Anda di halaman 1dari 2

Lampiran

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Saudara/i
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Febi Prastika
NIM

: PO.71.20.1.07.059

Adalah mahasiswa Politeknik Kesehatan Depkes palembang Jurusan
Keperawatan

tingkat akhir yang sedang melakukan penelitian tentang ”Faktor-

Faktor yang Mempengaruhi Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Kesehatan di
Wilayah Kerja Puskesmas Sei Selincah Kecamatan Kalidoni Palembang Tahun
2010”.
Tujuan ini adalah untuk mengetahui faktor- faktor apa saja yang
mempengaruhi kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan dan tidak akan
mengakibatkan kerugian bagi bapak atau ibu selaku responden. Untuk itu saya mohon
kepada bapak atau ibu untuk bersedia menjadi responden kami. Isilah pertanyaan
dengan lengkap dan sesuai dengan keadaan, maupun perasaan atau pendapat pribadi
bapak atau ibu saat ini sangat kami harapkan.
Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan kami jaga. Apabila bapak
atau ibu menyetujui, maka dengan ini saya

mohon kesediaanya

untuk

menandatangani lembar persetujuan.
Atas kesediaanya dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
Febi Prastika

Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarnya akan dirahasiakan. Augustus 2010 Responden ( ) .Lampiran FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Menyatakan bersedia menjadi responden yang dilakukan oleh Febi Prastika . mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palembang Jurusan Keperawatan dengan judul tentang ”Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas Sei Selincah Kecamatan Kalidoni Palembang Tahun 2010”. Demikian pertanyaan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Palembang.