengenai apa yang akan terjadi jika suatu penyakit tidak diobati. Perlu diperhatikan mengenai hal-hal yang mempengaruhi outcome dari kasus tersebut. sebaiknya penulisan rekam medis pada waktu 6 hari pertama masuk ditutup dengan kesan umum (overall impression). juga mempertimbangkan faktor sosial. 23 ras. Untuk menentukan prognosis. Selain itu. Prognosis dapat diartikan sebagai prediksi mengenai perkembangan penyakit pasien dan kemungkinan pasien tersebut mengalami kesembuhan 19. .BAB VII KESIMPULAN DAN PROGNOSIS KESIMPULAN Sebagai akhir dari pengkajian dan rencana. budaya dan lingkungan pasien. ekonomi. Informasi mengenai prognosis dapat diambil dari penelitian yang sudah ada. pengetahuan mengenai prognosis juga akan membantu kita dalam menjelaskan kepada pasien. yaitu: ad vitam. selain mempertimbangkan berat ringannya masalah secara klinis. Prognosis ditulis dalam tiga aspek. Yang penting diperhatikan adalah perlunya mengkaji hasil penelitian tersebut. yaitu: baik.

Catatan perkembangan berisi perjalanan dan perkembangan penyakit. Subjective (Data Subjektif) 4. serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness. juga perlu dituliskan.Apakah ada data laboratorium baru? 4. Plan (Rencana) Berisikan rencana selanjutnya.6. Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat 17 menggambarkan keadaan pasien. baik diagnostik. 4 Rencana penyuluhan lanjutan kepada pasien dan keluarga juga dituliskan.16.BAB VIII CATATAN PERKEMBANGAN Apabila catatan waktu hari pertama masuk telah selesai.18 2.16.24 Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang. Secara umum catatan perkembangan 6.18 3. dan lain sebagainya) terhadap data 17 subjektif dan objektif yang ada. baik mengenai keluhan maupun gejala. Objective (Data Objektif) 6. pengobatan maupun 6.6. Assessment (Pengkajian) Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas dan 6. Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi.18 1. 4.24 berikut: 1. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk? 3. namun berisikan hal-hal yang esensial. Demikian pula kesimpulan dari hasil pemeriksaan 4 penunjang yang baru diterima harus dicatat. 4.9.24 penyuluhan. yaitu mengutamakan keselamatan pasien dalam mencapai taraf kesehatan optimal. Data baru yang penting dicatat secara singkat.Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani? 3. Catatan sebaiknya bersifat ringkas 6.16. Catatan perkembangan berisi catatan perubahan subjektif dan objektif.24 hubungannya dengan kasus.24 dan singkat. 4.6. maka selanjutnya koasisten atau dokter membuat catatan perkembangan setiap hari.24 Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu dengan yang lain? 5. presentasi klinis penyakit.18 4. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan? Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian: 4. epidemiologi. Setiap perubahan pada pasien.6. Rencana pemeriksaan seyogyanya sepadan dengan tujuan perawatan.Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan? 2.17. . Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien? Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai 6. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik? 4.16.16.24 berisikan hal-hal sebagai berikut: 1. Apakah ada keterangan diagnostik baru? 2.

Ureum 282 mg%. 20 .6 mg%. nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai. terutama otot betis pada paha. Pekerjaan pasien adalah sebagai pengemudi angkutan zat kimia. 0 Pemeriksaan fisik: tampak sakit berat. Sejak 1 minggu sebelum masuk RS. Sejak satu hari sebelum masuk RS badan pasien berwarna kuning dan mata juga berwarna kuning. terasa nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai. Sejak 1 minggu. Di rumah pasien banyak tikus dan pasien mempunyai kebiasaan tidur di lantai.6 DATA DASAR Tn. o frekuensi nafas 28x/menit. masuk sejak 30-12-2005 dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk RS.800/mm . frekuensi nadi 120x/menit. pasien tidak dapat buang air kecil. serta ia sering membersihkan sampah dan selokan di rumahnya. laki-laki. buang air kecil sedikit. Limpa tak teraba. Riwayat pernah menderita sakit kuning. kira-kira dua gelas dalam 24 jam. disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus-menerus. sklera ikterik. juga ada keluhan mual dan muntah yg berwarna kuning dan berisi makanan. silau. berwarna kuning. febris 38. Kreatinin 10. sakit ginjal dan sakit tifus sebelumnya disangkal. Sejak 5 hari BAK sedikit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat. suhu 38. 53 tahun. kenyal. tekanan darah 110/70 mmHg.5 C. Pasien juga merasa sakit kepala terutama di bagian depan kepala. Ureum 282 mg%. keadaan gizi sedang. 3 Pemeriksaan laboratorium: Hb 9. hati teraba 2 jari di bawah lengkung iga. Di samping itu. tumpul. Sejak 4 hari sebelum masuk RS. jantung dan paru tak ada kelainan. EM. mual. 3 Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb 9. Leukosit 10. hepatomegali. mata merah.Contoh Penulisan RMBM 4. mata menjadi merah dan jika ada sinar pasien merasa silau. asites tidak ada. muntah. Gambaran elektrokardiogram tampak normal dengan frekuensi denyut jantung 120/menit. warna kuning. demam tinggi mendadak dan terus menerus. bertempat tinggal di Jakarta. RINGKASAN Seorang laki-laki 53 tahun datang dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. kesadaran kompos mentis. Kreatinin 10. sakit kepala. rata dan tak ada nyeri tekan.7 g%.5 C. pada anggota gerak ada nyeri tekan. Leukosit 10. hemodinamik stabil. Sklera ikterik.6 mg%. Sejak 4 hari tidak bisa BAK. bising usus normal. Lima hari sebelum masuk RS.7 g%. nyeri tekan gastroknemius.800/mm .

Gagal Ginjal Akut 21 . Leptospirosis 2.MASALAH 1.

Kemungkinan kontak dengan tikus cukup besar. mual.Kreatinin . Na. peninggian ureum dan kreatinin. berikan parenteral .Keseimbangan cairan . Bilirubin . Cl urin . Leptospirosis Dipikirkan leptospirosis karena adanya sesak napas/tanda hepatomegali.Makanan lunak/saring . Rencana Diagnostik: . Rencana Edukasi: .SGOT. Gagal Ginjal Akut Dipikirkan gagal ginjal akut karena terdapat oliguria. SGPT. evaluasi dalam 6 jam. IgM anti-HAV B.Mengenai perlunya diet dan tirah baring .Pemeriksaan serologi leptospira . B. anemia ringan. . Prognosis:  Ad vitam : dubia ad malam .Ukur produksi urin/jam.PENGKAJIAN 1.2 juta unit . anemia.Na. A. sehingga pemikiran ke arah leptospirosis ikterik hemoragika lebih diperkuat. leukositosis dan peninggian ureum.Mengenai penularan 2. K.HBsAg.Perlunya keseimbangan cairan KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Laki-laki 53 tahun dengan diagnosis Leptospirosis dengan komplikasi Gagal ginjal akut. kreatinin.Penisilin procaine 2 x 1. Walaupun demikian.Diet rendah protein C.Perlunya pengukuran urin . mengingat banyak tikus di rumah pasien dan pasien sering membersihkan got. Rencana Pengobatan: .Tirah baring .Diuretik. Rencana Edukasi: . IgM anti-HBc. demam dan kuning.Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap . bila produksi urin < 50 cc/24 jam. dimana ditemukan gagal hati.Bila intake oral tak cukup. K. Rencana Diagnostik: .Ampisilin kalau dirasa perlu C. Rencana Pengobatan: . A. pemikiran tentang kemungkinan lain (diagnosis diferensial) hepatitis virus fulminan belum dapat disingkirkan. Cl serum.

 Ad functionam : dubia ad bonam  Ad sanactionam : bonam .

kalium 4. RR 36x/menit. bilirubin total 27. Masalah Gagal Ginjal Akut S : Kencing berkurang O : ● Lidah kering. tak sadarkan diri O : kesadaran somnolen A : kesadaran menurun karena ensefalopati metabolik P : ● Pemeriksaan : konsul dari bagian neurologi (tidak ada kelainan di bidang neurologi) ● Pengobatan : tirah baring ● Penyuluhan : menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan penyakit pasien pada saat ini . turgor menurun. badan ikterik. Masalah Leptospirosis S : Badan makin kuning O : Sklera ikterik. natrium 132 meq/L ● Kreatinin 20.2 juta unit ● Penyuluhan o Menerangkan kepada pasien dan keluarga tentang perkembangan keadaan penyakitnya 2.9% 6 jam/kolf untuk mengatasi dehidrasi o Furosemid 2 ampul i.v.2 meq/L A : ● Faal ginjal makin menurun ● Asidosis metabolik P : ● Pemeriksaan o Keseimbangan cairan & elektrolit untuk mengatasi faal ginjal o Pemeriksaan segera astrup untuk mendiagnosis asidosis metabolik ● Pengobatan o Infus NaCl 0. untuk mengatasi fase anuria ● Penyuluhan o Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang perkembangan keadaan penyakit pasien yg makin memburuk pada saat ini Hari Ketiga Perawatan Masalah: Kesadaran menurun S : mengigau. Kussmaul ● Diuresis 25 cc/24 jam ● Ureum 292 mg%.CATATAN PERKEMBANGAN 1.3 mg% A : Dugaan masih tetap leptospirosis P : ● Pengobatan o Tirah baring o Diet lunak rendah protein 40 g o Penisilin procain 2 x 1.6 mg%.

serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness Data yang didapat dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium Data yang didapat dari anamnesis Mereka yang mempunyai hubungan darah dengan pasien (seperti kakek. saudara laki-laki. saudara laki-laki. Planning Data Subjektif (anamnesis) . rawat jalan maupun gawat darurat Rekam Medis Berorientasikan Masalah Tingkat dapat dipercaya Upaya tindak lanjut Daftar temuan data klinis yang mendukung masalah Keterangan yang terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami Riwayat mengenai ayah. yang memerlukan penanganan lebih lanjut Data Objektif (pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium) Proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar masalah Rencana Problem Oriented Medical Record Keterangan baik tertulis/terekam tentang identitas. saudara perempuan. ayah. Hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas atau kontak di antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat Keterangan yang menggambarkan perkembangan sejak akhir masa pasien merasa sehat. atau umur waktu meninggal dan sebabnya. sampai saat ia memerlukan pengobatan Riwayat mengenai pendidikan. Assessment. saudara perempuan pasien. ibu. sosial ekonomi dan pola hidup Subjective. dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih hidup. Objective. diagnosis. segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatannya baik rawat inap. ibu. pemeriksaan fisik. anamnesis. nenek. laboratorium. dinyatakan dalam istilah medis.DAFTAR ISTILAH Istilah Assessment Alloanamnesis Autoanamnesis Catatan perkembangan Data Objektif Data Subjektif Keluarga Keluhan Utama Keluhan Tambahan Masalah Objective Pengkajian Plan POMR Rekam medis RMBM Reliabilitas Rencana Ringkasan Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Pribadi dan Sosial SOAP Subjective Definisi Pengkajian Anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit Anamnesis terhadap pasien itu sendiri Catatan perubahan subjektif dan objektif. dan anak-anak pasien) atau hubungan perkawinan ataupun tidak mempunyai hubungan darah/perkawinan tetapi tinggal dalam satu rumah Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien datang mencari pertolongan Keluhan lain selain keluhan utama Abnormalitas yang dirasakan oleh pasien dan/atau ditemukan dokter.

New York: Oxford University Press. 10. Dalam: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Dalam: Running a Practice: A Manual of Practice Management. Problem Oriented Medical Record. 17. Notulensi Rapat POMR Koordinator Pendidikan S1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. dkk. Jones. Braunwald. Disitasi dari: http://courses. 1985. 16 Agustus 2002.html. 22 Desember 2004. 8. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. SOAPP Notes. Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan medis/kesehatan. Rani A. 4. Lawrence T. Isselbacher. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 14. The Problem List. Catatan Medik. Sydney: Croom Helm. . Konsil Kedokteran Indonesia.edu/medicm/seattle/ W05problemlist. Bolden. editor. 12. . Nurhay A. 11. . 3. Harun A. Henderson M. 6.asp?articlekey=5061. University of Washington. Dalam: Introduction to Clinical Medicine. 2008. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Cetakan ketiga. Notulensi Rapat POMR Koordinator Pendidikan S1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 5. Dalam: A Textbook of Family Medicine. Ali S. 1997. Jakarta: IRSJAM. Fauci. Ian MW. 269/MENKES/PER/ III/2008 tentang Rekam Medis. Edisi ke-3.DAFTAR PUSTAKA 1. Disitasi tanggal 12 Desember 2005. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam.unc. 1985. Dalam: Buku Panduan Penataran Tutor Ketrampilan Klinik Dasar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 28-31 Mei 1990. .com/script/ main/art. Disitasi dari: http://personal. Hall. The Patient History: Evidence-Based Approach. Anamnesis. McGraw-Hill. Markum HMS. Disitasi dari: http://www. 9. Edisi ke-13. Harun. 13.shtml. 2006. 2. Edisi ke-8. Perreira Gray. 2005. . Dalam: Buku Panduan Penataran Tutor Ketrampilan Klinik Dasar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam. Disitasi tanggal 7 Januari 2006. . 2003. Problem Oriented Medical Record. Hlm 18-32. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005. Manual Rekam Medis. Disitasi tanggal 12 Desember 2005. 9 Agustus 2002. Records. Records.edu/cmaynard/ soapnotes. Lange Medical Books. Daldiyono. Gemala H. Lynn B. 28-31 Mei 1990. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Djoko W. Wilson. Definition of Prognosis. 2005.washington. No. 7. 15. Markum. Martin. 1994. Notulensi Rapat POMR Koordinator Pendidikan S1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.medterms. 18. The Practice of Medicine. Kasper. 19. Djoko W. Suwondo A. No 1. 16. Lippincott. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Dalam: Kongres PERHUKI. Hlm1-6. Modifikasi terakhir: 11 Juli 2005.

virginia. . Prognosis.20.org/wiki/Prognosis. Cipto Mangunkusimo. Disitasi dari: http://www. Edisi ke-25. Penerbit Buku Kedokteran EGC.gov/common/popups/pop/ definition. 23. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Cipto Mangunkusumo. Disitasi tanggal 7 Januari 2006. 1996. Unit Rekam Medis dan Administrasi Rawat Inap Rumah Sakit Dr. the Free Encycopedia. 22. Pedoman Pengisian Rekam Medis Rumah Sakit Dr. 24.healthsystem. .aspx?id=45849&version=patient&language=english. Prognosis. Information Mastery Working Group.wikipedia. How to read articles about prognosis. Disitasi tanggal 7 Januari 2006. Wikipedia.cancer. Disitasi tanggal 7 Januari 2006.edu/internet/familymed/ information_mastery/course/module_15/15--Prognostic-handout. 2005. .doc. . 21. Disitasi dari: http:// en. . Disitasi dari: http://www.

.................................... Rekam Medis: No......................... ................................. Telp: RT Ko-asisten: RW Kota Tanggal pemeriksaan: ANAMNESIS (Pasien sendiri/orang lain................................................... ............................................................................ ..................................................................................................................................................... kelamin: [ ] Lk [ ] Pr No.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. Tempat lahir: Alamat lengkap sementara di Jakarta: Kel........................................................................................................................................................ Kec........................................................................................................ ..LAMPIRAN 01 REKAM MEDIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA Nama keluarga: Alamat tetap: Kel.................... ......................................................................................................................................................................... Telp: RT RW Kota Agama: Suku: [ ] Islam [ ] Kristen Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ] Budha Golongan darah: Status pernikahan: Pendidikan terakhir: [ ] A [ ] B [ ] AB [ ] O [ ] Nikah [ ] Belum nikah [ ] Tidak sekolah [ ] SD [ ] SMP [ ] SMA [ ] Janda [ ] Duda [ ] Akademi [ ] Perguruan Tinggi Alamat pekerjaan: Kec................................................................................................................... ............. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............. ................................................................................................... RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (termasuk keluhan tambahan.................................................................. .............................................. ....................................................... Tanggal lahir: No................................................ ........................... data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya) ............................................................... .. hubungan: .......................... Dikirim oleh: Dokter yang memeriksa: No........................................ ...........................KTP/SIM/PASPOR: Pekerjaan: Nama: Umur: J............................................................) KELUHAN UTAMA ..................................

............................................................................................................................................................................... .............. ....................... .............................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................... ................................................................................................................................................................................

[ ] Kecelakaan Tuliskan catatan riwayat penyakit terdahulu berupa tanda ( √ ) di samping judul yang bersangkutan dan tuliskan tanggal/tahunnya.02 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat Penyakit Dahulu (tanggal/tahun) [ ] Cacar [ ] Tuberkulosis [ ] Batu empedu [ ] Cacar air [ ] Malaria [ ] Batu ginjal/saluran kemih [ ] Difteria [ ] Disentri [ ] Burut (hernia) [ ] Batuk rejan [ ] Hepatitis [ ] Penyakit prostat [ ] Campak [ ] Tifus abdominal [ ] Wasir [ ] Influensa [ ] Skrofula [ ] Diabetes [ ] Tonsilitis [ ] Gonorea [ ] Tumor [ ] Kornea [ ] Sifilis [ ] Alergi [ ] Demam reumatik akut [ ] Hipertensi [ ] Penyakit pembuluh darah otak [ ] Pneumonia [ ] Ulkus ventrikuli [ ] Psikosis [ ] Pleuritis [ ] Ulkus duodeni [ ] Neurosis [ ] Gastritis [ ] Lain-lain: . RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat Penyakit Keluarga Hubungan Umur Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak GENOGRAM Sex Kesehatan Meninggal (Penyebab) Penyakit Hubungan .[ ] Operasi .

penghidu [ ] Gejala sumbatan [ ] Post nasal drip [ ] Sekret [ ] Trauma [ ] Tinitus [ ] Nyeri [ ] Ggn. pengecap [ ] Sekresi ludah [ ] Bercak putih [ ] Batuk [ ] Sukar menelan [ ] Suara serak [ ] Lain-lain Tenggorokan [ ] Nyeri menelan Leher [ ] Tiroid [ ] Adenitis [ ] Lain-lain Jantung/Paru-paru [ ] Nyeri dada [ ] Berdebar [ ] Edema (tempat) [ ] Sesak nafas [ ] Ortopnea [ ] Sianosis [ ] Serangan asma [ ] Batuk [ ] Keringat malam [ ] Batuk darah [ ] Lain-lain Lambung/Usus [ ] Rasa kembung [ ] Mual [ ] Muntah [ ] Mencret (frekuensi) [ ] Nyeri (sifatnya) [ ] Sukar menelan [ ] Muntah darah [ ] Ikterus [ ] Wasir [ ] Tinja berdarah [ ] Tinja warna dempul [ ] Tinja warna ter [ ] Lain-lain Saluran kemih/Alat kelamin [ ] Disuria [ ] Stranguria [ ] Poliuria [ ] Polakisuria [ ] Kencing menetes [ ] Kencing batu [ ] Kencing nanah [ ] Ngompol [ ] Inkontinensia [ ] Retensi [ ] Hematuria [ ] Kolik ginjal [ ] Kolik ureter [ ] Oliguria [ ] Anuria [ ] Penyakit prostat [ ] Lain-lain Tuliskan catatan keluhan tambahan berupa tanda ( √ ) di samping judul yang bersangkutan. . keseimbangan [ ] Ggn.03 ANAMNESIS SISTEM Anamnesis Sistem Kulit [ ] Bisul [ ] Kuku [ ] Rambut [ ] Lain-lain Kepala [ ] Trauma [ ] Sinkop [ ] Sakit kepala [ ] Nyeri sinus [ ] Lain-lain [ ] Tajam penglihatan [ ] Lapang pandang [ ] Penglihatan ganda [ ] Mata merah [ ] Sekret [ ] Fotofobia [ ] Lakrimasi [ ] Trauma [ ] Rasa sakit [ ] Lain-lain [ ] Ggn. pengunyah [ ] Ggn. pendengaran [ ] Lain-lain Mata Telinga Hidung [ ] Nyeri [ ] Sekret [ ] Lain-lain Mulut [ ] Bibir [ ] Gusi [ ] Lidah [ ] Stomatitis [ ] Selaput lender [ ] Gigi-geligi [ ] Ggn.

.18 tahun BCG : mulai lahir – umur Campak : 9 bulan dan 5..5 tahun Bicara : 12 bulan Membaca : 6 tahun Lain-lain Riwayat Immunisasi *) (umur) DPT : 2.... (minggu/bulan/tahun) Tuliskan catatan keluhan tambahan berupa tanda ( √ ) di samping judul yang bersangkutan..4.12... lama [ ] Jumlah [] Nyeri [] Sakit kepala [ ] Ganguan haid [ ] Haid terakhir [ ] Leukorea [ ] Gejala klimakterium [ ] Perdarahan pasca menopause [ ] Lain-lain Saraf dan Otot [ ] Anestesi [ ] Parestesi [ ] Lemah/lumpuh [ ] Pingsan [ ] Tidak sadar [ ] Pusing (vertigo) [ ] Kedutan (tik. (minggu/bulan/tahun) . jumlah/kali .24 bulan dan 5.. fasikulasi) [ ] Afasia [ ] Gangguan bicara [ ] Sukar mengingat [ ] Amnesia [ ] Lain-lain [ ] Kejang [ ] Ataksia Berat badan (kg) [√ ] Berat badan sekarang [ ] Berat badan rata-rata [ ] Berat badan tertinggi kg kg Kg [ ] Berat badan menurun (jangka waktu) [ ] Berat badan naik (jangka waktu) [ ] Lain-lain ...5 tahun Nafsu makan : tidak teratur Pengganti ASI..4.6.... variasi) : 3x/hari...500 Cara persalinan: Spontan/Khusus/Tidak Panjang badan lahir (cm) *) 50 cm Penolong persalinan: Dokter/Bidan/Dukun/Lain-lain Lain-lain Riwayat perkembangan psikomotor*) (umur) Miring : 1 bulan Tengkurap : 3 bulan Duduk : 6 bulan Berdiri : 11 bulan Berjalan : 1..6.. RIWAYAT HIDUP Riwayat Hidup Riwayat kelahiran Tempat lahir: Di rumah/Rumah Bersalin/Rumah Sakit Berat badan lahir (gram) *) 3. kg dalam .18.Polio : 2.tempat kerja : tidak tentu Lain-lain Perumahan Sendiri/Menyewa/Menumpang Luas rumah : 120 m2 Daerah/lingkungan : kumuh Lain-lain *) untuk pasien anak Jumlah orang yang tinggal 3 orang Rasio kepadatan [ ] Lainlain ....24 bulan 3 bulan 7 tahun dan 5 tahun Lain-lain Riwayat makanan ASI sampai umur *) 2.18. nama *) Gangguan pencernaan : maag.. sembelit Makanan lain sewaktu bayi (diperinci) *) Bubur Makanan sekarang: (frekuensi/hari . kg dalam .10... kurang makan serat Sikap atau Hubungan dengan Ayah : baik Ibu : baik Saudara : baik Pasangan (suami/istri) : baik Lain-lain Pendidikan [ ] SD [ ] SMP [√ ] SMA [ ] Akademi [ ] Universitas [ ] Sekolah kejuruan [ ] Kursus [ ] Tidak sekolah Pekerjaan Jenis : pengemudi angkutan zat kimia Masa kerja Jam kerja 7 jam/hari Jarak rumah .04 ANAMNESIS SISTEM (Sambungan) Anamnesis Sistem (sambungan) Katamenia [ ] Menars [ ] Haid [ ] Teratur.

. Partus.Wajar .Dulu .05 RIWAYAT HIDUP (Sambungan) Riwayat Hidup (sambungan) Pernikahan Lama pernikahan Jumlah pernikahan Jumlah anak Kontrasepsi Lain-lain Riwayat Obstetri G.Wajar .... equal) Suhu (sublingual/aksila/anal) Kesadaran Keadaan umum (Baik/Sedang/Buruk) Sianosis Dispneu Bentuk badan Habitus Keadaan sakit (Tampak tidak sakit /Sakit-ringan/sedang/berat) Keadaan gizi (Baik/Sedang/Kurang/Buruk) Cara berjalan Cara berbaring dan mobilitas Umur menurut taksiran (tahun) Lain-lain Pernapasan (frekuensi. regularitas... tahun Indeks Brinkman : [ ] Jamu [ ] Rekreasi Komplikasi kehamilan/persalinan Lain-lain [ ] Teh [ ] Kopi [ ] Alkohol [ ] Obat lain [ ] Lain-lain Masalah Psikososial yang Mempengaruhi Kesehatan [ ] Keuangan [ ] Pekerjaan [ ] Kebiasaan berobat [ ] Lain-lain [ ] Keluarga PEMERIKSAAN JASMANI PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tekanan darah Nadi (frekuensi.Cepat/Lambat/Terhambat .. P.Gelisah/tenang . A (Gravida.Hipo-aktif/hiper-aktif Alam perasaan (Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/ Marah) Cara proses berpikir .. batang Lama merokok : .Gangguan waham/Fobia/Obsesi Kulit Warna Efloresensi Jaringan parut Pigmentasi Keringat (umum/setempat) Turgor Ikterus Pertumbuhan rambut Pembuluh darah Lapisan lemak Edema Suhu raba (lembab/kering) Lain-lain Kelenjar Getah Bening Submandibula Leher Supraklavikula Ketiak Lipat paha Lain-lain Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Deformitas Rambut Pembuluh darah temporal Nyeri tekan (sinus) Noktah nyeri (saraf) Lain-lain 30 .Sekarang Jenis partus [ ] Merokok Jumlah rokok/hari : . jenis) Tinggi badan (cm) Berat badan (kg) Lingkar kepala (cm) Aspek kejiwaan (status mental) Tinggi laku . isi. Abortus) Perilaku [ ] Olah raga .

refleks) Lensa Visus tanpa koreksi Lapang pandang Lain-lain Telinga Daun telinga: [ ] Deformitas [ ] Tanda radang [ ] Tofi [ ] Lain-lain Retro aurikuler: [ ] Tanda radang [ ] Fistel [ ] Lain-lain Gendang telinga Lain-lain Uji penala: [ ] Rinne [ ] Schwabach [ ] Weber [ ] Lain-lain Liang telinga: [ ] Tanda radang [ ] Serumen [ ] Sekret [ ] Lain-lain Hidung Bentuk luar (abses/trauma/deformitas) Vestibulum nasi Lain-lain Mulut dan tenggorokan Bibir Selaput lendir mulut Faring Arkus faring Tonsil Gigi-geligi Lidah Bau pernapasan Lain-lain Leher Kelenjar gondok Trakea Kaku kuduk Lain-lain Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Tekanan vena jugularis .06 PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) Mata Enoftalmus/Eksoftalmus Deformitas Gerakan Tekanan bola mata Kelopak Konjungtiva Sklera Kornea Pupil (besar.

poplitea A. temporalis A.07 PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pembuluh darah A. karotis A. radialis A. tibialis posterior A. femoralis A. dorsalis pedis Lain-lain Abdomen Inspeksi Palpasi Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks kulit dinding abdomen . brakialis A.

sklera ikterik Palpasi : hati teraba 2 jari dibawah lengkung iga.) Inspeksi : KU : sakit berat. Nyeri tekan gastroknemius. duduk. atau telungkup.Kekuatan Warna : kuning Tremor Kuku : kuning Jari : kuning Lain-lain Tungkai dan kaki Luka : - Varises : - Parut : - Sendi : - Gerakan : terbatas Kekuatan : sedang Edema : - Otot : nyeri Lain-lain Refleks Tendon Biceps Tendon Triceps Kulit kremaster Lain-lain Superfisial Dalam : nyeri tekan gastroknemius Tangan Sensibilitas Lain-lain Tendon Achilles Lain-lain .Trofi . rata. Pada angota gerak ada nyeri tekan terutama otot betis pada paha. dan tak ada nyeri tekan. kenyal. kesadaran : komposmentis. Suhu tubuh 38.08 PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan) Alat Kelamin (atas indikasi) Penis Skrotum Laki-laki Perempuan Genitalia eksterna Rambut Lain-lain Fluor albus Testis Lain-lain Darah Lain-lain Anus dan Rektum Anus dan Rektum Colok dubur (atas indikasi) Punggung (Pasien dapat berdiri. Mengenai hal-hal yang belum tercakup pada pemeriksaan-pemeriksaan sebelumnya. bisisng usus normal.Tonus . tumpul. hemodinamik stabil Nyeri ketok : tidak ada Gerakan : sulit berdiri tegak Lain-lain Anggota Gerak Otot Lengan Gerakan : terbatas Sendi Lain-lain .5 0C Perkusi : menepuk permukaan perut  asites tidak ada Auskultasi : jantung dan paru tidak ada kelainan.

Darah Urine Tinja Lain-lain .09 HASIL LABORATORIUM HASIL LABORATORIUM Tuliskan tanggal dan waktu pemeriksaan.

............ ..................................................................................... .................................................................  Laboratorium: ............................................................................................................. ................................................................................................................................10 RINGKASAN DATA KLINIS Narasi singkat berisi penemuan positif dari anamnesis............................................................................... berdasarkan konsep bio-psiko-sosial) ..................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................ pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menunjang untuk menetapkan masalah........................................................................... ....................................................................................................................................... kelainan dan keadaan lain.................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................... ........................... ................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................ ................................ .............................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................... ............................................ .................................................................................................................................................... ............................ gejala....... ............................................................................................................................. .................................................. ..........................  Pemeriksaan Jasmani: ..................................................................... ................................................................................................................................................................  Anamnesis: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................... ......................................................... ...... DAFTAR MASALAH (dapat berupa diagnosis....................................................

............................................................................................................................................................................................ ............................................................................. ................................................................. ............................................................................................................................................................................................................................................ ...........

........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... .............. ............................................. ............................................................................. ............................................................................ ..................................... .................................................................................... ......................................................................................................................................... .................................. .... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................ . .............................................................................................................................................................................................................................................. ............................ Merupakan alasan memilih diagnosis berdasarkan penemuan dan pembahasan diagnosis banding...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ........................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ........................................... ............................................................................. ................................................................11 PENGKAJIAN Analisis tiap masalah dan rencana penyelesaiannya.......................... ................................ Gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi landasan penyebabnya............................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ........................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................ ................................. ..........................................

........................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................... .......................................... .......................................................... ......................................................................................................................................................

K. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia ad malam : dubia ad bonam .  Pengobatan a. IgM anti-HBc. Leptospirosis  Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap  Pemeriksaan serologi leptospira  SGOT.2juta unit  Ampisilin kalau dirasa perlu b. Na. evaluasi dalam 6 jam. Gagal Ginjal Akut  Perlunya pengukuran urin  Perlunya keseimbangan cairan KESIMPULAN Laki-laki 53 tahun dengan diagnosis leptospirosis dengan komplikasi gagal ginjal akut. berikan parenteral  Penisislin procaine 2x1.12 RENCANA  Pemeriksaan a. Bilirubin  HBsAg. Cl urin  Kreatinin  Ukur produksi urin/jam. Cl serum. Leptospirosis  Mengenai perlunya diet dan tirah baring  Mengenai penularan b. bila produksi urin < 50 cc / 24 jam  Diet rendah protein  Penyuluhan a. Leptospirosis  Tirah baring  Makanan lunak/saring  Bila intake oral tak cukup. Gagal Ginjal Akut  Na. SGPT. IgM anti HAV b. Gagal ginjal akut  Keseimbangan cairan  Biuretik. K.

Kapita Selekta Penyakit Infeksi. Pengarang : Dr.Ad sanactionam : bonam Buku-buku dan karangan yang berhubungan dengan kasus di atas yang Saudara baca: 1. Pencegahan dan Pemberantasannya) Pengarang : Widoyono 2. SpPD. Djoni Djunaedi. Serba-serbi Gagal ginjal. Penularan.dr. KPTI 3. Penyakit tropis (Epidemiologi. Pengarang : As’adi Muhammad .

Rekam Medis: Catatan Perkembangan .CATATAN PERKEMBANGAN Nama Lengkap Pasien: Tanggal Divisi No.

Rekam Medis: Masalah Tanggal Masalah Selesai . No.DAFTAR MASALAH Nama Lengkap Pasien: Tanggal No.