Anda di halaman 1dari 18

1

REFERAT
COMBUSTIO

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum PKU Delanggu

Diajukan Kepada :
Pembimbing :dr. Wicaksono Probowoso
Disusun Oleh :
Durotul Farida H2A012036

/

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah
FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH SEMARANG
Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Delanggu

Pengurangan waktu penyembuhan. seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%.1 Latar Belakang Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks. antisipasi dan penanganan secara dini untuk mencegah komplikasi. . pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah pasien dengan luka bakar serius. Dua puluh tahun lalu. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan.2 BAB I PENDAHULUAN 1. hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%. yang dapat meluas melebihi kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional. dan bukan merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkan pasien dengan luka bakar 95% yang diselamatkan. Sekarang.

3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. Luka bakar bahan kimia (chemical burn). elektris. khemis dan radiasi yang mengenai kulit. Luka bakar radiasi (radiasi injury) 2. Luka bakar suhu tinggi (thermal burn)  Benda panas: padat. udara/uap  Api  Sengatan matahari/ sinar panas b. Luka bakar sengatan listrik (electrical burn). 2.2 Etiologi Beberapa penyebab luka bakar menurut Syamsuhidayat (2007) adalah sebagai berikut: a. misalnya aliran listrik tegangan tinggi. misalnya asam kuat dan basa kuat. mukosa. 2007). dan jaringan yang lebih dalam (Syamsuhidayat.1 Definisi Luka bakar adalah trauma yang disebabkan oleh termis. cair. c. d.3 Patofisiologi .

Langkah penatalaksanaan fase sebelumnya akan berimplikasi klinis pada fase selanjutnya (Sunarso. dan circulation (sirkulasi). subakut dan fase lanjut. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas).4 Fase Luka Bakar Untuk mempermudah penanganan luka bakar maka dalam perjalanan penyakitnya dibedakan dalam 3 fase: akut. a. Dengan demikian kerangka berpikir dalam penanganan penderita tidak dibatasi oleh kotak fase dan tetap harus terintegrasi. Namun demikian pembagian fase menjadi tiga tersebut tidaklah berarti terdapat garis pembatas yang tegas diantara ketiga fase ini. b. Fase sub akut Berlangsung setelah fase syok teratasi. Luka yang terjadi menyebabkan :   Proses inflamasi dan infeksi Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka yang tidak  berepitel luas atau pada struktur atau organ fungsional Keadaan hipermetabolisme . Fase akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. 2008). namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. breathing (mekanisme bernafas).4 2. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

keloid. 2. d. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyakit berupa sikatrik yang hipertrofik. gangguan pigmentasi.1 Luas Luka Bakar Wallace membagi tubuh atas 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rule of Wallace: a. Fase lanjut Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsional.5. Luas luka bakar berdasarkan Wallace Rumus rule of nine dari Wallace tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan . Luas luka bakar b. c. Kepala dan leher Lengan masing-masing 9% Badan depan 18% Tungkai masing-masing 18% Genetalia perineum Total : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% : 100 % Gambar 1. Derajat (kedalaman) luka bakar c. Penyebab 2. b.5 Diagnosis Diagnose luka bakar didasarkan pada: a.5 c. Lokalisasi d. deformitas dan kontraktur. e.

Kedalaman luka bakar c. Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain: a. penyebab dan lamanya kontak dengan tubuh penderita. Persentasi area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh b.5. dan rumus 10-15-20 dari Lund and Browder untuk anak.2 Derajat Luka Bakar Kedalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung pada derajat panas. Trauma yang menyertai atau bersamaan 2. Dahulu . Luas luka bakar pada anak. sumber. Anatomi/lokasi luka bakar d. Riwayat pengobatan yang lalu f. Oleh karena itu. Umur penderita e. Gambar 2.6 kaki lebih kecil. digunakan rumus 10 untuk bayi.

tidak dijumpai bullae. Organ-organ kulit seperti folikel rambut. berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. dibedakan atas 2 (dua) bagian: a. Semua ini merupakan benih-benih epitel. Derajat II dalam/deep (IIB) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa – sisa jaringan epitel tinggal sedikit. nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan khusus. sekarang lebih praktis hanya dibagi 3 tingkat/derajat. Derajat II dangkal/superficial (IIA) Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari corium/dermis. kelenjar keringat. kulit hiperemik berupa eritema. Penyembuhan terjadi lebih lama . yaitu sebagai berikut: a. Luka bakar derajat I: Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperfisial). kelenjar sebecea masih banyak. Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa terbentuk sikatrik. Gambar 3. Terdapat bullae. terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi. b. Derajat I luka bakar b. Organ – organ kulit seperti folikel rambut. Luka bakar derajat II Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis.7 Dupuytren membagi atas 6 tingkat. kelenjar sebacea tinggal sedikit.

Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. Derajat II luka bakar c. tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak dijumpai bullae. kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai berwarna hitam kering. . Luka bakar derajat III Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam sampai mencapai jaringan subkutan. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai esker.8 dan disertai parut hipertrofi. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi epitelisasi spontan. Gambar 4. otot dan tulang. Organ kulit mengalami kerusakan. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi karena ujungujung sensorik rusak.

2.Luka bakar derajat III < 10 % c. wajah. . Luka bakar berat .6 Penatalaksanaan Prinsip terapi pada luka bakar dibedakan menjadi dua: a. kaki dan genitalia/perineum. . 2. Hentikan dan hindarkan kontak langsung dengan penyebab luka bakar. listrik. Menilai keadaan umum penderita: adanya sumbatan jalan nafas. disertai trauma lain.Perawatan luka .Luka bakar derajat II 20 % atau lebih pada anak – anak. Luka Bakar Ringan.9 Gambar 5.Luka bakar derajat II <15 % .Luka bakar dengan cedera inhalasi.Luka bakar derajat III 10 % atau lebih -Luka bakar mengenai tangan.Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang dewasa .Luka bakar derajat II 25 % atau lebih pada orang dewasa . 3. nadi.Luka bakar derajat II 10 – 20% pada anak – anak .Bila terjadi obstruksi jalan nafas: Bebaskan jalan nafas . 3. Luka bakar sedang . Terapi fase akut 1. telinga. mata.Luka bakar derajat II < 10 % pada anak – anak .Luka bakar derajat III < 2 % b.3 Kriteria Berat Ringan luka bakar Kriteria berat ringannya luka bakar menurut American Burn Association yakni : a. . tekanan darah dan kesadaran (ABC) . Derajat III luka bakar 3. Bila tidak shok: segera diinfus sesuai dengan perhitungan kebutuhan cairan.5.Luka dicuci dan dibersihkan dengan air steril dan antiseptic .Bila terjadi shock: segera infuse (grojog) tanpa memperhitungkan luas - luka bakar dan kebutuhan cairan (RL).

b. Luka sekitar mata dapat diterapi dengan ointment antibiotik mata topical. < 5 cc dibiarkan Bula sering terjadi pada jalur skin graft donor yang baru dan pada luka yang ungraft. keringkan dengan handuk bersih dan re-dress pasien dengan menggunakan medikasi topikal. serum. memasang lagi lapisan epitel pada permukaan luka. Luka bakar wajah superficial dapat diobati dengan ointment antibacterial. inspeksi tanda-tanda infeksi.Pasang NGT (Nasogastric tube). dan menutup - dengan pembalut adhesif. Burnazine. Bulla ini paling baik diterapi dengan dihisap dengan jarum yang bersih. Membrane basal lapisan epitel baru kurang berikatan dengan bed dari luka bakar. bulae (2-3 cm) dibiarkan Bula utuh dengan cairan > 5 cc dihisap. karena zat tersebut dapat penetrasi ke dalam eschar dan mencegah infeksi purulen - kartilago.10 - Bersihkan luka dengan kasa atau handuk basah. Obat. kuman - yang mati. Berikan analgetik untuk menghilangkan nyeri dan antacid untuk menghindari gangguan pada gaster. b. untuk menghindari ileus paralitic.Berikan ATS untuk menghindari terjadinya tetanus . Kulit yang terkelupas dibuang.obat topical yang digunakan untuk terapi luka bakar seperti: silver sulfadiazine.Terapi fase pasca akut .Eschar  escharectom (Eschar : jaringan kulit yang nekrose.Perawatan luka . darah kering) Gangguan AVN distal karena tegang - escharotomi atau fasciotomi Kultur dan sensitivity test antibiotika Antibiotika diberikan sesuai - hasilnya Dimandikan tiap hari atau 2 hari sekali (compartment syndrome) . contoh Silvaden. Luka bakar yang dalam pada telinga eksternal dapat diterapi dengan mafenide acetat. Pasien dipindahkan ke tempat steril Pemberian antibiotic boardspectrum bersifat profilaksis.Pasang catheter folley untuk memantau produksi urine pasien . Dermazine. . Struktur ini dapat mengalami rekonstruksi sendiri dalam waktu beberapa bulan dan menjadi bullae. dll. Pembalut adhesive ini dapat direndam.

Trauma panas langsung adalah terhirup sesuatu yang sangat panas. Karbon monoksida (CO) memiliki afinitas yang cukup kuat terhadap pengikatan hemoglobin dengan kemampuan 210 – 240 kali lebih kuat disbanding kemampuan O2. Efek intoksikasi karbon monoksida (CO) mengakibatkan terjadinya hipoksia jaringan. febris dan sirkulasi yang jelek.Diet dan cairan 2. Jadi CO akan memisahkan O2 dari Hb sehingga mengakibatkan hipoksia jaringan. Pada kebakaran dalam ruangan tertutup atau bilamana luka bakar mengenai daerah muka / wajah dapat menimbulkan kerusakan mukosa jalan napas akibat gas. Kematian akibat trauma inhalasi terjadi dalam waktu singkat 8 sampai 24 jam pertama pasca operasi. nitrogen oksida. Obstruksi jalan napas akan menjadi lebih hebat akibat adanya tracheal bronchitis dan edem.11 - . Kecurigaan adanya trauma inhalasi bila pada penderita luka bakar mengalami hal sebagai berikut. a. akreolin dan partikel – partikel tersuspensi. Sputum tercampur arang. hydrogen klorida. Termodegradasi menyebabkan terbentuknya gas toksik seperti hydrogen sianida. produk produk yang tidak sempurna dari bahan yang terbakar seperti bahan jelaga dan bahan khusus yang menyebabkan kerusakan dari mukosa lansung pada percabangan trakheobronkhial. . Riwayat terjebak dalam ruangan tertutup. Keracunan asap yang disebabkan oleh termodegradasi material alamiah dan materi yang diproduksi. suhu tubuh. dan sirkulasi perifer.1 Penanganan Pernapasan Trauma inhalasi merupakan faktor yang secara nyata memiliki kolerasi dengan angka kematian. Efek akut dari bahan kimia ini menimbulkan iritasi dan bronkokonstriksi pada saluran napas. asap atau uap panas yang terhisap. hal ini menandakan adanya sepsis. Jika didapatkan penurunan kesadaran. b.Kalau perlu pemberian Human Albumin Keadaan umum penderita Dilihat keadaan umum penderita dengan menilai beberapa hal seperti kesadaran. Edema yang terjadi dapat menyebabkan gangguan berupa hambatan jalan napas karena edema laring.6. .

d. timbul ketidakmampuan menyelenggaraan proses transportasi oksigen ke jaringan. Luka bakar perioral. e. untuk mencegah kerusakan sel dan organ bertambah parah. derajat kerusakan jaringan diperkecil (pemantauan kadar asam laktat). terjadi penimbunan cairan massif di jaringan interstisial menyebabkan kondisi hipovolemik. menyebabkan gangguan perfusi/sel/jaringan/organ.6. Tersedak. Adanya takipnea atau kelainan pada auskultasi seperti krepitasi atau ronhi. bibir. Terdapat tanda distress napas. termasuk hidung.12 c. hipotermi dipersingkat dan . Keadaan ini dikenal dengan sebutan syok. mulut atau tenggorokan. Syok yang timbul harus diatasi dalam waktu singkat. Pada luka bakar yang berat dengan perubahan permeabilitas kapiler yang hampir menyeluruh. Penanganan penderita trauma inhalasi bila terjadi distress pernapasan maka harus dilakukan trakheostomi. malas bernafas atau adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atau tenggorokan. sebab syok secara nyata bermakna memiliki korelasi dengan angka kematian. f. 2.2 Penanganan Sirkulasi Pada luka bakar berat / mayor terjadi perubahan permeabilitas kapiler yang akan diikuti dengan ekstrapasi cairan (plasma protein dan elektrolit) dari intravaskuler ke jaringan interfisial mengakibatkan terjadinya hipovolemik intra vaskuler dan edema interstisial. seperti rasa tercekik. Penurunan kesadaran termasuk confusion. Adanya sesak napas atau hilangnya suara. menandakan adanya iritasi mukosa. Bilamana ada 3 tanda / gejala diatas sudah cukup dicurigai adanya trauma inhalasi. Volume cairan intravaskuler mengalami deficit. Keseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik terganggu sehingga sirkulasi kebagian distal terhambat. Beberapa penelitian membuktikan bahwa penatalaksanaan syok dengan metode resusutasi cairan konvensional (menggunakan regimen cairan yang ada) dengan penatalaksanaan syok dalam waktu singkat. Penderita dirawat diruang resusitasi instalasi gawat darurat sampai kondisi stabil. menunjukkna perbaikkan prognosis. g.

4 Perawatan Luka Bakar Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan dilakukan perawatan luka. Pengganti yang hilang karena penguapan D5 2000 cc Hari I  8 jam X ½ 16 jam X ½ Hari II  ½ hari I Hari ke III  hari ke I 2.6. RL / NaCl = luas combustio ……% X BB/ Kg X 1 cc 2. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari luka.13 koagulatif diperkecil kemungkinannya. ketiganya diketahui memiliki nilai prognostic terhadap angka mortalitas.6. Kebutuhan faali : < 1 Tahun : berat badan x 100 cc 1 – 3 Tahun : berat badan x 75 cc 3 – 5 Tahun : berat badan x 50 cc ½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. ½ diberikan 16 jam berikutnya.Cairan yang dibutuhkan : 1. Hari kedua Dewasa : ½ hari I Anak : diberi sesuai kebutuhan faali Menurut Evans .3 Resustasi Cairan BAXTER formula Hari Pertama : Dewasa : Ringer Laktat 4 cc x berat badan x % luas luka bakar per 24 jam Anak : Ringer Laktat: Dextran = 17 : 3 2 cc x berat badan x % luas luka ditambah kebutuhan faali. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera sembuh rasa sakit yang minimal. Plasma = luas combustio ……% X BB / Kg X 1 cc 3. . 2.

transcyte. penyakit hepar berat. Penutupan luka ini memiliki beberapa fungsi: pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari kerusakan epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur. 2. cadaver skin) atau bahan sintetis (opsite. luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi pasien tidak hipotermi. perlu perawatan luka setiap harinya.6. kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Luka bakar derajat I.  Riwayat penyakit sebelumnya seperti DM. penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar. Pilihan lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft. luka ditutup.14 Setelah luka dibersihkan dan didebridement. pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik. jenis kelamin. perlu dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early exicision and grafting ). integra). Luka bakar derajat II (superfisial ). Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen. Kedua. Kondisi yang berpengaruh dan dapat memperberat kondisi hipermetabolik yang ada adalah:  Umur. Luka derajat II (dalam) dan luka derajat III. luas permukaan tubuh. merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier pertahanan kulit.5 Nutrisi Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan kualitas yang berbeda dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan hipermetabolik. Ketiga. biobrane. cukup dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. penyakit ginjal dan lain-lain. status gizi penderita. Luka seperti ini tidak perlu di balut.  Luas dan derajat luka bakar . massa bebas lemak. Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan.

masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. 2. Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar:  Infeksi dan sepsis  Oliguria dan anuria  Oedem paru  ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome )  Anemia  Kontraktur  Kematian .15  Suhu dan kelembaban ruangan ( memepngaruhi kehilangan panas melalui evaporasi)  Aktivitas fisik dan fisioterapi  Penggantian balutan  Rasa sakit dan kecemasan  Penggunaan obat-obat tertentu dan pembedahan. Untuk menentukan waktu dimulainya pemberian nutrisi dini pada penderita luka bakar. Penatalaksanaan nutrisi pada luka bakar dapat dilakukan dengan beberapa metode yaitu : oral. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetik yang buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk mengembalikan kepercayaan diri. enteral dan parenteral.7 Permasalahan Pasca Luka Bakar Setelah sembuh dari luka. dimulai sejak 4 jam pascatrauma sampai dengan 48 jam pascatrauma. masih sangat bervariasi.

dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar minor dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. mukosa. BAB III PENUTUP 3. Dalam beberapa kasus.1 Kesimpulan Luka bakar adalah trauma yang disebabkan oleh termis.9 Prognosis Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar. khemis dan radiasi yang mengenai kulit. menilai keadaan umum penderita dan melakukan perawatan luka. adanya komplikasi seperti infeksi. dan radiasi. lokalisasi dan penyebab. Diagnose luka bakar didasarkan pada luas luka bakar. Sedangkan terapi pasca akut yaitu perawatan luka. bahan kimia. derajat (kedalaman) luka bakar. dan kecepatan pengobatan medikamentosa. elektris. sengatan listrik. Untuk mempermudah penanganan luka bakar maka dalam perjalanan penyakitnya dibedakan dalam 3 fase: akut. Luka bakar mayor membutuhkan lebih dari 14 hari untuk sembuh dan akan membentuk jaringan parut. Beberapa penyebab luka bakar menurut Syamsuhidayat (2007) adalah suhu tinggi. Adapun terapi fase akut meliputi menghindari kontak dengan faktor penyebab.8 Komplikasi • Gagal ginjal akut • Gagal respirasi akut • Syok sirkulasi • Sepsis 2. diet dan cairan untuk menghindari . subakut dan fase lanjut. menilai keadaan umum pasien.16 2. luas permukaan badan yang terkena luka bakar. pembedahan diperlukan untuk membuang jaringan parut. Prinsip terapi pada luka bakar dibedakan menjadi dua yaitu terapi fase akut dan terapi pasca akut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mungkin menimbulkan luka parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi.

. dan sepsis.17 timbulnya komplikasi. gagal nafas akut. Komplikasi yang terjadi misalnya gagal ginjal akut. syok sirkulasi.

Grab and Smith’s Plastic Surgery. Doherty GM. Critical Care Nursing Clinics of North America. Inc. Thermal. Gurtner GC. Bartlett SP. In: Townsend CM.L.G. Resuscitation of thermally injured patients. In T. Chemical and Electrical Injuries.). Buku Ajar Ilmu Bedah Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Gibran NS. L. Burns. 2006. Editors. Sabiston Textbook of Surgery. Upchurch GR. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles and Practice. 3(2). In: Mulholland MW. Ronald V. Editors. Spear SL. Herndon DN. & Cioffi. Aston SJ. 6th Ed. Klein MB. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. In: Thorne CH. 1991. 2007. Evers BM. Current topic in burn care (p. Mattox KL. Wolf SE. 2007.W.MD: Aspen Publisher. Wachtel et al (Eds. 2008. Editors. . Beauchamp RD. 44). Lillemoe KD. Wim De Jong. 18 th Ed. Rockville.185 Wachtel & Fortune 1983. Beasley RW. R Sjamsuhidajat. Burns.18 DAFTAR PUSTAKA Gallagher JJ. Gerard M. Fluid resuscitation for burn shock. Philadelphia: Saunders Elsevier. W. Rue.