Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl. Mayjend Bambang Sugeng No. 24 Wonosobo, Telp. (0286) 321897
Kelurahan Pagerkukuh, Kecamatan Wonosobo, Kabupaten Wonosobo
Kode Pos. 56314

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
NOMOR : Y/ VII/ SK/ 14/ 032
TENTANG
PELAYANAN KLINIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Menimbang :

a. bahwa

untuk

memperoleh

outcome

klinis

yang

optimal maka pelaksanaan pelayanan harus dipandu
dengan

standard

pelayanan

yang

berlaku

di

puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas
dengan referensi yang jelas ;
b. bahwa sehubungan dengan

hal

tersebut

perlu

ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Mengingat :

Pelayanan klinis ;
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan ;
b. Keputusan

Menteri

Kesehatan

RI

Nomor

128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas ;
c. Peraturan

Menteri

290/Menkes/PER/III/2008
Tindakan Kedokteran ;
d. Peraturan
Menteri

Kesehatan
Tentang
Kesehatan

Nomor
Persetujuan
Nomor

5/Menkes/PER/2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Dokter di Fasyankes Primer ;
e. Peraturan Daerah Nomor 9/Perda/Kab/2009 tentang
Retribusi Pelayanan Kesehatan Kabupaten Wonosobo;

KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. NIP: 19690310 200212 2 003 . dan apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini maka akan diadakan perbaikan seperlunya.MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I TENTANG PELAYANAN KLINIS. Pada Tanggal : 10 Desember 2014 Kepala UPTD Puskesmas Wonosobo I dr.Lilis Handayani U. KEDUA : Menentukan dan menyusun Alur Pelayanan Pasien di Puskesmas sebagaimana terlampir dalam keputusan ini. KETIGA : Menentukan daftar tarif pelayanan di Puskesmas sebagaimana terlampir dalam keputusan ini. KEEMPAT : Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan berdasarkan SPO Pelayanan Klinis. KESATU : Menentukan Jenis-jenis dan Jadwal Pelayanan di Puskesmas sebagaimana terlampir dalam keputusan ini. Ditetapkan di : Wonosobo.

...Pemeriksaan dan pengobatan oleh Dokter Gigi... Implant/IUD : Selasa & Kamis ..Imunisasi : Rabu ... Tentang : Pelayanan klinis Halaman : ...BP Gigi : Senin-Kamis ..Klinik Lansia : Setiap hari kerja* *klinik Lansia dilaksanakan di Puskesmas Kalianget B... Pelayanan Persalinan 24 Jam Layanan Poli BP Umum: .Pojok gizi : Selasa & Kamis . Pengobatan Penyakit TBC. rujukan kasus resiko tinggi ke . RAWAT JALAN .Pemeriksaan ANC pada ibu hamil normal & resiko tinggi.. Penambalan Gigi. Scalling. Tindakan Pencabutan Gigi.perawatan Nifas normal..Pemeriksaan IVA : Rabu .Poli MTBS : Setiap hari kerja ...Poli KB : : a.... Pemeriksaan Kesehatan (Surat Keterangan Sehat)..Klinik IMS : Rabu . Suntik/pil/kondom : Setiap hari kerja b...... Pelayanan Tindakan/Kegawatdaruratan tingkat dasar.. Penatalaksanaan ibu hamil resiko tinggi ..Pemeriksaan dan pengobatan oleh Dokter Umum..... Layanan Poli KIA: ....Pelayanan gigi dengan tindakan dalam satu hari maksimal 30 pasien.Lampiran SK No : . Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji.BP Umum : Setiap hari kerja . 1..Laboratorium : Setiap hari kerja .. ........ Layanan BP Gigi: ...... Rujukan ke Fasilitas Tingkat lanjut. Jenis-Jenis Pelayanan : A..Poli Kia : Setiap hari kerja .

pasien dewasa dengan penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus Klinik IMS : .Pemeriksaan BTA (TBC) Pojok Gizi : .Gula Darah .Golongan Darah .Urin Rutin . Pemeriksaan IVA . Pentavalen (DPT. Hib).Tes Kehamilan (PP Test) . Implant dan IUD.Fasilitas kesehatan yang Pengantin & Suntik TT lebih tinggi. Layanan Imunisasi : . Alur Pelayanan Pasien .00-11.00 2.Pelayanan Imunisasi dasar : BCG.Konseling dan pelayanan KB Pil.Pemeriksaan dan pengobatan Balita sakit. Hb. Pemeriksaan IVA disarankan bagi Wanita Usia subur yang sudah menikah atau pernah menikah minimal 3 tahun. Polio.IMS .Pemeriksaan dan Pengobatan penyakit Infeksi Menular Seksual.Konseling gizi pada pasien bayi/balita dengan Gizi kurang /buruk.00 07.Asam Urat .00 07. PemeriksaanPemeriksaan Calon Layanan Poli KB : .Chlesterol .00-10. konseling gizi balita. Layanan MTBS : .Pemeriksaan untuk deteksi dini kanker leher Rahim dengan metoda Inspeksi Visual Asam Asetat.Pemeriksaan dan pengobatan bagi pasien yang berusia lebih dari 60 tahun WAKTU LOKET PELAYANAN RAWAT JALAN SENIN-KAMIS JUMAT SABTU 07. Pemeriksaan Laboratorium : .Hemoblobin .00-12. Campak. Klinik Lansia . Suntik.

Pelayanan pemeriksaan kir calon jemaah haji 4.3. RAWAT JALAN 1.000 5. meliputi : A.000 10.000 .000 3. Pelayanan pemeriksaan fisik untuk calon pengantin (per sekali pelayanan) 10. Pelayanan Pemeriksaan kir anak sekolah B. Daftar Tarif Pelayanan NO I JENIS PELAYANAN TARIF ( Rp ) PELAYANAN MEDIK. PERSALINAN 1. Jasa tindakan persalinan normal (per sekali pelayanan)/JAMPERSAL 500.000 10. Pelayanan pemeriksaan kesehatan (kir dokter) (per sekali pelayanan) 2.

000 10.Ganti balut besar 15. Suntikan / Injeksi 2.Perawatan luka bakar besar 21.000 45.000 .000 5. Pengambilan Serumen 4.000 100. Pembersihan Discharge 3. Pengambilan benda asing telinga 5.Pasang kateter 17.Pasang infus 22.000 6.000 5.000 15.000 15.000 8.Spalk Sedang 11.Spalk besar 12.000 5.000 12. Diatas 10 jahitan d.000 5.Perawatan luka bakar kecil 19. Heating aff 10-30 2. Tampon hidung posterior 9.Rangsel perban 18. TINDAKAN PELAYANAN MEDIK/PERAWATAN 1.000 15.Ganti balut sedang 14. Spalk kecil 10.000 15.000 15.500 15.Insisi 25. Pengambilan benda asing hidung 7. Kurang dari 6 jahitan b.000 50.000 7.000 25.Tindik 16.000 14.000 10.Perawatan luka bakar sedang 20.000 20.000 20. Tampon telinga 6.Ganti balut kecil 13.000 30.C.000 10.500 10.Exterpasi tumor kecil/sedang 26. Heating aff 1-10 e.000 10. 6-10 jahitan c.000 8.Circumsisi/khitan 24.000 5.Jahit luka a.Lavemen 23. Tampon hidung anterior 8.

Sementara b. Home care dalam wilayah kerja puskesmas 50. Pemeriksaan Kesehatan Haji a. Konservasi/Penambalan/Kunjungan a.500 b. Pasang Susuk/ Implant c. One day care 50.000 4.000 5.000 e. Tetap satu lubang c. Perawatan saraf 10.000 6. Bongkar Susuk/ Implant d.000 2. Perawatan Jenazah termasuk memandikan (per sekali 30.000 50. Gigi tetap tanpa penyulit/komplikasi 15. Gigi tetap dengan penyulit/komplikasi 20.000 f.000 . Perempuan Usia 40-50 Tahun dan Usia >50 Tahun masih G.000 5. Scalling gigi Rahang atas/bawah/Regio Gigi 2.000 3. PELAYANAN KB : a.000 E.000 3. Gigi susu dengan injeksi 10. Tabung oksigen perliter perjam 4. Perampuan Usia < 40 Tahun b. Bongkar IUD 109. Oksigen konsentrator perjam 20.000 9.000 f. Extraksi / pencabutan gigi a.000 d.000 50. Tetap dua lubang d. Pelayanan visum hidup 25. Gigi susu tanpa injeksi 7.000 20.000 7. Pelayanan pemeriksaan luar jenazah 25.000 10. Operasi gigi miring/impacted 75.000 12. 1.D. KB Suntik b. Oksigen konsentrator penambahan setiap 1 jam 5.000 8. Bilas lambung 10.500 12.500 10.000 c. Insisi abces dengan injeksi 15.500 7.000 30. TINDAKAN MEDIK GIGI 1. Pasang IUD e. Devitalisasi pulpa e. TINDAKAN KHUSUS 1.