Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I


DENGAN SEVERE CHOLANGITIS
DI RUANG KEMUNING LT. 4A RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

DisusunOleh:
Neni Rochmayati Satuhu
220112160110

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII


KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama

: Tn. I

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Suku/Bangsa

: Sunda /Indonesia

Tanggal Masuk RS

: 02 November 2016

Tanggal Pengkajian

: 21 November 2016

Nomor Med Rek

: 0001571939

Diagnosa Medis

: Severe Cholangitis

Alamat

: Jl. Tongkeng 48 NO D03 RT 04/07


Kel. Merdeka Sumur Bandung

Identitas Penanggung jawab


Nama

: Tn R

Hubungan dengan klien : Anak


Alamat

: Jl. Tongkeng 48 NO D03 RT 04/07


Kel. Merdeka Sumur Bandung

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh mual
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh mual. Mual dirasakan seperti mau muntah, mual terasa
berat bila sedang makan dan mual berkurang bila klien sedang tidak
makan atau menghentikan makannya. Bila klien makan banyak klien
merasakan mual yang sangat berat sampai dengan muntah.
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh kuning di
seluruh tubuh dan nyeri pada abdomen menjalar sampai dengan pinggang,
nyeri dirasa melilit dan panas. Klien mengeluh mual dan BAK seperti air
teh, kemudian klien memutuskan untuk berobat ke RS Cimbuleuit dari RS
tersebut klien merasa tidak ada perbaikan kemudian klien memutuskan
berobat ke RS Santosa dan kemudian klien di rujuk ke RSHS.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit batu ginjal,
hepatitis, DM dan Hipertensi.
6. Data Psikologis
Klien mengatakan pasrah atas penyakitnya, dan penyakit yang sekarang ini
merupakan teguran dari Alloh. Sikap klien pada petugas kesehatan cukup

kooperatif, klien mau menceritakan apa yang dirasakannya kepada


perawat.
7. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga cukup baik, selama dirumah sakit klien
ditunggui oleh anaknya. klien berhubungan baik dengan pasien lain dan
mau bekerja sama dengan dokter dan perawat.
8. Data Spiritual
Klien beragama islam, sebelum sakit klien menjalankan ibadah sholat 5
waktu, tetapi selama dirawat, klien tidak pernah sholat.
9. Pola Aktivitas Sehari-Hari
N

Jenis Aktivitas

Sebelum MRS

Setelah MRS

o
1

Nutrisi
-

3 kali sehari

3 kali sehari

frekuensi

habis 1 porsi

porsi

1 lt/ hari

1 Ltr / hari

Air putih, teh, kopi

Air putih,

frekwensi

1 kali sehari

2 Hari se kali

konsistensi

Lembek

Lembek

warna

Kuning khas feces

Abu- abu

bau

Khas feces

Khas feces

ostipasi

Tidak ada

Tidak ada

masalah

Tidak ada

Tidak ada

- Frekwensi

4-5 kali sehari

15 kali sehari

- warna

Seperti teh

Seperti teh

makan

jumlah
minum
frekwensi
2

Eliminasi
BAB

BAK

- jumlah

1000 cc/ hari

- kesulitan

Tidak ada

1500cc/ hari
-

Istirahat / tidur
tidur siang

1-2 jam

Tidak tentu

tidur malam

6-8 jam

6-8

jam

sering

terbangun
masalah tidur

Tidak ada masalah

Sering

terbangun

karena
4

Aktivitas
-

aktifitas

Dilakukan mandiri

Aktivitas

dibantu

sebagian

oleh

keluarga
-

olah raga

Jarang dilakukan

Tidak pernah

a. mandi

2 kali sehari dgn sabun

1 kali sehari di lap

b. sikat gigi

2 kali sehari dgn odol

1 kali sehari

c. cuci rambut

1 minggu 2 kali

Belum pernah dicuci

Personal Hygiene

sejak MRS

2. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

:E=4M=6V=5

Tanda vital
TD

: 160/90 mmHg

Nadi

: 92 x/m

Resp

: 21 x/m

Suhu : 36,3 C

BB

: 75 kg

TB

: 168 cm

IMT

: 26,8 (gizi lebih)

2. Pemeriksaan Fisik
Kulit
Terdapat jaoundice di seluruh tubuh, kulit lembab, diaporesis, turgor kulit
baik, akral hangat, CRT kembali < 3 detik
Kepala
-

Rambut : warna hitam, bersih tidak ada ketombe, terdistribusi


merata.

Mata : penglihatan jelas, konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil


simetris, bola mata simetris tidak ada kelainan

Telinga : pendengaran jelas, serumen tidak ada, bentuk simetris,


tidak ada kelainan

Hidung : bentuk simetris, sputum di tengah, terdapat lesi pada


hidung kanan, penciuman baik, dapat membedakan bau, tidak ada
pernafasan cuping hidung, tidak ada kelainan

Mulut :
bibir : warna merah muda, mukosa kering, stomatitis tidak ada,
reflek menelan baik, mengunyah baik, pembesaran tonsil tidak ada.
gigi : bersih, tidak ada caries

Leher : bentuk simetris, tidak teraba pembesaran kelenjar,


peninggian JVP (-), terpasang CVP pada leher kanan.

Thorak
-

Dada : bentuk dan pergerakan dada simetris, lesi tidak ada.

Paru : RR 20 x/m, tidak terdapat bunyi nafas tambahan.

Jantung : bunyi reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan

Ketiak : tidak teraba pembesaran kelenjar.

Abdomen
-

Bentuk bundar dan acites, Bising usus 10X/ menit, teraba


pembesaran hepar

Genetalia : Tidak terkaji


Ekstremitas atas
-

bentuk simetris, kanan = kiri, sensasi nyeri, raba, dan suhu baik,
gerakan ROM tangan kanan dan kiri bebas, kekuatan otot 5.

Ekstremitas bawah
-

Bentuk simetris,

oedema pada kaki kanan dan kiri derajat 1(2mm kembali dalam <
3 detik),Tidak terdapat cedera, pergerakan bebas, kekuatan otot 5.

3. Pemeriksaan fisik persistem


Sistem Neurologi
Kesadaran dan tingkat orientasi terhadap tempat, waktu dan orang
baik, fungsi pendengaran, penglihatan, penciuman baik, refleks
pupil positif. Sensori terhadap nyeri, raba, suhu baik.
Sistem pernafasan
Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat suara nafas
tambahan ronchi -/-, wheezing -/-, respiratory rate 21 x/mnt
Sistem cardiovaskuler
-

Tekanan Darah 160/90 mmHg, Nadi 92 x/mnt, CRT < 3 detik.

Bunyi jantung 1 II normal, murmur (-), gallop (-), cyanosis (-)

Sistem gastrointestinal
Mukosa mulut dan bibir kering, reflek mengunyah dan menelan
baik, abdomen cembung dan acites, teraba pembesaran hati, bising
usus 10 x/mnt, mual (+), muntah (-), nafsu makan kurang, klien
biasa makan dengan porsi sedikit.
Sistem Renal
Supra pubis pada blass kosong, nyeri tekan (-) warna urine kuning
pekat seperti teh, bau khas urine, BAK 15X/1500CC/hari,
terdapat nyeri hematuria(-).
Sistem integumen

Joundice di seluruh tubuh, suhu 36,3C, turgor kulit baik, kulit


lembab, diaporesis, acral hangat.
Sistem muskuloskletal
Rentang Gerak Sendi
-

Rahang: gerakan membuka dan menutup baik, tidak ada kelainan

Leher: dapat bergerak mengangkat menunduk, miring kiri dan


kanan, rotasi kedua arah, tidak ada kelaianan.

Bahu: dapat mengangkat bahu, tidak ada kelainan.

Siku: kedua siku dapat di fleksi dan ekstensikan

Pergelangan tangan: pergerakan pergelangan tangan kanan dan kiri


bebas.

Jari-jari tangan jarijari tangan kanan dan kiri bebas digerakkan,

Lutut: pergerakan lutut kaki kiri dan kanan bebas, dapat difleksi
dan diekstensikan.

Tumit: pergerakan tumit kaki kanan dan kiri bebas, dapat


didorsofleksikan.

Ibu jari: pergerakan kedua ibu jari bebas, dapat di fleksi dan di
rotasikan.

Oedema pada kaki kanan dan kiri derajat 1(2mm kembali dalam <
3 detik)

5
5

Kekuatan otot

5
5

DATA PENUNJANG
Tanggal : 24 Oktober 2016
USG:
Hepar : Tidak membesar, Ekhogenitas parenkim normal,
tekstur halus homogen, tidak tampak massa.
V. porta, v. Hepatika dan d.Biliaris intra hepatal tidak melebar. d. Biliaris
ekstrahepatal melebar. bagian distal tertutup udara, tidak tampak koleksi
-

cairan sekitar hepar.


Kt. Empedu: Dinding tidak menebal, tidah tampak batu
Limpa: Tidak membesar, V.Lienalis tidak melebar

Pancreas: Normal, tidak tampak massa, duktus tidak


melebar

Ginjal: Parenkim dan sentral ekhokomplek normal. Tidak

tampak batu/ massa


Kt. Kemih: Dinding tidak menebal, tidak tampak
batu/massa.

Prostat: Ukuran agak membesar, tekstur homogen.

Kesan:
Pelebaran

d.

Biliaris

ekstrahepatal

e.c?(perlu

dipertimbangkan

kecild.koledokus distal). Tidak tampak tanda-tanda acites


Hiperplasia prostat ringan, volume l.k 25 cc.

Tanggal 03 November 2016


Pemeriksaan
Imunoserologi
Anti HIV
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Kreatinin
Ureum
Natrium
Kalium
Gula darah sewaktu
Klorida (cl)
Kalsium (ca bebas)

Hasil

Nilai Rujukan

Nonreaktif

Nonreaktif

7,5
22
22,000
2,52
529,000

13,5-17,5
40-52
4400-11300
4,5-6,5
150000-4500000

87,7
29,8
33,9

80-100
26-34
32-36

5,18
149
129
4,1
85
101
2,28

0,5-0,9
15-60
135-145
3,6-5,5
< 140
98-101
1,70-2,55

Satuan

gr/dl
%
/mm3
Juta/UL
/mm3
fl
pg
%
Mg/dl
Mg/dl
Meq/l
Meq/l
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

Tanggal 02 November 2016


Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

batu

Hemoglobin
(Post transfusi 1 labu PRC)
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Kreatinin
Ureum
Natrium
Kalium
Klorida (cl)
Kalsium (ca bebas)
Magnesium (mg)

8,1

13,5-17,5

gr/dl

23
16,800
2,68
522,000

40-52
4400-11300
4,5-6,5
150000-450000

85,8
30,2
35,2

80-100
26-34
32-36

%
/mm3
Juta/UL
/mm3
fl
pg
%
Mg/dl
Mg/dl
Meq/l
Meq/l
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

3,20
122
132
3,6
97
4,73
2,10

0,5-0,9
15-60
135-145
3,6-5,5
98-101
4,7-5,2
1,70-2,55

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

11,7
1,02
22,2

8,9-12,9
0,83-1,16
15-35

detik

8,0

13,5-17,5

gr/dl

24
8,200
2,60
327,000

40-52
4400-11300
4,5-6,5
150000-4500000

92,3
30,8
33,23

80-100
26-34
32-36

%
/mm3
Juta/UL
/mm3
fl
pg
%

Tanggal 15 November 2016


Pemeriksaan
Hematologi
PT-INR
Masa protombin (PT) INR
APTT
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin
(Post transfusi 1 labu PRC)
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Kreatinin
Bilirubin total
Bilirubin direk
Albumin
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Posfatase Alkali IFCC

1,35
11,20
10,20
2,9
87
80
513
5,0

0,5-0,9
s/d 1,0
s/d 0,3
3,5-5,2
< 37
< 41
40-129
6,6-8,7

detik

Mg/dl
Mg/dl
Mg/gl
g/dl
U/L 370C
U/L 370C
U/L 370C
g/dl
U/L 370C

Protein Total
Gamma GT
Ureum
Glukosa darah sewaktu
Alfa Amilase
Lipase
Natrium (Na)

953
21
91
88
111,5
130

<40
15-50
<140
28-100
13-60
135-145

Mg/dl
Mg/dl
U/L 370C
U/L 370C
Meq/l

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

9,2
27
9,100
2,87
389,000

13,5-17,5
40-52
4400-11300
4,5-6,5
150000-4500000

93,0
32,1
34,5

80-100
26-34
32-36

gr/dl
%
/mm3
Juta/UL
/mm3
fl
pg
%

Tanggal 21-10-2016
Pemeriksaan
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Eritrosit
Trombosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Kimia Klinik
Kreatinin
Albumin
Protein total
Ureum
Glukosa darah sewaktu
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium (ca bebas)
Magnesium

Terapi tanggal 21 November 2016


Ceftriaxone

1x 2 gr IV

Kalnex

3X50 mg IV

Vit K

3X1 amp

Omperazole

2X40 mg

Infuse RL

20 gtt/mnt

4. ANALISA DATA

1,02
2,8
5,6
15
137
135
2,7
102
4,48
1,57

0,5-0,9
3,5-5,2
6,6-8,7
15-50
<140
135-145
3,6-5,5
98-108
4,7-5,2
1,70-2,55

Mg/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
meq/L
meq/L
meq/L
mg/dl
mg/dl

No
1

DATA
ETIOLOGI
Ds: Klien mengeluh
Batu Empeddu
mual dan terasa
gerah, bila makan
Menyumbat aliran getah
terlalu banyak klien
pankreas
muntah,
klien
mengatakan
tidak
Aliran balik getah empedu
pernah makan snack.
(duktus kolekditus ke
Do:
pranceas)
Sklera
ikterik,
konjungtiva anemis,
Iritasi lumen
distribusi
rambut
merata,
daporesis.
Imflamasi
Klien terlihat makan
1/4 porsi
SGOT dan SGPT
Muka klien terlihat
Bersifat iritatif di saluran
meringis saat makan
cerna
BU: 10X/ menit
BB: 75 KG
Merangsang nervus vagal
TB: 168 cm
IMT : 26,8 (gizi
Menekan syaraf parasimpatis
lebih)
HB: 9,2 g/dl
Makanan tertahan di lambung
Albumin: 2,8 g/dl
GDS: 137 mg/dl
Mual
SGOT: 80 (<41)
SGPT: 513 (40-129)
Hematokrit: 23 %
Albumin: 2,8 gr/dl
Prot Total: 5,6 gr/dl
DS:
Klien
Batu Empeddu
mengatakan
BAK
15X/1500cc/hari dan
Menyumbat aliran getah
minum 1 lt/hari
pankreas
Klien mengatakan
terasa haus
Aliran balik getah empedu
DO:
(duktus kolekditus ke
Kesadaran
pranceas)
composmentis
Klien terlihat lemas
Iritasi lumen
Kulit joundice di
seluruh tubuh, sklera
Imflamasi
ikterik, konjungtiva
anemis,
distribusi
Permeabilitas kapiler
rambut
merata,
daporesis, oedema Resiko kekurangan volume
pada kaki kanan dan
cairan
kiri derajat 1(2mm

MASALAH
Mual

Resiko
kekurangan
voluem cairan

kembali dalam < 3


detik)
Input:
2500/hari
(oral+IV)
Klien
BAK
15X/1500/hari
IWL= 1475
Ballace cairan= -475
TD: 160/100
HB: 9,2 gr/dl
HT: 27%
Natrium: 135 meq/L
Kalium: 2,7 meq/L
Kalsium: 4,48 mg/dl
Magnesium:
1,57
mg/dl
DS:
Klien
mengatakan terasa
haus,
klien
mengatakan
feces
berwarna
seperti
dempul
DO:
Klien terlihat lemas,
mukosa bibir kering,
terdapat
oedema
pada kaki kanan dan
kiri derajat 1(2mm
kembali dalam < 3
detik)
TD: 160/100
HB: 9,2 gr/dl
HT: 27%
Natrium: 135 meq/L
Kalium: 2,7 meq/L
Kalsium: 4,48 mg/dl
Magnesium:
1,57
mg/dl

Batu Empeddu
Menyumbat aliran getah
pankreas
Aliran balik getah empedu
(duktus kolekditus ke
pranceas)
Iritasi lumen
Imflamasi
Permeabilitas kapiler
gg. perfusi jaringan

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Mual
Gg. Perfusi jaringan
Resiko kekurangan volume cairan

Gg perfusi
jaringan

6. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama
No medrek
NO
1

: Tn. I
: 0001571939

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Mual

Ruangan
Nama mahasiswa
PERENCANAAN
INTERVENSI

TUJUAN
NOC:
Comfort level
Hidrasil
Nutritional Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X24
jam mual pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Melaporkan bebas dari
mual
Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
Nutrisi adekuat
Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa haus
yang abnormal, panas,
urin output normal, TD,
HCT normal

NIC :
Fluid Management
Pencatatan
secara akurat
-

: Kemuning 4 B
: Neni Rochmayati

RASIONAL

output Mengetahui seberapa jauh cairan yang


hilang,memberikan informasi cairan
secara umum
Monitor status nutrisi
Memantau terpenuhinya nutrisi
Monitor
status
hidrasi Turgor kulit dapat menggambarkan
(Kelembaban membran mukosa, keadaan klien, untuk mengetahui tandavital sign adekuat)
tanda kekurangan nutrisi
Untuk mengetahui berat ringannya
keluhan sebagai standar
Anjurkan untuk makan
Makanan terkunyah dengan baik, masuk
pelan-pelan
ke dalam sistem pencernaan dalam
bentuk yang lembut sehingga mudah
dicerna dan makanan mudah ditelan,
mencegah terjadinya aspirasi
Jelaskan untuk menggunakan
napas dalam untuk menekan reflek Klien menjadi lebih tenang
intake

mual
Batasi minum 1 jam sebelum,
1 jam sesudah dan selama makan Membatasi minum dapat mengurangi
rasa penuh dalam perut sehingga
Instruksikan
untuk mencegah mual
menghindari bau makanan yang Lingkungan yang nyaman dapat
menurunkan stres dan lebih kondusif
menyengat
untuk makan
Mempertahankan input cairan
Berikan terapi IV kalau perlu Omeprazole mampu menurunkan kadar
Kelola pemberian anti emetik asam
lambung,
sehingga
dapat
omeprazol
mengurangi mual

Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif

NOC :
NIC :
Bowl Elimination
Monitor TTV
Circulation status
Electrolite and Acid Base
Balance
Monitor elektrolit
Fluid Balance
Hidration
Tissue perfusion
:abdominal organs
Monitor irama jantung
Setelah dilakukan asuhan
selama #X24 Jam
ketidakefektifan perfusi
jaringan gastrointestinal
teratasi dengan kriteria hasil:
Jumlah, warna,
konsistensi dan bau feses Catat intake dan output secara
akurat
dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Kaji tanda-tanda gangguan
Bising usus normal
keseimbangan cairan dan
elektrolit (membran mukosa
Tekanan systole dan
kering, sianosis, jaundice)
diastole dalam rentang
Kelola pemberian suplemen
normal
elektrolit sesuai order
Distensi vena leher tidak

Kolaborasi dengan ahli gizi


ada
Gangguan mental,
jumlah kalori dan jumlah zat
gizi yang dibutuhkan
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot
Monitor output gaster
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
Tidak ada bunyi nafas
tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer

Mengetahui aliran darah yang


mengalir pada tubuh
Hipotensi, takikardi, demam dapat
menunjukan respon terhadap/efek
kehilangan cairan
Untuk melihat keseimbangan cairan
yang masuk dalam tubuh
Untuk melihat keperluan transfusi
dan koreksi elektrolit
Untuk melihat kelaianan pada
jantung .Tingginya gel T panjangnya
interval PR dan lebarnya komplek
QRS dihubungkan dengan serum
kalium
Kecurigaan gagal kongesti/kelebihan
volume cairan
.mendeteksi lebih dini dan mencegah
dehidrasi

dan asites
Tdak ada rasa haus yang
abnormal
Membran mukosa
lembab
Hematokrit dalam batas
normal
3

Resiko
kekurangan NOC

volume cairan
Fluid balance
Hydration
Nutritional status: Food
and fluid
Intake
Setelah dilakukan asuhan
selama 3X24 jam Resiko
kekurangan volume cairan
teratasi dengan kriteria hasil:
Mempertahankan
urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
TD, Nadi, Suhu dalam
batas normal
Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa
baik, tidak ada rasa haus
berlebihan

Monitor intake dan output Monitor


status
hidrasi
(kelembapan
membran mukosa, nadi adekuat)
Monitor TTV

Monitor Tingkat HB dan HT

Persiapan untuk transfusi


Monitor pemberian cairan IV

Mengetahui seberapa jauh cairan


yang hilang,memberikan informasi
cairan secara umum
Kekurangan/perpindahan
cairan
meningkatkan frekuensi jantung TD
menurun, mengurangi volume nadi
Melihat tingkat dehidrasi dan anemis
Mengatur kebutuhan transfusi
Meningkatkan kadar HB dalam darah
Kebutuhan cairan terpenuhi

7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama
No medrek
Tanggal/ja
m
22-11-16

: Ny. I
: 0001571939
Dx
1

Implementasi
Mengobservasi TTV
Pemberian anti emetik: Omperazole 2X40 mg
Memonitor lingkungan dan intake nuntrisi selama makan
Memonitor mual dan muntah

3 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi


1 Melakukan EKG pada Px dan melihat hasil EKG
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
1,2,3
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Memonitor
kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
2
kadar Ht, natrium, kalium
1,2,3

Menghitung
kebutuhan elektrolit
1,2
Mengambil specimen darah
Anjurkan banyak minum

23-11-16

2,3
2,3
1
1
1
1
2

24-11-16

25-11-16
22.00

2,3
2
2,3

Ruangan
: Kemuning 4 B
Nama mahasiswa
: Neni Rochmayati
Respon
Paraf
TD:150/100 N:90 R:18X S:36,00C
Klien terlihat tenang
Lingkungan kamar klien bersih, makan habis porsi
Klien mengeluh mual saat makan, tidak terdapat muntah,
makan habis 4 sdm
Klien dan keluarga merespon dan mengangguk
Irama reguler syn rytm HR 93
Kebutuhan BMR: 1.807 kkal (karbo: 1084,2, lemak:451,75,
protein: 271,05)
HB;9,2 g/dl, HT: 27%, Prot tot: 5,6 g/dl, Natrium:135,
Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32)

Neni.R

Klien terlihat tenang


Klien minum habis 1lt/hari

Mengukur TTV
TD: 140/80mmhg, N; 92x, R: 20X, S:36,7
Memonitor kadar HB,HT,Natrium, Kalium
Posisi klien setengah duduk
Memposisikan klien semifowler
Klien mengeluh mual ketika makan banyak
Memonitor mual
Porsi makan habis porsi
Memantau intake nutrisi
Terpasang RL 20 gtt/menit
Mempertahankan iv line
Gol darah O persiapan 2 labu PRC
Mempersiapkan transfusi meminta persiapan darah ke
bank darah
Klien minum 1 LT/ BAK 10X
Mengobservasi intake/oral dan output
Menjemput klien dari OK
Klien tertidur lemas
Observasi TTV klien
Klien dipuasakan (post op)
Mengobservasi intake/output
Warna urin kuning pekat seperti teh, 600cc/6jam
Observasi TTV
TD:140/90mmHg, N:98X, RR: 20X, S:36,8

Neni.R

Neni.R

Neni.R

26-11-16
05.30

27-11-16

28-11-16

Observasi TTV
menghitung kebutuhan oksigen
memasang oksigen dengan nasal kanul 5 lt
mengobservasi intake output
Memonitor TTV
Memonitor elektrolit
Memonitor irama jantung
mencatat intake dan output secara akurat
Mengobservasi tanda-tanda gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis,
jaundice)

Monitor TTV
Mengompres klien dan mengganti baju klien
Mengobservasi tanda-tanda gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis,
jaundice)
Observasi TTV
Memasang oksigen dengan nasal kanul 5 LT
Memasang infus
Memasang transfusi PRC 1 Labu

TD:138/100mmHg, N:125X,RR:36X, S:39,1


Kebutuhan 5 lt
Klien terlihat tenang
Intake:1100 output: 1913
TD: 140/80, N: 99, RR: 24, S: 36,8
Output urin 600/12 jam
Nadi ireguler
Intake susu 250 ml, air 1 lt infus 1000
Jaoundice berkurang, mukosa kering, diaporesis

Neni.R

TD:140/60, N- 112, S: 39,1, RR: 32


Klien terlihat tenang
Joundice berkurang, mukosa kering

Neni.R

TD:120/70, N:99, S36,8 RR:35X


Klien telihat tenang
Klien terlihat meringis
Terpasang infus di tangan kiri

8. Catatan Perkembangan: SOAP


Nama

: Ny. I

Ruangan

: Kemuning 4 B

No medrek

: 0001571939

Nama mahasiswa

: Neni Rochmayati

No DX
1

Tanggal/ Jam
SOAP
22-11-2016 S: Klien mengeluh masih terasa mual jika makan
O: makan habis porsi, Kebutuhan BMR: 1.807 kkal
(karbo: 1084,2, lemak:451,75, protein: 271,05)
HB;9,2 g/dl, HT: 27%, Prot tot: 5,6 g/dl,
A: Masalah mual teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Monitor intake nutrisi
Monitor kadar HB,HT,Natrium,Prot Total, Albumin
Pertahankan IV line
Pemberian Therapy anti emetik omperazole
Catat adanya edema

Paraf
Neni.R

22-11-2016

S: Klien mengeluh haus dan mengatakan minum habis


1 LT, dan sudah BAK 15X/hari
O: Terpasang IV line tangan kiri RL 20gtt/menit,
mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit baik, HB;9,2
g/dl , HT: 27% , Prot tot: 5,6 g/dl , Natrium:135,
Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32), Albumin 2,8
A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi dengan:
Monitor intake dan output
Monitor TTV
Monitor pemberian cairan IV
Persiapan transfusi

Neni.R

22-11-2016

S:
O: Terlihat acytes pada abdomen, Hasil EKG irama
reguler, syn rytm, HR 92, TD:150/100 N:90 R:18X

Neni.R

S:36,00C

HB;9,2 g/dl , HT: 27% , Prot tot: 5,6 g/dl ,


Natrium:135, Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32),
Kalsium 4,48 ,Magnesium 1,57
A: Masalah gg perfusi jaringan teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
Monitor intake-output
Monitor TTV
Monitor nilai HB,HT,AGD,Elektrolit
1

23-11-2016

S: Klien mengeluh mual dan terasa enek ketika makan


banyak
O: Posisi klien setengah duduk, Porsi makan habis

Neni.R

porsi, Terpasang RL 20 gtt/menit, tidak ada edema


A: Masalah mual teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
Monitor intake nutrisi
Monitor kadar HB,HT,Natrium,Prot Total, Albumin
Pertahankan IV line
Pemberian Therapy anti emetik omperazole
Catat adanya edema

23-11-2016

23-11-2016

24-11-2016

S: Klien mengatakan minum habis 2X600ml, dan


sudah BAK 10X/hari berwarna kuning pekat seperti teh
O: Terpasang IV line tangan kiri RL 20gtt/menit,
mukosa bibir terlihat lembab, turgor kulit baik, HB;9,2
g/dl , HT: 27% , Prot tot: 5,6 g/dl , Natrium:135,
Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32), Albumin 2,8
TD: 140/80mmhg, N; 92x, R: 20X, S:36,7
Tersedia PRC 2 labu gol darah O
A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi dengan:
Monitor intake dan output
Monitor TTV
Monitor pemberian cairan IV
Persiapan transfusi
S:
O: TD:140/100 N:90 R:20X S:36,70C
HB;9,2 g/dl , HT: 27% , Prot tot: 5,6 g/dl ,
Natrium:135, Kalium: 2,7 (koreksi KCL: 82,32),
Kalsium 4,48 ,Magnesium 1,57
A: Perfusi jaringan teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi
Monitor intake-output
Monitor TTV
Monitor nilai HB,HT,AGD,Elektrolit
S: Klien mengatakan lemas dan ngantuk
O: Terpasang DC dengan urine 600ml/6 jam, kloien
puasa post op
TD: 139/98 N: 90 R:08.30 S; 36,09
A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
sebagian
P: Pertahankan intervensi dengan:
Monitor intake dan output
Monitor TTV
Monitor pemberian cairan IV
Persiapan transfusi

Neni.R

Neni.R

Neni.R

26-11-2016

26-11-16

27-11-16

28-11-16

S:
O: TD:138/100mmHg, N:125X,RR:36X, S:39,1
Mukosa bibir kering, diet susu cair 250 ml, klien belum
BAB
A: Perfusi jaringan teratasi sebagian, Hipertermi
P: pertahankan dan lanjutkan intervensi
Monitor intake-output
Monitor TTV
Monitor nilai HB,HT,AGD,Elektrolit
Kompres jika masih panas
S: Klien mengeluh panas
O: TD:138/100mmHg, N:125X,RR:36X, S:39,1
Mukosa kering, urin pekat seperti teh, ballance cairan :
-813, terpasang oksigen dengan nasal kanul 5 lt,
RR:24X klien terlihat tenang
A: Masalah resiko kekurangan cairan teratasi sebagian,
Hipertemi
P: Pertahankan intervensi dengan:
Monitor intake dan output
Monitor TTV
Monitor pemberian cairan IV
Persiapan transfusi
Kompres klien

Neni.R

S: Klien mengeluh lemas dan haus


O: TD: 140/80, N: 99, RR: 24, S: 36,8
Output urin 600/12 jam
Nadi ireguler
Intake susu 250 ml, air 600ml, infus 1000
Jaoundice berkurang, mukosa kering, diaporesis
A: masalah perfusi jaringan teratasi sebagian
P: pertahankan dan lanjutkan intervensi
Monitor intake-output
Monitor TTV
Monitor nilai HB,HT,AGD,Elektrolit
S:
O: TD:120/70, N:99, S36,8 RR:35X
Terpasang oksigen nasal kanul 5 LT (RR:22X/menit)
Terpasang infus dan transfusi darah PRC 1 Labu, klien
terlihat tenang, diaporesis,
A: masalah perfusi jaringan teratasi sebagian
P: pertahankan dan lanjutkan intervensi
Monitor intake-output
Monitor TTV
Monitor nilai HB,HT,AGD,Elektrolit

Neni.R

Neni.R

Neni.R

11